Este artículo proporciona una visión detallada sobre el tratamiento del Demodex folliculorum, la dermatitis seborreica y la rosácea, abordando desde sus causas y síntomas hasta las opciones de tratamiento disponibles.
I. Introducción
La rosácea es una dermatosis de curso crónico, por lo que tiene periodos de exacerbaciones y remisiones. La rosácea se encuentra entre las 10 causas más frecuentes de acudir a un dermatólogo.
Los pacientes con rosácea asocian piel sensible y seca, y esto es común a todos ellos. Encontraréis que a lo largo del texto se me irá muchas veces la ortografía al femenino, y diré las pacientes con rosácea. Esto es porque en la consulta, las mujeres representan la inmensa mayoría de los pacientes.
La prevalencia de la rosácea varía entre el 2 y el 22% de la población, dependiendo del área geográfica que se investigue. Los estudios nos dicen que influye mucho la metodología realizada en las poblaciones y las percepciones culturales y sociales de la enfermedad.
Se debe considerar además, que muchos de los estudios de poblaciones generales se realizan a través de cuestionarios, y pueden presentar sesgos. La edad típica de comienzo de la rosácea es después de los 30 años. Los estudios nos dicen que es igual de frecuente en mujeres y varones, con ligera predominancia mujeres, sin embargo, la realidad de la consulta es una amplia mayor consulta de mujeres.
II. Comprendiendo la Rosácea
El origen de la rosácea no es bien conocido. En la rosácea se produce una alteración en la glándula sebácea que deriva en la aparición de pústulas y pápulas en la cara. La fisiopatología de la rosácea, es decir, cómo se produce, es muy compleja.
Muchos autores y estudios recientes sugieren que en la rosácea existe una respuesta inmunitaria innata inapropiada a los estímulos locales que llevan a una inflamación. No obstante, algunos estudios posteriores llevados a cabo sobre la expresión genética y la capacidad adaptativa del sistema inmune, han llegado a encontrar que también esas alteraciones se producen en la inmunidad adaptativa, que es la que aparece a continuación de la innata.
Pudiera ser por tanto, una cadena de alteraciones en el sistema inmune local de la piel. Puntualizo esto para el lector, hablo de inmunidad local de la piel. Estas alteraciones inmunitarias locales producen liberación de mediadores de la inflamación. Son sustancias que a nivel local actúan como mensajeros para dirigirse a otras células.
Estas sustancias son pro-inflamatorias y neuropéptidos. Su mensaje es sobre los vasos, produciendo vasodilatación y extravasación de plasma y células. Esto produce las características telangiectasias, o vasos dilatados, y color rojo de la piel de los pacientes con rosácea.
La exposición a la radiación ultravioleta se acepta comúnmente como un factor de riesgo en pacientes con rosácea. La realidad es que la mayoría de los pacientes con rosácea empeoran con la exposición solar, especialmente si es excesiva. Merece la pena incidir que lo que considera una persona de forma subjetiva “exposición solar”, puede ser muy variable.
Tradicionalmente se ha relacionado una bacteria que vive en la piel, que se llama Demodex Folliculorum. La infestación de la glándula sebácea por Demodex Folliculorum es capaz de iniciar una alteración en la microbiota de la piel. La microbiota de la piel es el conjunto de microorganismos presentes de forma natural y que ayudan a regular la respuesta inmune local.
Otras bacterias han sido relacionadas, como el estafilococo epidermidis, que también ha sido aislada en pacientes con brotes de rosácea. La rosácea cursa en brotes con periodos de remisión en la mayoría de los afectados, el brote suele ceder con tratamiento.
Las complicaciones que pueden asociarse son la afectación ocular que requiere manejo cauteloso y el asesoramiento del oftalmólogo. Otra complicación es la aparición de granulomas en la piel, engrosamiento de la misma y formas de rosácea fimatosa. La afectación de la calidad de vida es notable en la rosácea. Los brotes afectan a la cara, produciendo molestias e inflamación.
Además es una zona visible, por lo que se acompaña de conductas de vergüenza, ansiedad o evitación. La rosácea si puede afectar a los ojos, y se llama rosácea ocular. Aproximadamente un 50 o un 72 % de los pacientes con rosácea pueden presentar rosácea ocular. Hasta ahora no tenemos ningún test diagnóstico para confirmar la rosácea ocular.
