La Dermatitis Atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel altamente prevalente que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes y puede asociarse con comorbilidades sistémicas y afectación psicosocial.
El diagnóstico de la DA es fundamentalmente clínico, basado en los criterios de Hanifin y Rajka. En 2014, un grupo de expertos actualizó los criterios de diagnóstico con el apoyo de la Academia Americana de Dermatología (AAD).
El diagnóstico de la DA es clínico y relativamente inmediato cuando la enfermedad debuta como “eccema crónico” en el paciente pediátrico o si rebrota en un paciente adulto diagnosticado durante la infancia. En pacientes sin diagnóstico previo de DA, se deberá confirmar la sospecha diagnóstica utilizando el segundo algoritmo.
Una vez confirmada la sospecha de DA, se valorará su gravedad y su impacto en la calidad de vida utilizando una herramienta de evaluación y determinación de la gravedad de la DA armonizada que sea útil, sencilla y fácil de utilizar.
Asimismo, se consideró que la calidad de vida del paciente es un criterio de derivación relevante: pueden ser motivo de derivación los eccemas de extensión menor con localizaciones de especial impacto en la vida y funcionalidad del paciente (manos, cara, genitales, pies).
El panel definió como principales objetivos terapéuticos disminuir la inflamación de la piel, aliviar el prurito, evitar la recurrencia, mantener la barrera cutánea hidratada, reducir la colonización bacteriana y controlar la carga de enfermedad directamente relacionada con la calidad de vida de los pacientes.
El tratamiento elegido dependerá de la gravedad y de los síntomas, la extensión y localización de las lesiones y la persistencia y frecuencia de los brotes.
Uno de los aspectos con mayor nivel de acuerdo fue la necesidad de permanecer sensibilizados ante las dificultades impuestas por la DA grave sobre el paciente y la necesidad de agilizar el acceso al tratamiento adecuado en caso de empeoramiento o agudización de los síntomas.
Los resultados de nuestra encuesta evidencian que la DA plantea necesidades concretas en AP que, mientras continúen sin cubrir, perpetuarán la DA como un problema de salud infradiagnosticado e infratratado. La demora hasta que el paciente llega a la atención hospitalaria es de uno a tres meses.
Por otro lado, se plantea el tratamiento tópico proactivo desde AP como tratamiento continuo prolongado, aunque no diario, con el fin de ayudar a prevenir rebrotes.
En casos de DA leve, el tratamiento proactivo puede reducir la carga de trabajo tanto de los dermatólogos como de los médicos de AP, puesto que habrá menos recidivas.
Tratamientos y recomendaciones
Probióticos
Incluida en el banco de preguntas el 21/06/2017. En dos GPC, dos sumarios de evidencia y una revisión panorámica que hacen referencia a este tratamiento se concluye, en base a la limitada e inconsistente evidencia publicada, que no se puede recomendar la utilización de probióticos para el tratamiento de los síntomas de la DA en niños.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la DA resume que la terapia probiótica con Lactobacillus y otros organismos ha sido estudiada para el tratamiento de la DA en lactantes y niños, pero parece ser de beneficio limitado: en los estudios realizados los probióticos no fueron más eficaces que el placebo en la reducción de los síntomas del eczema y el trastorno del sueño; además, el uso de probióticos no redujo la necesidad de otros tratamientos como los corticosteroides tópicos.
No obstante, también se señala que un meta-análisis publicado en 2014 (que incluyó 25 ensayos clínicos con 1599 participantes, adultos y niños), encontró que los probióticos se asociaron con una modesta reducción, clínicamente insignificante, de la puntuación compuesta de gravedad (SCORAD) respecto a la puntuación SCORAD basal (media global [adultos y niños] -4,5; intervalo de confianza [IC] 95% -6,8 a -2,2.
Una revisión de las revisiones sistemáticas publicadas en 2014, orientada a documentar las nuevas evidencias en relación al tratamiento y prevención de la DA, en cuanto al papel de los probióticos como tratamiento comenta que un meta-análisis encontró que los probióticos podrían ser una opción para el tratamiento de la DA, especialmente para la forma moderada a grave.
Sin embargo, se considera que estos resultados son difíciles de interpretar debido a la heterogeneidad significativa de los estudios incluidos y la fuerte posibilidad de sesgo de publicación; además, revisiones sistemáticas previas de probióticos para el tratamiento de la DA concluyen de manera consistente la falta de efecto del tratamiento en los niños.
Una GPC de la World Gastroenterology Organisation publicada en 2017 revisa el uso de probióticos y prebióticos en diversas patologías (en población adulta y pediátrica). Se hace referencia a que, en niños, los probióticos podrían tener una indicación en la prevención del eczema, sin que haya una indicación clara sobre qué probiótico/os utilizar.
En un documento de consenso de 2015 que aborda el manejo de la DA pediátrica también se indica que existe alguna evidencia de que los probióticos son seguros y moderadamente efectivos para prevenir el inicio de la DA en niños, con un riesgo disminuido de aproximadamente el 20% en 3 años. Agrega, sin embargo, que siguen existiendo incertidumbres sobre la forma ideal de administrar los probióticos (en madres antes del nacimiento, en los niños después del parto o en ambas situaciones), por cuánto tiempo, y qué cepas concretas se deberían usar.
Se identificó un primer escalón terapéutico en AP constituido por la administración de corticoides tópicos de la potencia adecuada (recomendación fuerte, consenso 100 % en las guías europeas sobre eccema atópico difundidas por la Academia Europea de Dermatología y Venereología) y de control antimicrobiano (recomendación débil; consenso 100 %). Concomitantemente, se puede prescribir fototerapia antipruriginosa (recomendación débil; consenso 75 %).
Previamente a la derivación a Dermatología de los pacientes con DA no controlada o moderada-grave, conviene que el médico de AP solicite una analítica con hemograma, colesterol, bioquímica renal, determinación de lactato deshidrogenasa (LDH), inmunoglobulina E (IgE), pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis y virus de hepatitis crónicas (B y C). Sin embargo, en pacientes con eccema crónico grave sin diagnóstico confirmado de DA, es preferible no solicitar analítica previa y esperar el criterio del dermatólogo.
Dermatitis Atópica en el codo
Esta actualización de la guía de práctica clínica (GPC), de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica (AsoColDerma), proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para la evaluación y el manejo de la DA en Colombia, con un enfoque específico en tratamientos sistémicos, tópicos y terapias coadyuvantes, así como la gravedad y la gestión del riesgo. Estas recomendaciones están dirigidas a profesionales de la salud, tomadores de decisiones y pacientes.
Para desarrollar esta guía, se conformó un panel multidisciplinario de expertos y se llevó a cabo un proceso riguroso de revisión sistemática de la literatura para responder preguntas clínicas específicas. La certeza en la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se evaluaron utilizando el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, por sus siglas en inglés).
El panel de expertos alcanzó consenso en once recomendaciones y nueve puntos de buena práctica para la atención de personas con DA. La revisión de la evidencia destaca la eficacia de crisaborol tópico, dupilumab, abrocitinib y upadacitinib en el manejo de la DA, con recomendaciones específicas para su uso en diferentes poblaciones.
Se incluyen además recomendaciones para la descolonización de reservorios, la inmunoterapia con alérgenos y la restricción alimentaria, así como para la gestión del riesgo en el uso de terapias biológicas e inhibidores de las janocinasas (JAK, por sus siglas en inglés).
Esta guía proporciona recomendaciones actualizadas y basadas en la evidencia para el manejo integral de la DA en Colombia, considerando las necesidades específicas de adultos y niños.
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