La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por la aparición de placas rojizas con descamación blanca, más o menos gruesa, que pueden aparecer en cualquier área del cuerpo. Esta afección cutánea causa la rápida acumulación de células muertas de la piel, lo que provoca la formación de placas rojas, escamosas y, a menudo, dolorosas. Generalmente, la psoriasis presenta una afectación leve y limitada (70%), pero hasta un 20% de los pacientes presentan una afectación moderada y un 10% una afectación grave.
En el tratamiento de los pacientes con formas moderadas o graves de psoriasis, el tratamiento tópico suele ser insuficiente y se debe recurrir a los tratamientos sistémicos. Afortunadamente, existen diferentes tratamientos contra la psoriasis que hacen desaparecer las lesiones psoriásicas, aunque no curan definitivamente la enfermedad. Entre los tratamientos sistémicos, el Infliximab ha demostrado ser una opción eficaz para casos graves. En casos más graves, los medicamentos orales o biológicos pueden ser necesarios.
Psoriasis en el codo
¿Qué es Infliximab?
Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNFµ) compuesto por la unión de la región constante de la inmunoglobulina G1 (IgG1) humana y una región variable de origen murino específica para TNFµ. Este fármaco bloquea y neutraliza el TNFµ tanto soluble como el unido al receptor de membrana. Además, interviene en la destrucción, mediada por complemento, de las células productoras del TNFµ.
Mecanismo de Acción
Se ha observado que el infliximab reduce, de forma significativa y dependiente de la dosis, la activación in vitro de las células T cutáneas de la psoriasis, sobre todo de los linfocitos T CD8+, tanto en lo referente a proliferación como a liberación de interferón (IFN) gamma. Aumenta asimismo la susceptibilidad de las células T a la apoptosis y reduce la capacidad de presentar antígenos de las células dendríticas. Este efecto probablemente se produzca por su capacidad de suprimir varios genes leucocitarios relacionados con la inmunidad, en concreto los genes encargados de la síntesis de IFN-gamma y la subunidad µ2 del receptor de la interleucina (IL) 12 relacionados con la respuesta inmunitaria tipo 1.
Dosificación y Administración
La dosis de infliximab recomendada para el tratamiento de la psoriasis vulgar moderada-grave es de 5 mg/kg de peso, por vía intravenosa. Ante el riesgo de reacciones agudas graves que ocasionalmente precisan de un equipo de emergencia, el fármaco debe administrarse con supervisión y control médico. La pauta más empleada consiste en administrar 3 dosis de inducción, en las semanas 0, 2 y 6. Luego se pasa a una perfusión cada 8 semanas hasta que se consigue el blanqueamiento de la psoriasis. No hay uniformidad de criterio respecto al tratamiento de mantenimiento.
¿Cómo actúan los tratamientos biológicos en el cuerpo? - #ExclusivoMSP
Estudios de Eficacia
La efectividad del infliximab a corto plazo en la psoriasis ha quedado demostrada en diversos estudios. Se han publicado 3 ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo (nivel 1B, grado A) en los que se analizó en total a 660 pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave (PASI basal = 12; BSA, 10%).
Primer Estudio
En el primero se incluyó a 33 pacientes con psoriasis de moderada a grave que recibieron infliximab a una dosis de 5 o 10 mg/kg de peso o placebo en las semanas 0, 2 y 6. A las 10 semanas, el 82% de los pacientes tratados con infliximab 5 mg/kg y el 73% de tratados con 10 mg/kg, y el 18% de los pacientes en tratamiento con placebo habían alcanzado un PASI-75. La respuesta se inició rápidamente, como promedio a las 4 semanas. En la semana 26, el 55% de los pacientes mantenían un PASI-50 sin precisar otros tratamientos.
Segundo Estudio (SPIRIT)
En el segundo, un ensayo en fase II sobre 249 pacientes con psoriasis vulgar, conocido como estudio SPIRIT, se realizó un tratamiento de inducción con infliximab a dosis de 5 o 3 mg/kg o placebo en las semanas 0, 2 y 6. A las 10 semanas había alcanzado el PASI-75 el 87,9% de los pacientes que habían recibido 5 mg/kg; el 71,7% de los que habían recibido 3 mg/kg, y sólo el 5,9% del grupo placebo (p < 0,001). La respuesta al tratamiento fue rápida (en la cuarta semana, el 47,4% de los pacientes en tratamiento con infliximab a dosis de 5 mg/kg habían obtenido un PASI-75). La duración del efecto fue prolongado: en la semana 26, el 30% de los pacientes que habían recibido 3 dosis de infliximab 5 mg/kg mantenían el PASI-75.