La rosácea ocular no se sabe bien porqué se produce. En la exploración se puede apreciar también depósito e inflamación de aspecto grasiento en los párpados y secreción seborreica. El tratamiento de la rosácea ocular incluye medidas locales, en las que son básicas la higiene de los párpados y de las glándulas del borde libre.
La marca de la rosácea es la presencia de un eritema centrofacial persistente, típicamente en las mejillas, la barbilla, la frente, respetando la zona perioral y periocular. La prevalencia de cada uno de los tipos de rosácea es variable, siendo el tipo uno el más frecuente, seguido del tipo dos.
La inclusión del flushing como un criterio diagnóstico es controvertido, ya que para algunos autores no es muy específico. Es una duda razonable y que se plantea en la consulta.
-En acné se abordó previamente, afecta a otro grupo de edad más joven, presenta comedones y puede afectar al tronco. -La dermatitis: los pacientes con dermatitis muestran piel sensible, mala tolerancia a cosméticos, sensibilidad al sol y tendencia al enrojecimiento, muchas cosas en común con la rosácea. -La dermatitis perioral, es un “overlapping” y para algunos autores una forma de rosácea o muy cercana a la rosácea.
La rosácea es mucho más frecuente en pieles claras, lo que sugiere como hemos mencionado antes una relación con el sol. La rosácea es menos frecuente en pieles o fototipos oscuros, bien puede existir un sesgo ya que la inflamación o enrojecimiento de la cara se ve menos. La mayoría de los dermatólogos asumimos que la rosácea empeora con la exposición solar. El mecanismo exacto de por qué ocurre esto no es bien conocido o al menos yo no lo he encontrado en la literatura científica. En la mayoría de las dermatosis la exposición solar o la luz es beneficiosa en cantidades controladas, por su acción antiinflamatoria.
III. Factores Desencadenantes y Prevención
Son muy conocidos, los factores ambientales que pueden empeorar la rosácea, como la exposición a altos niveles de radiación ultravioleta y los niveles de vitamina D muy altos. Parece ser que fumar puede disminuir el riesgo de padecer rosácea, por una afectación en el sistema vascular y su endotelio, la parte interior del vaso.
Poco se menciona en la literatura científica una situación muy frecuente en la consulta. Y es que la piel sensible de los pacientes con rosácea condiciona que en algunas ocasiones una mala elección de una crema, rutina o limpiador pueda desencadenar un brote. Éstas son comunes a la rosácea, a la que además se añade la exposición solar.
En un interesante estudio llevado a cabo por Alinia et al de la revista Dermatologic Clinic en 2018 se indagó sobre estos posibles desencadenantes o agravantes. Encontraron una relación no significativa con el tabaco ni en pacientes fumadores, ni en pacientes que habían sido fumadores. En otros sujetos afectos con rosácea se indaga acerca de la exposición solar y tampoco se encontró relación. Finalmente concluyen que el estudio tiene limitaciones ya que se hizo a través de encuestas y cuestionarios.
No tenemos consejos dietéticos especiales en las pacientes con rosácea. Si nos podemos adherir a las recomendaciones de la dieta en general en Salud, con perfil antiinflamatorio. Respecto a los medicamentos, al estar siempre bajo prescripción será el médico prescriptor el más indicado en ofrecerle alternativas y dirigir el tratamiento. Algunos pacientes notan empeoramiento cuando “están malos”, o tras tratamiento antibiótico por otra causa.
No siempre se consigue y desde mi visión requiere entrenamiento y conocimiento por parte de los pacientes con rosácea. Un consejo de dermatóloga es evitar la mala cosmética, los productos milagro y los consejos de las “influencers”. Créanme que hasta ahora no me he manifestado mucho en este asunto, no quiero perturbar mi interior y mi objetivo que son mis pacientes.
La mejor forma de prevenir la rosácea es usar siempre productos de alta gama, testados en piel sensible si es posible, limpiezas suaves y un buen factor de protección. Es posible que ningún dermatólogo le recomiende tomar el sol, especialmente en la cara, y así es. Teniendo en cuenta los mecanismos patogénicos de la enfermedad en la que influye el calor extremo que puede dilatar los vasos faciales produciendo flushing y que la radiación ultravioleta se ha descrito como desencadenante, lo mejor es no pasarse mucho.
