La dermatitis atópica (DA) es un trastorno inflamatorio cutáneo crónico y recurrente, caracterizado por lesiones eczematosas y un prurito intenso. Este trastorno, que puede afectar a personas de todas las edades, tiene un impacto psicosocial significativo en los pacientes y sus familias. Se asocia a un mayor riesgo de comorbilidades atópicas y psiquiátricas. Su etiología es multifactorial e implica predisposición genética, disfunción epidérmica e inflamación crónica mediada por linfocitos T, entre otras.
La dermatitis atópica (DA) o eccema atópico es una enfermedad inflamatoria cutánea crónica, recurrente, intensamente pruriginosa y de curso fluctuante, multifactorial y de predisposición genética, que se relaciona con un estado de hipersensibilidad frente a alérgenos de diversa índole, lo que es conocido como atopia.
¿Qué es la atopia?
La atopia puede definirse como una hipersensibilidad de la piel y mucosas a factores ambientales, asociado o no a una sobreproducción de inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos y/o una reactividad anómala, y a desarrollar ciertas enfermedades como alergia alimentaria, asma bronquial, rinoconjuntivitis alérgica o eccema.
Se distinguen así dermatitis atópica de tipo extrínseco, con aumento de IgE, y de tipo intrínseco, sin elevación sérica de IgE. La dermatitis atópica es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, sobre todo en la infancia. En una piel con predisposición genética, seca e hipersensible, actúan factores inmunitarios y de otros tipos que determinan reacciones anómalas a múltiples estímulos endógenos y ambientales.
Los datos actuales indican que la DA es una enfermedad mediada por T helper (TH)-2, donde la prevalencia de comorbilidades de atopia es alta, en particular en aquellos pacientes con formas moderadas a graves.
Manifestaciones Clínicas de la Dermatitis Atópica en Adolescentes
La DA del adolescente-adulto, que se puede observar también en la senescencia, se manifiesta con predominio de afectación labial, periocular, peribucal y flexural, en superficies de flexión de las extremidades, cuello, nuca, dorso de las manos o genitales, que de manera infrecuente puede evolucionar hacia una eritrodermia exfoliativa. El eczema de manos y el eczema del pezón se observan con mayor frecuencia en este grupo etario. En esta etapa predominan las lesiones subagudas a crónicas secas y descamativas junto con liquenificación.
El síntoma más característico de la dermatitis atópica es el picor, que puede llegar a ser intenso hasta el punto de afectar al día a día y crear dificultad para contraer el sueño. En las pieles oscuras, la zona afectada por el eccema de la dermatitis atópica puede aparecer de color violáceo, grisáceo o marrón. En las pieles de tonos más claros suele aparecer de color rojizo.
Diagnóstico de la Dermatitis Atópica
El diagnóstico de la DA es eminentemente clínico: se sustenta en estos datos y se apoya en los antecedentes familiares, piel muy seca, prurito recidivante e infecciones cutáneas secundarias.
El grado de afectación subjetivo, valoración del estado emocional y de la calidad de vida son relevantes en el contexto del manejo de la enfermedad atópica.
Escalas de Evaluación
- Sistema SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis): valora eritema, edema, exudación/costras, excoriación, liquenificación, xerosis, prurito y trastorno del sueño. Oscila entre 0 y 103 puntos.
- Índice EASI (Eczema Area and Severity Index): valora eritema, edema, excoriación y liquenificación en una escala de 0 a 4, que oscila entre 0 y 72.
- Escala IGA (Investigator Global Assessment Scale): se selecciona usando descriptores que mejor describen la apariencia global de las lesiones en un punto cronológico determinado. Va desde 0 (aclaramiento total) a 4 (afectación grave) y no es necesario que estén presentes todas las características.
En adolescentes se puede utilizar la Escala Visual Análoga (EVA) para prurito y para sueño, que es una escala lineal de 10 cm de longitud, orientada horizontal o verticalmente, en la que los pacientes indican la intensidad del prurito marcando la línea en el punto que corresponde a la gravedad de su prurito, donde 0 indica ausencia de prurito/alteración del sueño y 10 el prurito o afectación de la calidad del sueño más grave.
El diagnóstico de la DA en el adolescente se debe realizar con patologías frecuentes como la dermatitis de contacto alérgica, eczema seborreico, psoriasis, escabiosis, impétigo y erupción por fármacos.
Tratamiento y Manejo de la Dermatitis Atópica
El tratamiento y manejo de la dermatitis atópica debe comenzar con la educación del paciente adolescente y los padres sobre la naturaleza crónica de la enfermedad y la importancia de la terapia de mantenimiento, que mejora la barrera epidérmica y con ello, disminuye la probabilidad de un brote, como también previene la sensibilización a alérgenos. Resulta por tanto fundamental considerar una serie de recomendaciones generales, así como evitar los factores agravantes de la enfermedad.
Recomendaciones Generales
- Evitar el uso de suavizantes durante el lavado de la ropa de vestir, toallas y de cama.
- Se debe propender a utilizar cosméticos libres de fragancias, como también prevenir el uso de perfumes aplicados sobre la piel.
