La isotretinoína es un medicamento de la familia de los retinoides, utilizada para el tratamiento del acné severo. Los retinoides son una familia de compuestos que incluyen la vitamina A, sus derivados y las moléculas sintéticas químicamente relacionadas.
Este fármaco se introdujo en el mercado en 1982. El objetivo de este artículo es presentar el caso de un varón adolescente que presentó un primer episodio psicótico asociado al uso de isotretinoína para el acné.
Ejemplo de acné vulgar en la cara.
¿Qué es la Isotretinoína?
La isotretinoína (DCI) es un medicamento usado y recomendado únicamente para el tratamiento del acné severo o quístico. También es usado para la prevención de ciertos cánceres de piel, etiquetada con los nombres comerciales Isotrex o Isotrexin.
La isotretinoína (también conocida por su primer nombre comercial, “Roacután”) es un retinoide derivado de la vitamina A que actúa directamente sobre las glándulas sebáceas donde se produce el acné. Este medicamento es empleado por los dermatólogos desde hace muchos años y es un preparado muy seguro con unos efectos bien conocidos, y en la actualidad se considera el único tratamiento “curativo” para el acné, ya que actúa sobre la causa del problema.
Cuando comentamos el tratamiento con los pacientes, es frecuente que muestren un gran temor por tomar esta medicación. Sin embargo, la isotretinoína ha demostrado ser la terapia más efectiva para el acné y uno de los mayores descubrimientos en el mundo de la dermatología.
Aunque antiguamente la isotretinoína se usaba sólo en casos de acné muy severo, actualmente se usa cada vez más, debido a que es el tratamiento más eficaz y el único capaz de “curar” el problema de forma definitiva. De hecho, cada vez es más frecuente que lo usemos antes para prevenir secuelas cicatriciales y para tratar la causa del problema del acné. Con este medicamento las posibilidades de que el acné vuelva a aparecer son mínimas, aproximadamente menores de un 10%.
Mecanismo de Acción
El efecto terapéutico de la isotretinoína está mediado por tres mecanismos:
- Reducción en la función de las glándulas sebáceas.
- Inhibición de la formación de nuevos comedones.
- Inhibición del crecimiento de Propionibacterium acnes.
El mecanismo exacto de acción de Roaccutan no ha sido aún esclarecido en detalle, pero se ha establecido que la mejoría observada en el cuadro clínico del acné severo está asociada con la suspensión relacionada con la dosis de la actividad de la glándulas sebáceas.
La isotretinoína trabaja directamente sobre las causas principales del acné, reduciendo significativamente el tamaño de las glándulas sebáceas y, en consecuencia, la producción de grasa (sebo).
Administración y Dosis
La isotretinoína está disponible en cápsulas de diferentes dosis: 10 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg. Existen también versiones genéricas en el mercado. El objetivo es alcanzar una dosis acumulada total de entre 120 y 150 mg por kilo de peso a lo largo de cuatro a seis meses. Por ejemplo, en una persona que pese 60 kg, la dosis inicial será de 30 mg al día, llegando hasta 60 mg al final del tratamiento.
Es preferible tomar la isotretinoína junto con alimentos, ya que esto mejora su absorción. En algunos casos de acné moderado, se ha investigado el uso de dosis más bajas de isotretinoína, con resultados positivos.
Inicialmente se hace una valoración clínica en la consulta junto con determinaciones analíticas. Cuando se comprueban que éstas son correctas inicia el tratamiento. Para que el tratamiento sea eficaz hay que realizarlo a una dosis precisa durante el tiempo necesario que en la mayoría de los casos oscila entre cuatro y seis meses.
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Efectos Secundarios
A lo largo del tratamiento notará una serie de efectos como sequedad de piel y mucosas, especialmente en los labios, la mucosa nasal y la conjuntiva. Debe aplicar, cuantas veces sea preciso, vaselina estéril en los labios y lavar las fosas nasales con suero fisiológico. En caso de que use lentillas debe aplicar con frecuencia lágrimas artificiales para evitar sequedad y daño en el ojo por el roce de la lente. Al principio es normal que note seca la cara, e incluso que empeore un poco el acné.