Las medidas físicas son acompañantes y muy útiles. Los gorros de ala ancha y las gafas de sol, especialmente en los pacientes con rosácea ocular.
Todo sobre la Rosácea y Recomendaciones
IV. Tratamiento de la Rosácea
Podemos curar los brotes de rosácea, sin duda. En mi experiencia con medidas preventivas, buena educación, conocimiento, productos y tratamiento adecuado la rosácea se puede controlar bastante bien. Curar es una palabra que consuela a los pacientes.
Dentro de los ingredientes básicos de la rosácea en los tratamientos se encuentran los limpiadores y las cremas hidratantes. La recomendaciones son utilizar vehículos hidratantes sobre pH neutro que no entra en la barrera y que no sean alcalinos. Otro de los elementos básicos que se pueden utilizar es cambiar a protectores solares filtros físicos y sin químicos durante el brote.
No obstante el manejo de un brote de rosácea con cremas de farmacia está indicado en formas leves, en formas moderadas u oculares necesitará acudir a un especialista. El tratamiento del brote puede ser tópico, con cremas o sistémico, con pastillas o mediante la combinación de ambos.
Entre los principios activos recomendados por el dermatólogo en cremas se puede usar el ácido azelaico, retinoides y sus diferentes derivados y sustancias que actúan en la flora de la piel. Los tratamientos orales tienen el mismo objetivo, desinflamar, modular la microbiota y regular la glándula sebácea.
Los brotes más severos requieren mayor tiempo para su vuelta al estado basal de la piel, tienen mayor profundidad de afectación y la inflamación afecta a más estructuras de la piel. Son especialmente lentas las formas de rosácea granulomatosas, ocular o fimatosa que pueden tardar semanas.
El láser vascular o la luz intensa pulsada son bastante selectivos y en manos expertas en una sesión se consigue mucha mejoría. La “perfección” puede requerir una segunda sesión, separada al menos de dos a tres semanas. Los cuidados posteriores al láser vascular en la rosácea son muy sencillos y requieren protección solar e hidratación, pudiendo incorporarse a la vida diaria de forma inmediata.
V. Cuidado de la Piel con Rosácea
Es una buena pregunta y diría que el mercado es tan infinito y los pacientes tan variados que no sabría emitir una recomendación única. Antes de empezar merece la pena detenerse a pensar cómo se hace un jabón de cara o limpiador. Resumiendo, lleva unos principios activos que “limpian” y una base en la que se incluyen, el líquido propiamente dicho.
La mayoría de los jabones son surfactantes y actúan eliminando las partículas de “grasa” de la piel y también hay jabones no surfactantes, que limpian la piel “sin eliminar la grasa”. El jabón o limpiador con rosácea ideal es aquel que no lleva surfactantes, tiene PH neutro y está incluido en un vehículo hidratante o no secante.
Una vez al día es suficiente para una limpieza facial en pieles con rosácea, algunos pacientes realizan dos. Está “de moda” últimamente por lo que aprecio en mi consulta utilizar múltiples pasos, dobles limpiezas, exfoliantes, limpieza seca y luego grasa, etc. Desconozco las fuentes, pero esto en pieles con rosácea puede ser perjudicial. Tengo pacientes que por una mala elección de un cosmético han tenido brotes de rosácea. En mi opinión, además de un limpiador con las características señaladas, añadiría como mucho un tónico para completar la limpieza, especialmente si hay maquillaje.
Las exfoliaciones en pieles con rosácea las haría con cautela, y las usaría entre brotes. No durante los brotes, pueden ser perjudiciales. Difícil pregunta con respuesta amplísima. En los brotes la piel de con rosácea puede no tolerar las cremas, ninguna crema.
A medida que en tratamiento médico va controlando el brote la paciente puede iniciar la tolerancia a las cremas. Recomiendo que no empiecen por toda la cara de golpe, sino detrás de las orejas o en las mandíbulas, donde la piel es más gruesa y está lejos de la inflamación. En este momento que se toleran las cremas ya, ¿cuál es la mejor crema para un brote de rosácea? Y, ¿por qué digo aquí las cremas de rosácea “propiamente dichas”?
Las cremas para piel rosácea pueden añadir funciones a la hidratación, con acción calmante o preventiva, con aditivos con buena tolerancia. Sin embargo, todo no se puede tener. O bien que la crema sea inestable o ineficaz, no todos los ingredientes se pueden mezclar. No se si esto es recomendable o no, me explico.