- La carga de ácaro del polvo en el hogar debe disminuirse. El polvo debe ser removido con un paño humedecido, y aspirar la casa al menos una vez por semana.
- En aquellos pacientes sensibilizados a pólenes, se recomienda cerrar las ventanas durante los períodos de mayor circulación de estos. De manera práctica, la ventilación del hogar debería realizarse todos los días temprano en la mañana, por la noche, o si coincide con la lluvia.
- La exposición solar no tiene restricción, aunque debe usarse con cautela. Exposiciones solares controladas podrían ser beneficiosas dado el efecto antiinflamatorio que la radiación ultravioleta ejerce sobre la piel.
La piel debe limpiarse meticulosamente de manera gentil y suave con objeto de eliminar costras y producir arrastre mecánico de bacterias, sobre todo en casos de sobreinfección bacteriana. Son preferibles los sustitutos de jabón, como los syndet, aceites y soluciones acuosas de pH 5 a 6. No existen diferencias significativas en cuanto a la frecuencia del baño diario o bisemanal, siempre y cuando se hidrate la piel luego de este.
No hay que temer a los corticoides aplicados en la piel (dermocorticoides): no tienen los efectos secundarios que a veces se asocian a los corticoides orales. Es importante seguir las recomendaciones del médico en cuanto a la cantidad aplicada, el ritmo de aplicación y la duración del tratamiento.
Emolientes
Los emolientes son un pilar fundamental como cuidado básico de la piel. Tradicionalmente, los emolientes se definen como un tratamiento tópico con sustancias de tipo vehículo que carecen de principios activos. La mayoría de ellos contienen un humectante (que favorece la hidratación del estrato córneo, como la urea o el glicerol) y un oclusivo (que reduce la evaporación).
Debemos conocer si los emolientes se usan en la piel inflamada; pueden generar ardor, escozor o prurito, por lo que se prefiere utilizar en piel sin lesiones de eczema. Por otra parte, alrededor de 1/3 de los pacientes adultos con DA han desarrollado alergias de contacto a los ingredientes de sus emolientes y sensibilización tipo IV a los emulsificantes. En los pacientes con este problema, es mejor usar las formulaciones de emolientes con la menor cantidad de ingredientes posible.
La aplicación de emolientes forma parte del tratamiento de mantenimiento de la DA. No ha podido demostrarse que la aplicación regular de emolientes mejore de forma directa la DA, sin embargo ayudan a mejorar el aspecto de la piel atópica, y proporcionan sensación de bienestar al reducir el prurito y facilitar la reepitelización de la piel. Poseen cierta actividad antiinflamatoria y disminuyen el riesgo de infección.
Alergias Alimentarias
Alrededor de un tercio de los niños con DA moderada a grave tienen una alergia alimentaria asociada, siendo infrecuente en adolescentes y en adultos, dado que la sensibilización tiende a mejorar con la edad. Únicamente se recomienda realizar un estudio dirigido en aquellos pacientes en los que se sospecha una alergia alimentaria y que padecen de DA que son recalcitrantes a las medidas generales y al tratamiento tópico bien aplicado.
Terapia Tópica
La terapia tópica efectiva depende de tres principios fundamentales: concentración suficiente, dosis suficiente y aplicación correcta.
En fase de remisión (o entre brotes) es esencial tomar medidas cada día para reducir la sequedad de la piel y reducir el riesgo de inflamación. Para lograrlo, adoptamos un ritual diario de limpieza suave y cuidado emoliente de la piel (¡y lo cumplimos!).
Corticosteroides Tópicos (CET)
Los corticoesteroides tópicos (CET) son de elección para el control de los brotes de eczema atópico, los que deben ser de una potencia suficiente acorde al área anatómica para disminuir rápidamente la exacerbación. El efecto antiinflamatorio de los corticoides resulta en parte de su capacidad de inducir vasoconstricción en los vasos dérmicos superficiales, de lo cual se determina la potencia de su efecto: los de clase I o superpotentes; clase II y III considerados potentes; clase IV y V o de moderada potencia; y la clase VI a VII o de baja potencia.
En general, se prefieren aquellos de alta potencia para el cuero cabelludo, palmas y plantas; de baja potencia para áreas sensibles como la cara, genitales y pliegues, y de potencia intermedia para el resto de la superficie corporal, como el tronco y las extremidades.
Los efectos secundarios de los CET se pueden clasificar en sistémicos y locales, y estos últimos a su vez en reversibles e irreversibles.
Inhibidores de la Calcineurina Tópicos (ICT)
Los inhibidores de la calcineurina tópicos (ICT) se recomiendan también en primera línea y se pueden utilizar tanto por su efecto ahorrador de corticoides como por la seguridad a largo plazo demostrada en los ensayos clínicos. Son preferibles en áreas delicadas (como párpados, periroral, genital y axilar).
Debemos destacar que el efecto adverso más frecuentemente observado es una sensación urente transitoria que inicia a los 5 minutos y puede durar hasta 1 hora en el sitio de aplicación durante los primeros días, pero que posteriormente disminuye en intensidad y duración, lo que debemos advertir antes de iniciar esta terapia.
