Si padeces rosácea, este artículo seguramente va a cambiar tu concepción de la enfermedad y de su tratamiento. Aunque ya hemos hablado varias veces de la fisiopatología de la rosácea, es importantísimo volver a ese esquema inicial. Al fin y al cabo, ambas son patologías dentro de un mismo espectro o dicho de otro modo, dos estadios evolutivos dentro de una misma enfermedad.
La rosácea se caracteriza por una inflamación más difusa y generalizada. Si se cronifica, cosa que ocurre de no tratarse a tiempo, este enrojecimiento acompañado de granitos rojos y pústulas blancas, termina por desestabilizar la función barrera de la piel.
Entendiendo la Rosácea
Aunque ya hemos hablado varias veces de la fisiopatología de la rosácea, es importantísimo volver a ese esquema inicial. Te preguntarás ¿Por qué ocurre? Claro que hay casos de rosácea pura, pero también puede ir de la mano del acné. Ambas afecciones parten de un problema de hipertrofia de la glándula sebácea.
Mientras que en el caso del acné la influencia hormonal es de forma inequívoca el origen de ese aumento de tamaño y producción por parte de la glándula, en la rosácea la causa hormonal se diluye. La rosácea se caracteriza por una inflamación más difusa y generalizada.
Si se cronifica, cosa que ocurre de no tratarse a tiempo, este enrojecimiento acompañado de granitos rojos y pústulas blancas, termina por desestabilizar la función barrera de la piel. ¡Ojo!, porque llegamos al quid de la cuestión. Las pieles con rosácea suelen estar deshidratadas.
Puede parecer contradictorio, pues acabamos de decir que son pieles grasas. Pues por muy excluyentes que te parezcan estos dos estados de la piel, son compatibles y muy comunes. Esto acaba traduciéndose en pieles que tienen sensación de tirantez y sequedad por pérdida de agua y no por falta de grasa.
Aquí debemos volver a detenernos. No decimos que las pieles con rosácea sean sensibles, sino que se encuentran debilitadas y sensibilizadas. Por todo ello, las personas que tienen rosácea suelen mostrar aparente intolerancia a ciertos cosméticos o ser más reactivas. Y esa es la razón por la que la mayoría de las pacientes que atendemos en consulta, creen que el uso del retinol no es viable en su caso. No es extraño lo extendida que llega a estar esa creencia.
Por supuesto no es el único tratamiento a pautar. Si nos sigues, sabrás de nuestro modo de abordar los tratamientos, siempre de forma global y combinada.
Es importante aplicarlo por la noche con la piel bien limpia. A partir de un mes hacemos una valoración. Hay pieles que no toleran usar el producto todos los días porque sienten sequedad excesiva o irritación. Entonces lo mantenemos en días alternos, combinándolo con otros productos antiedad.
La dermatitis por retinoides no influye en la obtención de un mayor o menor resultado. Si aplicamos la crema más seguidamente de lo que hemos indicado y aparece la dermatitis, lo primero y más importante es suspender el tratamiento con retinol.
El Rol del Adapaleno en el Tratamiento de la Rosácea
El retinol es un derivado de la vitamina A perteneciente al grupo de los retinoides. Es muy destacable su bajo peso molecular, lo que le confiere una gran penetrabilidad. Aunque es el más pautado, requiere de un proceso de adaptación que llamamos retinización. Cuando ese proceso culmina, podemos decir que hemos logrado crear tolerancia al producto.
En las pieles con rosácea, dada sus particularidades en cuanto a sensibilidad, tirantez e irritabilidad; usamos concentraciones bajas para empezar. Podemos optar también por una pauta menos intensiva que en pieles sin patología activa, aplicando el retinol a días alternos.
Afina la capa córnea, jugando esto a nuestro favor en el tratamiento de la rosácea. Combate la deshidratación de la piel, porque dota a las células de la capacidad de retener el agua. Apostar por el retinol implica un compromiso de esfuerzo y constancia. La retinización puede ser incómoda y generar incertidumbre.
De ahí que recomendemos encarecidamente y si tienes patología activa aún con más motivo, que lo hagas de la mano de tu dermatólogo. En resumen, podemos combatir la irritación de la rosácea con un principio activo también irritante. Imagínate tras una sesión intensiva de deporte. Te sientes cansada y tienes agujetas. ¿Qué haces? ¿Desistes y dejas de entrenar o vas a por todas apostando por la constancia?
Recuerda que el retinol funciona igual, ajustando la pauta y la concentración, fortificará tu piel, su función barrera y hará que sea eficiente y autónoma.
ADAPALENO PARA QUE SIRVE | 3 COSAS
Rosácea en Pieles Oscuras
La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel. Su etiopatogenia no es del todo conocida, sin embargo, se han planteado algunas hipótesis que incluyen anormalidades del sistema inmunológico, desregulación neurovascular, microorganismos (Demodex folliculorum), daño ultravioleta (UV) y disfunción de la barrera cutánea.