El concepto de “natural” no siempre es mejor en las cremas. Las cremas cosméticas están sujetas a una regulación y se someten a pruebas de tolerancia en la piel con pruebas en pacientes. Además se mide la estabilidad del producto, la duración y la cosmeticidad entre otros factores que influyen en su uso diario.
Me preguntáis bastante esto. Puesto que la rosácea tiene un componente vascular e inflamatorio, la sensación de calor, ardor o quemazón puede ser interesante. Con la precaución siempre de considerar que estamos ante una piel con poca tolerancia a aplicar cremas cuando está en un brote, podemos considerar aplicar compresas templadas o frías, o bien manzanilla o camomila focalmente dos a tres veces al día.
VI. Vida Diaria con Rosácea
La presencia de enrojecimiento facial forma parte de los síntomas predominantes de la rosácea, siendo una de las formas más típicas de presentación. En la rosácea se produce una neuroregulación vascular y un aumento de la respuesta inmune local. Este eritema causado por el flushing debe diferenciarse de los otros enrojecimientos en la cara de los pacientes con rosácea.
Un segundo componente vascular que tiene un eritema residual o persistente que refleja el flushing y un empeoramiento del enrojecimiento paralelo al brote y que puede estar rodeado por pápulas y pústulas.Cuando se observan muchas lesiones, el eritema perilesional está presente de forma focal alrededor de las lesiones y es una manifestación muy típica de un empeoramiento de la rosácea. Debido al propio mecanismo por el que se produce el flushing y el enrojecimiento en la rosácea asociar ... Vol. 35.
VII. Demodex Folliculorum: Un Factor Complicante
El Demodex folliculorum es un ácaro que vive en los poros y folículos de las pestañas y que normalmente puede estar asociado a inflamaciones e infecciones. Cuantos más ácaros existan por folículo piloso más probables es que exista alguno de estos problemas.
Los especialistas han encontrado una relación directa entre patologías como chalaziones, orzuelos, conjuntivitis o blefaritis crónica y la superpoblación de Demodex. Los síntomas relacionados con los pacientes que tienen complicaciones a causa de este ácaro son el ojo seco, la sensación de cuerpo extraño en la superficie o el enrojecimiento e irritación de la zona de los párpados. Además puede observarse en la base de las pestañas unos restos similares a la caspa.
También han observado que aumenta la incidencia con la edad y que es más frecuente en pacientes con otras patologías como VIH, leucemia, dermatitis seborreica, diabetes, insuficiencia renal o rosácea. Para prevenir la aparición de Demodex los oftalmólogos recomiendan realizar una correcta higiene palpebral, una vez al día para casos leves y en los casos graves realizar la limpieza mañana y noche. De este modo el paciente evitará que se desarrollen las patologías antes mencionadas y la necesidad de recurrir a tratamientos más severos.
El aceite de Árbol de Té también se ha demostrado eficaz frente al Demodex ya que no solo limpia la base de las pestañas si no que a bajas concentraciones controla la superpoblación del ácaro impidiendo que se formen más. No solamente sería útil frente al Demodex, también disminuiría el resto de bacterias presentes en la zona.
Por todo ello, Farmamix dispone de iVISION SOLUCION PALPEBRAL , una presentación oleosa única en el mercado y específica para combatir el Demodex folliculorum. Su composición con Árbol de Té concentrado al 0,1% lo convierte en un producto específico para este parásito.
VIII. Demodex Folliculorum y el Complejo Areola-Pezón
La aparición de eccema en el complejo areola-pezón es un síntoma inespecífico de múltiples enfermedades tanto benignas como malignas. Una de ellas es la infección por el ácaro Demodex folliculorum. Esta infección raramente es sintomática y cuando lo es los síntomas son inespecíficos como el eccema y el prurito.
Este hecho junto con el poco conocimiento existente sobre esta patología genera que no se tenga en cuenta en el diagnóstico diferencial de las enfermedades eccematosas del complejo areola-pezón.
En el presente trabajo describimos nuestra experiencia en el diagnóstico de un caso de afectación del complejo areola-pezón por Demodex follicullorum en una mujer de 42 años con el objetivo de facilitar el diagnóstico diferencial de las enfermedades eccematosas del complejo areola-pezón y aportar luz sobre esta entidad desconocida.