Tercer Estudio (EXPRESS)
El tercer estudio es un ensayo clínico multicéntrico europeo, en fase III, en el que se incluyó a 378 pacientes pertenecientes a 32 centros de Europa y Canadá (estudio EXPRESS). En este estudio se evaluó la eficacia y la seguridad del infliximab en psoriasis grave (BSA media, 34%; PASI basal medio, 22,9). Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 4:1 para recibir en la fase de inducción (semanas 0, 2 y 6) infliximab 5 mg/kg (n = 301) o placebo (n = 77). En la semana 10, el número de pacientes que habían alcanzado PASI-75 y PASI-90 fue significativamente mayor entre los que habían recibido infliximab que entre los pacientes a placebo (el 80,4 frente al 2,6% y el 57,1 frente al 1,3%, respectivamente; p < 0,001). Después los pacientes en tratamiento con infliximab pasaron a una fase de mantenimiento consistente en una perfusión cada 8 semanas hasta la semana 46. En la semana 50, con el tratamiento de mantenimiento seguían conservando el PASI-75 y el PASI-90 el 60,5 y el 45,2% de los pacientes respectivamente.
Estudio Reciente (2024)
Recientemente, en un estudio aleatorizado sobre 835 pacientes con psoriasis moderada-grave, se comparó la eficacia y la seguridad de una pauta de tratamiento de inducción con 3 o 5 mg/kg frente a placebo, administradas las semanas 0, 2 y 6. En la semana 10, el 75,5% de los pacientes que habían recibido infliximab 5 mg/kg y el 70,3% de los que habían recibido 3 mg/kg alcanzaron el PASI-75 (frente al 1,9% del grupo a placebo; p < 0,001), mientras que el 45,2 y el 37,1% respectivamente alcanzaron el PASI-90 (frente al 0,5% del grupo a placebo; p < 0,001).
En una segunda fase del estudio se comparó una pauta de mantenimiento fija, consistente en una perfusión de infliximab cada 8 semanas, con otra de tipo intermitente, según las necesidades del paciente. En la semana 50, a pesar de que las dosis totales de infliximab recibida en cada caso fueron similares, los pacientes con la pauta fija de infliximab cada 8 semanas presentaron PASI-75 fueron más, tanto con 5 como con 3 mg/kg (el 54,5 y el 43,8% respectivamente), que con el tratamiento intermitente (el 38,1 y el 25,4% de los que recibían 5 y 3 mg/kg a demanda), mientras que mantuvieron el PASI-90 únicamente el 34,3 y el 25% de los que recibían infliximab 5 y 3 mg/kg cada 8 semanas, respectivamente, comparado con el 10,4 y el 9,5% de los que recibían las mismas dosis a demanda. En ese estudio se concluye que en el período de mantenimiento es más eficaz el infliximab administrado de forma continua que la aplicación intermitente, pero que a largo plazo este fármaco tiende a perder eficacia.
Terapias biológicas para el tratamiento de la psoriasis
Se ha objetivado asimismo el impacto beneficioso del tratamiento con infliximab en la calidad de vida. En el estudio SPIRIT, se valoraron los resultados en la semana 10, tras el período de inducción. Se comprobó que la mejoría del Dermatology Life Quality Index (DLQI) fue rápida y espectacular y estaba directamente relacionada con la mejoría del PASI. La mejoría de la calidad de vida persistía en la semana 24 y seguía siendo sustancial en la semana 50, más entre los pacientes que habían alcanzado el PASI 0.
Se ha comprobado que el infliximab es igualmente efectivo en pacientes con psoriasis en placas muy extensa resistente a otros tratamientos sistémicos. El infliximab también ha sido efectivo en pacientes con psoriasis casi eritrodérmicas. Se ha descrito también a varios pacientes con psoriasis pustulosa generalizada tipo Von Zumbusch que han respondido a infliximab.