El estrés emocional, las temperaturas ambientales extremas, las comidas calientes y picantes, el alcohol y los irritantes presentes en los productos cosméticos constituyen algunos de los factores desencadenantes de esta condición.
La rosácea es una de las enfermedades más frecuentes en la práctica dermatológica; se ha descrito con mayor frecuencia en las pieles blancas, pero también puede afectar a personas de pieles oscuras (piel oscura) (fototipos de Fitzpatrick IV-VI).
Escala de Fitzpatrick
Se estima que la prevalencia global de la rosácea es de hasta un 10%, lo que es equivalente a 40 millones de personas afectadas. De este total, se estima que 2% corresponde a individuos de raza negra, 2,3% a asiáticos y 3,9% a hispánicos/latinos.
En la literatura clásica, la rosácea se describe como una enfermedad de pieles claras (fototipos de Fitzpatrick I y II), lo cual lleva a la concepción errónea de que esta enfermedad no afecta a personas de pieles más oscuras, cuando sí lo hace, presentándose incluso en pieles de fototipo VI.
Los elementos clínicos característicos de la rosácea en las pieles oscuras son difíciles de identificar, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad, donde el eritema y las telangiectasias son las principales manifestaciones.
Por lo mismo, existe un bajo índice de sospecha, lo cual conlleva a un infradiagnóstico, diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados. Uno de los diagnósticos con los que más comúnmente se confunde la rosácea es el acné, determinando la instauración de tratamientos prolongados sin resultados satisfactorios, con mayor tasa de morbilidad y complicaciones.
La rosácea es una enfermedad progresiva, por lo que un diagnóstico tardío, como suele ocurrir en los pacientes con pieles oscuras, favorece la evolución a estadios más inflamatorios (pápulas, nódulos, pústulas) o desfigurantes (fimas), y la consiguiente aparición de complicaciones, siendo una de las más frecuentes la hiperpigmentación posinflamatoria (HPI).
Las discromías son una preocupación frecuente y prioritaria en las pieles oscuras, por lo que deben ser consideradas dentro del tratamiento integral de la rosácea en este grupo de pacientes.
El fenómeno de migración ha cambiado el fototipo uniforme que existía en cada población a un abanico de fototipos en distintas proporciones. Según los informes de la Organización de las Naciones Unidas, en el año 2019 existían 272 millones de personas migrantes internacionales.
Estudios epidemiológicos indican que existen diferencias significativas en la presentación de distintas condiciones dermatológicas en las pieles oscuras. Además, los migrantes poseen diferentes prácticas culturales que pueden tener un gran impacto sobre la piel. Por lo tanto, la migración es un fenómeno relevante para la dermatología.
Actualmente, cada vez es más común enfrentarse a pacientes de piel oscura en la práctica clínica, por lo que resulta esencial conocer las características clínicas de la rosácea en este grupo. De este modo, realizar diagnósticos oportunos, reduciendo su impacto en la calidad de vida de los pacientes. En el presente artículo se pretende caracterizar la rosácea en personas con pieles oscuras y extender lineamientos sobre el tratamiento de la rosácea en esta población.
Epidemiología de la Rosácea en Pieles Oscuras
Se ha descrito una prevalencia de hasta 10% en distintos países con una proporción importante de personas con piel oscura. En Corea, un estudio de prevalencia de rosácea de 168 pacientes, lo cuantificó en un 40% de pacientes con fototipo IV-V. En Estados Unidos, un estudio prospectivo detectó una tasa de incidencia de rosácea de 100/100.000 y una prevalencia de 2,2% en los pacientes con fototipo V-VI.
En Túnez, donde la mayoría de la población es de fototipo IV-V, describen una prevalencia de rosácea del 0,2%, con una edad media de presentación de 49 años y preponderancia femenina (71%), alcanzando ambos sexos la máxima prevalencia de la enfermedad en el rango de los 41-50 años. En Colombia, un estudio con 10.204 pacientes estimó una prevalencia de 2,85% de rosácea, de ellos, un 46% presentaba fototipo de Fitzpatrick III-V.
Los principales factores de riesgo para padecer rosácea en este grupo de pacientes son la historia familiar de rosácea, fotosensibilidad de la piel y el antecedente de tabaquismo.
Características Clínicas en Pieles Oscuras
La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica con remisiones y exacerbaciones, que afecta principalmente la zona central de la cara como: mejillas, mentón, nariz y centro de la frente. Los signos cutáneos incluyen pápulas, pústulas, rubor paroxístico (flushing), eritema persistente y telangiectasias.