El Demodex folliculorum es un ácaro de cutícula dura de la familia Demodiciae. Existen 2 ácaros de la familia Demodiciae que generan enfermedades en el ser humano, el D. folliculorum que afecta al folículo piloso y el Demodex brevis que afecta a las glándulas sebáceas. El Demodex está implicado principalmente en cuadros oculares como conjuntivitis, chalazión y granulomas.
La parasitación por D. folliculorum también se ha asociado a cuadros cutáneos de rosácea, dermatitis seborreica y erupciones pruriginosas.
Garven, en 1946, fue el primero en describir la infección por D. folliculorum en el complejo areola-pezón1. Se ha descrito que esta parasitación es común en el ser humano aunque no suele generar síntomas, y si lo hace, estos suelen ser muy inespecíficos como el eccema y el prurito2.
En el diagnóstico diferencial de eccema y prurito en el complejo areola-pezón debemos considerar enfermedades como la dermatitis atópica, la candidiasis crónica, la enfermedad de Darier, la amiloidosis, la enfermedad de Paget y la demodicosis. La demodicosis raramente aparece descrita en libros de texto y en la literatura5 y existen pocos casos publicados, por lo que no suele tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las enfermedades eccematosas del pezón.
A pesar de tratarse de una enfermedad desconocida, la infección por D. follicullorum es muy frecuente en el ser humano. En un trabajo de Val-Bernal et al.3 se estudió la presencia de Demodex en el complejo areola-pezón en 141 autopsias, de las cuales el 41% estaban afectas, siendo esta más frecuente en hombres (30%) que en mujeres (10%)3,4.
Caso Clínico
Se trata de una paciente mujer de 42 años que acude a la atención de cirugía general remitida desde ginecología por eccema en el pezón de 3 meses de evolución. Como antecedentes médicos de interés la paciente refiere herpes zoster a nivel cervical que se inició a la vez que el cuadro eccematoso en el pezón. La lesión no mejoró con tratamientos tópicos ni con cambio de ropa y jabones.
A la exploración física se apreció descamación de la piel en el complejo areola-pezón, no se palparon tumoraciones ni secreción por el pezón. Se le realizó una mamografía un mes antes de la consulta que fue informada como normal.
Ante la sospecha de una posible enfermedad de Paget se propuso una biopsia cutánea. El resultado de la biopsia mostró cambios inflamatorios con distribución predominantemente folicular y se observaron ácaros tipo D. folliculorum. También se apreciaron cambios de hiperplasia papilar papilomatosa. No se observó espongiosis significativa ni lesiones neoplásicas (A y B).
Se realizó tratamiento de la paciente con ivermectina tópica, con resolución completa del cuadro.
Discusión
El eccema y el prurito en el complejo areola-pezón son síntomas inespecíficos ya que pueden deberse a múltiples entidades como la dermatitis atópica, candidiasis crónica, enfermedad de Darier, amiloidosis, enfermedad de Paget entre otras. Entre estas entidades encontramos la infección por D. folliculorum que a pesar de ser muy frecuente en la población general raramente genera síntomas2 lo que produce que sea una entidad poco conocida.
Además, es una afectación escasamente descrita en la literatura y en los libros de texto5. Por todo ello suele no tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial y su tratamiento suele retrasarse.
Aunque es importante tener el D. folliculorum en el diagnóstico diferencial, siempre se deben descartar otras enfermedades, especialmente la enfermedad de Paget ya que un retraso en el diagnóstico empeoraría el pronóstico de los pacientes. La enfermedad de Paget supone del 1-4% de las neoplasias de mama y suele presentarse como eccema, eritema y prurito del complejo areola-pezón6. Por ello el diagnóstico de un eccema del complejo areola-pezón que no se ha resuelto con tratamientos tópicos iniciales debe generar sospecha y realizarse una biopsia cutánea que descarte malignidad. Estos eran los mismos síntomas que presentaba nuestra paciente, por lo que se decidió realizar una biopsia con el fin de descartar esta entidad.
El adecuado diagnóstico de la demodicosis permite un tratamiento precoz y un alivio completo de la sintomatología. El tratamiento se realiza con ivermectina, teniendo una rápida resolución y buen resultado.
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