Tabla Resumen de Estudios
A continuación, se presenta una tabla que resume los resultados clave de los estudios mencionados:
| Estudio | Dosis de Infliximab | % de Pacientes con PASI-75 (Semana 10) | % de Pacientes con PASI-90 (Semana 10) | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|
| Estudio 1 | 5 mg/kg | 82% | N/A | Respuesta rápida y significativa |
| Estudio SPIRIT | 5 mg/kg | 87.9% | N/A | Eficacia alta y duradera |
| Estudio EXPRESS | 5 mg/kg | 80.4% | 57.1% | Resultados superiores al placebo |
| Estudio Reciente (2024) | 5 mg/kg | 75.5% | 45.2% | Mantenimiento continuo más eficaz que intermitente |
Efectos Secundarios
Existen numerosos estudios clínicos sobre los efectos secundarios del infliximab en la artritis reumatoide, la espondilitis anquilopoyética, la enfermedad de Crohn, la artritis psoriásica y la psoriasis. También se han obtenido datos de estudios tras la comercialización. Por lo general, suele ser un fármaco bien tolerado, aunque un 5-10% de los pacientes tienen que suspender el tratamiento por efectos adversos.
Las reacciones a la perfusión son una de las principales preocupaciones del tratamiento con infliximab. Según diversos estudios, se calcula que entre el 10 y el 40% de los pacientes presentan reacciones agudas. La mayoría aparece durante la perfusión del infliximab o en las primeras 2 h tras ella. Por lo general son leves y consisten en escalofríos, mareo, cefalea, sofoco o náuseas. Ocasionalmente se han producido reacciones anafilactoides como urticaria grave o disnea, que precisan tratamiento inmediato con adrenalina. Para evitar la aparición de este tipo de reacciones, algunos autores recomiendan una premedicación con antihistamínicos y paracetamol o con corticoides sistémicos. Se debe vigilar estrechamente a los pacientes; hay que reducir la velocidad de perfusión en cuanto aparezcan los primeros síntomas e interrumpirla inmediatamente si empeoran o son graves. Una vez finalizada la perfusión, se aconseja mantener al paciente en observación durante unas 2 h.
También se han detectado casos de reacciones de hipersensibilidad retardada tipo enfermedad del suero (artromialgias, fiebre y erupción cutánea urticariforme, con o sin angiedema), entre 1 y 14 días después de la perfusión, que pueden llegar a ser graves. La mayoría de los casos se han descrito al reintroducir el infliximab tras años de descanso. En pacientes que reciben tratamiento periódico, con intervalos de un máximo de 3 meses, no se ha observado este tipo de reacción.
Se ha comprobado que tanto las reacciones agudas como la hipersensibilidad retardada aparecen con una probabilidad 2-3 veces mayor entre los pacientes que desarrollan anticuerpos contra el infliximab y que el desarrollo de dichos anticuerpos es más frecuente entre pacientes tratados episódicamente que entre los que reciben tratamiento continuo. La aparición de anticuerpos contra el infliximab también se ha correlacionado con una reducción en la respuesta clínica. La tasa de anticuerpos se reduce si se añade un tratamiento inmunosupresor como el metotrexato. De todos modos, se necesita realizar evaluaciones más precisas acerca del efecto de dichos anticuerpos en la efectividad y la seguridad del fármaco.
Como sucede con los demás fármacos anti-TNF, el infliximab aumenta el riesgo de infecciones, de las que las de vías respiratorias superiores son las más frecuentes. Entre éstas, destacaban neumonías, abscesos, celulitis y sepsis, aunque la más preocupante es la tuberculosis, que causa más del 50% de las muertes por infección. En nuestro medio, dado que el riesgo de tuberculosis es mayor, se recomienda extremar las medidas de prevención: debe realizarse una historia completa, incluyendo antecedentes personales y familiares de la enfermedad y posibles contactos, radiografía de tórax y prueba de la tuberculina. Asimismo, se recomienda repetir la prueba del Mantoux anualmente.
También se han descrito otras infecciones granulomatosas y oportunistas entre los pacientes tratados con infliximab. Es posible que el infliximab incremente el riesgo de neoplasias, en especial linfomas.