Fototerapia
La fototerapia merece especial atención como terapia dirigida a la piel, puesto que mejora las lesiones cutáneas, el prurito y la calidad del sueño nocturno con períodos de remisión de hasta 6 meses, con escasos efectos adversos. Como regla general, debe utilizarse en fase de mantenimiento y no durante los brotes, que deben tratarse con terapia estándar. En general se prefiere la terapia con UVB de banda estrecha por su seguridad y tolerabilidad.
"Los 3 pilares" para controlar la dermatitis atópica
Nuevas Terapias Sistémicas
En los últimos cinco años, las opciones terapéuticas se han ampliado de manera notable gracias al desarrollo de nuevos fármacos biológicos e inhibidores de JAK. La principal novedad del documento europeo radica en las terapias sistémicas avanzadas para la DA grave.
Terapias Biológicas
En este escenario, cuando la enfermedad no se controla con un tratamiento tópico optimizado, la EuroGuiDerm 2025 recomienda como primera opción los biológicos. Actualmente existen tres aprobados en población pediátrica: dupilumab, autorizado desde los 6 meses de edad; y lebrikizumab y tralokinumab, indicados a partir de los 12 años. Dupilumab sigue siendo el fármaco de referencia por su amplio rango de edad y su perfil de seguridad favorable.
Inhibidores de JAK
Junto a ellos, los inhibidores orales de JAK se consolidan como una alternativa eficaz. La guía incluye baricitinib, aprobado desde los 2 años, así como abrocitinib y upadacitinib, autorizados a partir de los 12 años. Estos fármacos destacan por su inicio de acción rápido y su alta eficacia en la reducción del prurito y las lesiones.
Cuando los biológicos y los inhibidores de JAK no están disponibles, la ciclosporina A se mantiene como una opción válida en ciclos cortos bajo supervisión especializada, siendo el único inmunosupresor aprobado en pediatría.
Restauración de la Barrera Cutánea
La restauración de la barrera cutánea mediante el uso sistemático de emolientes continúa siendo el fundamento de toda estrategia terapéutica. Se recomienda su aplicación al menos dos veces al día en toda la superficie corporal, incluso en áreas sin lesiones visibles. La llamada “regla del minuto”, que consiste en aplicar el emoliente en el primer minuto tras el baño, mejora la hidratación y previene la pérdida transepidérmica de agua.
Control de Factores Ambientales
De forma paralela, el control de factores ambientales -evitar fibras irritantes, reducir la exposición a alérgenos en pacientes sensibilizados, mantener una humedad ambiental estable y limitar irritantes como detergentes o humo de tabaco- contribuye a disminuir los brotes y la severidad.
Tratamiento de Brotes Agudos
En el abordaje de los brotes agudos, la primera línea continua siendo el tratamiento tópico. Los corticoides tópicos se recomiendan de manera individualizada según la edad, la localización y la intensidad de las lesiones, en pautas de 1-2 aplicaciones diarias durante un máximo de dos semanas. En zonas sensibles o en casos que requieren mantenimiento prolongado, los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus 0,03% y pimecrolimus) son una alternativa no esteroidea clave, indicados desde los 2 años y, en algunos países, desde los 3 meses en el caso de pimecrolimus. Su uso intermitente, dos veces por semana en fases de mantenimiento (“estrategia proactiva”), reduce de forma significativa las recaídas.
La guía también contempla el empleo de vendajes húmedos con corticoides de baja o media potencia en brotes extensos y refractarios, así como la fototerapia en adolescentes cuando el tratamiento tópico resulta insuficiente, aunque con un grado de recomendación menor.
Modulación del Microbioma
Finalmente, las estrategias de modulación del microbioma se han consolidado como un campo clave en la investigación de la dermatitis atópica. Los probióticos -sobre todo combinaciones de Lactobacillus y Bifidobacterium- han mostrado cierto beneficio en formas moderadas-graves, mientras que los prebióticos (como FOS y GOS) favorecen el crecimiento de bacterias protectoras y refuerzan la barrera cutánea. Su combinación en simbióticos parece especialmente útil en niños a partir del primer año de vida.
Además, se están desarrollando terapias innovadoras como los probióticos tópicos con cepas como Roseomonas mucosa o Staphylococcus hominis, capaces de reducir la inflamación y limitar la colonización por S. aureus.
Conclusión
La EuroGuiDerm 2025 refleja el cambio de paradigma en la dermatitis atópica pediátrica. Los biológicos y los inhibidores de JAK se consolidan como pilares en los casos graves, sin perder de vista que la base del tratamiento sigue siendo la restauración de la barrera cutánea, el control ambiental y la educación familiar.
El objetivo del tratamiento de la DA es la reducción de los síntomas, disminuir el número de recurrencias y controlar a largo plazo la enfermedad. Se trata de un tratamiento que debe individualizarse según la gravedad de la dermatitis; sin embargo con fines didácticos revisaremos los distintos recursos terapéuticos de los que se dispone en la actualidad, para después realizar recomendaciones según la gravedad de la dermatitis.