A diferencia de las pieles claras, las personas de pieles oscuras presentan más frecuentemente pápulas inflamatorias y pústulas, y con menor frecuencia flushing. La rosácea además se clasifica en subtipos: rosácea eritematotelangiectásica (RET), rosácea papulopustular (RPP), rosácea fimatosa (RF), rosácea ocular y rosácea granulomatosa (RG).
Según Fitzpatrick, la edad, la raza, el sexo, la genética y el fototipo de piel condicionan el riesgo de presentar rosácea y su subtipo. Si bien la RET es el subtipo más frecuente, en las pieles oscuras se ha reportado con mayor frecuencia RPP y a su vez, existe aumento de la prevalencia de la RG.
La mayor presencia de RG se ha discutido en la literatura, y podría deberse a una predisposición de la piel oscura a este subtipo o a la progresión de la enfermedad debido a un diagnóstico tardío. Ésta suele presentarse con lesiones perioculares y periorales y no suele manifestarse con los típicos signos de la rosácea, como el flushing o el eritema persistente.
En una clínica dermatológica ambulatoria en Túnez se publicó una distribución del 12% de RET y 69% de RPP. En general, en la piel oscura, el subtipo RPP es el más frecuente seguido del subtipo RET, con una proporción estimada de 4:1 respectivamente.
Las manifestaciones de la rosácea están presentes y son similares en todos los tipos de piel, al igual que los 4 subtipos. Sin embargo, el pigmento constitutivo de la piel oscura puede dificultar la identificación del eritema y la telangiectasia, es por ello que hay que prestar atención sobre los otros signos que pueden ser visibles, como la sequedad y el edema en la zona centro facial, lesiones papulares y pustulares acneiformes en ausencia de comedones o lesiones acneiformes en otras partes del cuerpo.
Por otra parte, la rosácea en la piel oscura podría presentarse con hipopigmentación circundando las lesiones eritematosas.
Diagnóstico Diferencial
La historia clínica y la autopercepción respecto a nuevos síntomas o signos son particularmente importantes. El acné, el lupus eritematoso sistémico (LES) y la sarcoidosis, debido a su mayor prevalencia en este grupo racial, constituyen los principales diagnósticos diferenciales a considerar.
Otras enfermedades a tener en cuenta son la dermatitis seborréica, la dermatomiositis y la dermatitis esteroidea. El acné vulgar es una de las dermatosis más comunes en las personas con piel oscura. Se caracteriza por la presencia de comedones, pápulo-pústulas, nódulos e HPI.
El acné no presenta telangiectasias ni una base eritematosa. El rubor paroxístico es de ayuda para el diagnóstico de rosácea. Las principales diferencias entre el acné vulgar y la rosácea se observan en la tabla 1.
| Característica | Acné Vulgar | Rosácea |
|---|---|---|
| Comedones | Presentes | Ausentes |
| Telangiectasias | Ausentes | Presentes |
| Base eritematosa | Ausente | Presente |
| Rubor paroxístico | Ausente | Presente |
El LES es una enfermedad autoinmune que con frecuencia presenta eritema y lesiones inflamatorias en la cara. El eritema facial, en general no compromete los surcos nasolabiales, a diferencia de la rosácea que sí lo hace. El ardor y empeoramiento con exposición solar son manifestaciones comunes en ambas enfermedades.
La presencia de pápulas y pústulas es rara en el LES y puede contribuir a diferenciar entre ambas entidades. Ante la sospecha, es recomendable realizar una biopsia cutánea y un estudio reumatológico con anticuerpos antinucleares, si estos son positivos, continuar con anticuerpos anti-DNA.
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada histológicamente por la presencia de granulomas no caseificantes en los pulmones y la piel, pero puede afectar a otros órganos. La sarcoidosis presenta una distribución bimodal con un pico de incidencia entre los 25-35 y 45-65 años, afecta a ambos sexos y diferentes etnias, siendo más común en mujeres negras en la cuarta década de la vida.
Las manifestaciones cutáneas son pápulas y placas de color rojo pardusco a violáceo localizadas típicamente en la cara, y a diferencia de la rosácea, en el cuello, el tórax y las extremidades superiores. También se han descrito otras lesiones menos comunes, como nódulos, lupus pernio e infiltrados subcutáneos y en cicatrices.
La sarcoidosis es conocida como gran imitadora de otras dermatosis y puede ser difícil diferenciarla de la RG, que presenta pápulas monomórficas amarillas, marrones, rojas o violáceas en las regiones centro facial, periocular y perioral. Es fundamental la evaluación clínica, radiográfica e histológica para definir el diagnóstico con su respectiva derivación a broncopulmonar.
La dermatitis seborréica (DS) es una dermatosis altamente prevalente en mujeres africanas, que puede coexistir con la rosácea. El principal elemento en común con la rosácea es el eritema, ambas comprometen los surcos nasolabiales.