Además de estos efectos, este medicamento como cualquier otro, tiene unos efectos secundarios que están en relación con la dosis de forma que cuanto mayor sea la dosis, mayores son los efectos indeseables. La mayoría de ellos son molestias mínimas autolimitadas que desaparecen tras la toma de la medicación. La complicación más importante en la mujer es la posibilidad de abortos o malformaciones fetales, por lo que las mujeres en edad fértil siempre deben de hacer una anticoncepción segura y eficaz desde el inicio del tratamiento hasta un mes después de terminarlo.
Entre los efectos secundarios comunes se encuentran:
- Sequedad de labios.
- Dolores en articulaciones y músculos.
- Brotes "fulminantes": no es raro que en los primeros meses de tratamiento se produzca un empeoramiento repentino de la enfermedad, en el caso del acné, un aumento de granos exagerado.
- Sequedad de ojos.
Todos estos efectos secundarios son totalmente normales y desaparecen por completo después de acabar el tratamiento con isotretinoína. Para que sea efectivo, nunca se debe abandonar el tratamiento y hay que continuar con él hasta el final.
Contraindicaciones
Este medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas, en pacientes con insuficiencia renal, en pacientes con el colesterol o los triglicéridos altos, casos de hipervitaminosis A o intolerancia conocida al fármaco. Mientras que esté tomando el medicamento no debe tomar tetraciclinas o vitamina A.
El embarazo representa una contraindicación absoluta para el tratamiento con isotretinoína. Si a pesar de estas recomendaciones se produce un embarazo durante el tratamiento con isotretinoína o durante el mes posterior, el riesgo de malformaciones fetales muy graves y graves aumenta considerablemente.
Riesgos Psiquiátricos
En el pasado, se creía que la isotretinoína estaba relacionada con un mayor riesgo de depresión y pensamientos suicidas. Sin embargo, los estudios no han podido demostrar una relación directa.
Trastornos psiquiátricos: riesgo de depresión, agravamiento de la depresión, ansiedad, conducta agresiva, alteraciones del humor, síntomas psicóticos y, en muy raras ocasiones, ideas suicidas, intentos de suicidio y suicidios.
Caso Clínico: Psicosis Asociada a Isotretinoína
Se presenta el caso de un varón adolescente de 13 años de edad, residente en zona urbana de Medellín, al que sus padres llevaron al servicio de urgencias por un cuadro clínico, de 5 días de evolución, de ideas delirantes paranoides («todos me quieren hacer daño»), alucinaciones auditivas («detrás de las cortinas alguien me habla»), actitud suspicaz, afecto irritable, inquietud motora, problemas para conciliar y mantener el sueño, hiporexia y retraimiento familiar y social. Desde 2 meses antes tomaba isotretinoína 20mg/día prescrita por dermatología para el tratamiento del acné nodular en la cara y la espalda.
Temporalidad: el paciente no había presentado ningún síntoma psicótico antes del inicio del tratamiento con isotretinoína. Reversibilidad: los síntomas desaparecieron tras suspender el tratamiento con isotretinoína, si bien también se dio tratamiento con antipsicóticos y, por razones obvias, el paciente no volvió al tratamiento con isotretinoína para verificar la reaparición de los síntomas. Concordancia: son numerables los síntomas psiquiátricos asociados y reportados desde que la isotretinoína se encuentra en el mercado. Especificidad y analogía: se cumple.
Un caso reportado por Rajagopal muestra coincidencias con el caso aquí descrito (edad, la rápida aparición de síntomas psicóticos tras iniciarse la isotretinoína, el tipo de alucinaciones y la rápida mejoría luego de la suspensión de la medicación). Barak et al reportaron a 5 jóvenes soldados, en tratamiento para acné intenso en una clínica dermatológica especializada, que contrajeron psicosis maniaca tras un promedio de 7,6 meses de exposición a la isotretinoína. Tres de estos casos tuvieron además intentos de suicidio y en 3 casos la psicosis duró más de 6 meses. En todos ellos se descartó morbilidad psiquiátrica previa. Los principales reportes de psicopatología asociada a isotretinoína son de tipo depresivo y suicida, si bien los estudios son insuficientes para establecer una asociación causal.
Cápsulas de isotretinoína.
Conclusión
La isotretinoína es uno de los tratamientos más efectivos para el acné severo, pero requiere una supervisión médica rigurosa debido a sus potenciales efectos adversos. Es crucial que los pacientes y los médicos estén informados sobre los riesgos y beneficios de este medicamento.