A diferencia de la rosácea, las lesiones de DS se caracterizan por ser parches anulares y placas con escamas tanto gruesas como finas de un color que varía entre amarillo y blanquecino. Compromete el cuero cabelludo, la región pre- y retroauricular, y las cejas. Las escamas son un signo distintivo de DS.
La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune sistémica progresiva que afecta a todas las razas, siendo 4 veces más común en los pacientes negros frente a los blancos. Se caracteriza por debilidad muscular proximal simétrica y compromiso cutáneo. Se presenta con eritema facial violáceo malar, nasolabial y periorbitario, conocido como eritema heliotropo; sus características clínicas lo diferencian de la rosácea.
Otros signos clínicos que permiten diferenciar ambos cuadros clínicos son las pápulas de Gottron en prominencias óseas metacarpofalángicas y la poiquilodermia que están presentes en la dermatomiositis. La dermatitis esteroidea causada por la aplicación crónica de corticosteroides tópicos.
Según los registros de un hospital universitario en Bagdad, el tiempo de aplicación promedio necesario para desarrollarla es muy variable de 0,25 a 10 años. A diferencia de la rosácea, que abarca la zona centro facial, la dermatitis esteroidea se presenta clínicamente según las zonas de aplicación con eritema facial, telangiectasia, pápulas, pústulas y calor al tacto, y su distribución puede abarcar toda la cara.
El diagnóstico se basa en la historia de uso crónico de esteroides tópicos con brotes de rebote ante la suspensión. En la tabla 3 se enumeran las recomendaciones para examinar al paciente.
| Recomendación | Descripción |
|---|---|
| Anamnesis detallada | Indagar en síntomas y antecedentes relevantes. |
| Luz adecuada | Examinar al paciente con luz adecuada para visualizar el eritema. |
| Blanqueamiento de la piel | Utilizar un elemento transparente para facilitar la visualización del eritema y telangiectasias. |
| Fondo para fotografía | Utilizar un fondo azul oscuro o azul marino para facilitar el contraste de los elementos inflamatorios. |
| Dermatoscopio | Realizar una evaluación con el dermatoscopio. |
Tratamiento
La rosácea presenta un alto impacto psicosocial y en la calidad de vida. Desafortunadamente, existe poca evidencia para el tratamiento de grupos especiales como son las personas de piel oscura.
En general, el tratamiento no difiere demasiado según el color de piel, el sexo o la raza, sin embargo, un aspecto esencial a considerar es que en las personas de piel oscura se deben prevenir y manejar las lesiones por HPI. Una vez realizado el diagnóstico se debe evaluar el impacto de la enfermedad según las comorbilidades asociadas y la carga psicosocial.
El primer paso en todos los pacientes es la educación respecto a la cronicidad y el curso recurrente de la enfermedad, junto con cuidados generales de la piel y evitar factores que empeoren el cuadro. Se debe hacer énfasis en el uso de protección solar FPS 30 o más, especialmente en las personas con piel oscura, ya que hay una baja percepción de riesgo y es poco frecuente su uso en este grupo de pacientes.
Se recomienda un enfoque fenotípico de la rosácea más que un enfoque según subtipo clásico, se debe plantear un tratamiento individualizado a cada paciente priorizando los síntomas a tratar y sus objetivos terapéuticos. Este plan debe ser reevaluado regularmente para garantizar su efectividad. Por lo tanto, es importante aumentar el conocimiento de los dermatólogos sobre cómo tratar la rosácea en este grupo de riesgo.
El tratamiento con láser en la piel oscura es controvertido debido a que se ha descrito un mayor riesgo de producir HPI. Aún así, una mayor longitud de onda y menor fluencia han demostrado buenos resultados y sin HPI. Además, el láser CO2 fraccionado ha mostrado resultados favorables en el tratamiento del rinofima en los pacientes de fototipos V-VI.
Sin embargo, aún es necesaria una mayor investigación sobre el uso de láser en la piel oscura para el tratamiento de la rosácea.
Tratamiento de la Hiperpigmentación Postinflamatoria
La HPI es una de las 5 dermatosis más frecuentes en las personas de piel oscura, la principal complicación de la rosácea en este grupo y, debido a la ubicación facial, es una de las principales preocupaciones de los pacientes. El resultado del tratamiento es lento, suele demorar entre 6-12 meses y no siempre tiene resultados satisfactorios.
La terapia tópica de primera línea consiste en hidroquinona al 4% como monoterapia o en combinación fija con tretinoína al 0,05% y fluocinolona al 0,01%. Las terapias tópicas de segunda línea descritas son los retinoides y el ácido azelaico.
Los retinoides (tretinoína, tazaroteno, adapaleno) han demostrado ser efectivos en el tratamiento del acné e HPI inducida por acné en los pacientes con piel oscura. Esta terapia debe ser monitorizada estrechamente por el riesgo de desarrollar dermatitis...