La dermatitis seborreica es una dermatosis eritematoescamosa frecuente que afecta a lactantes, adolescentes y adultos. Se caracteriza por eritema, prurito y descamación, que se presentan con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, la cara, el pecho, la espalda, las axilas e ingles.
Dermatitis seborreica en el cuero cabelludo.
Diagnóstico de la Dermatitis Seborreica
El diagnóstico de la dermatitis seborreica es clínico, basado en la morfología y distribución de las lesiones. Es fundamental diferenciarla de otras afecciones cutáneas como la dermatitis atópica, la psoriasis y las infecciones fúngicas.
Tratamiento de la Dermatitis Seborreica
El tratamiento se dirige a disminuir la inflamación, la carga de Malassezia y al control sintomático de las lesiones.
Recomendaciones Generales
Es fundamental considerar una serie de recomendaciones generales, así como evitar los factores agravantes de la enfermedad. Estas incluyen:
- Evitar el uso de suavizantes durante el lavado de la ropa de vestir, toallas y de cama.
- Utilizar cosméticos libres de fragancias y prevenir el uso de perfumes aplicados sobre la piel.
- Disminuir la carga de ácaro del polvo en el hogar removiendo el polvo con un paño humedecido y aspirando la casa al menos una vez por semana.
- En pacientes sensibilizados a pólenes, se recomienda cerrar las ventanas durante los períodos de mayor circulación de estos.
- La ventilación del hogar debería realizarse todos los días temprano en la mañana, por la noche, o si coincide con la lluvia.
- La exposición solar no tiene restricción, aunque debe usarse con cautela. Exposiciones solares controladas podrían ser beneficiosas dado el efecto antiinflamatorio que la radiación ultravioleta ejerce sobre la piel.
Cuidados Básicos de la Piel
La piel debe limpiarse meticulosamente de manera gentil y suave con objeto de eliminar costras y producir arrastre mecánico de bacterias, sobre todo en casos de sobreinfección bacteriana. Son preferibles los sustitutos de jabón, como los syndet, aceites y soluciones acuosas de pH 5 a 6. No existen diferencias significativas en cuanto a la frecuencia del baño diario o bisemanal, siempre y cuando se hidrate la piel luego de este.
Los emolientes son un pilar fundamental como cuidado básico de la piel. La mayoría de ellos contienen un humectante (que favorece la hidratación del estrato córneo, como la urea o el glicerol) y un oclusivo (que reduce la evaporación). Debemos conocer si los emolientes se usan en la piel inflamada; pueden generar ardor, escozor o prurito, por lo que se prefiere utilizar en piel sin lesiones de eczema. Por otra parte, alrededor de 1/3 de los pacientes adultos con DA han desarrollado alergias de contacto a los ingredientes de sus emolientes y sensibilización tipo IV a los emulsificantes. En los pacientes con este problema, es mejor usar las formulaciones de emolientes con la menor cantidad de ingredientes posible.
Tratamiento Tópico
La terapia tópica efectiva depende de tres principios fundamentales: concentración suficiente, dosis suficiente y aplicación correcta.
Corticoesteroides Tópicos (CET)
Los corticoesteroides tópicos (CET) son de elección para el control de los brotes de eczema atópico, los que deben ser de una potencia suficiente acorde al área anatómica para disminuir rápidamente la exacerbación. El efecto antiinflamatorio de los corticoides resulta en parte de su capacidad de inducir vasoconstricción en los vasos dérmicos superficiales, de lo cual se determina la potencia de su efecto:
- Clase I o superpotentes
- Clase II y III considerados potentes
- Clase IV y V o de moderada potencia
- Clase VI a VII o de baja potencia
En general, se prefieren aquellos de alta potencia para el cuero cabelludo, palmas y plantas; de baja potencia para áreas sensibles como la cara, genitales y pliegues, y de potencia intermedia para el resto de la superficie corporal, como el tronco y las extremidades. El vehículo también es importante, puesto que aumentan o disminuyen la penetrabilidad del principio activo a través del estrato córneo.
Los efectos secundarios de los CET se pueden clasificar en sistémicos y locales, y estos últimos a su vez en reversibles e irreversibles. El riesgo de efectos adversos sistémicos es mayor en los lactantes, en los pacientes con una barrera cutánea alterada y aquellos que se aplican corticoesteroides de alta potencia en áreas extensas o bajo oclusión. La cantidad recomendada oscila entre 60-90 gramos al mes en adolescentes, asociadas a un uso liberal de emolientes.
Inhibidores de la Calcineurina Tópicos (ICT)
Los inhibidores de la calcineurina tópicos (ICT) se recomiendan también en primera línea y se pueden utilizar tanto por su efecto ahorrador de corticoides como por la seguridad a largo plazo demostrada en los ensayos clínicos. Son preferibles en áreas delicadas (como párpados, periororal, genital y axilar). El efecto adverso más frecuentemente observado es una sensación urente transitoria que inicia a los 5 minutos y puede durar hasta 1 hora en el sitio de aplicación durante los primeros días, pero que posteriormente disminuye en intensidad y duración, lo que debemos advertir antes de iniciar esta terapia.
Otro efecto adverso a considerar en población adolescente y adulta es una sensación de flushing transitorio inmediatamente tras la ingesta de alcohol (efecto disulfiram-like).
Tratamiento Sistémico
En el manejo de las exacerbaciones en adolescentes se recomienda la aplicación tópica de CET o de ICT, y si estos no son tolerados, principalmente sobre lesiones eccematosas agudas, húmedas y erosivas extensas, son preferibles las curas húmedas asociadas a CET hasta que el exudado se detenga. Es importante destacar que los CET/ICT deben administrarse en cuanto aparezcan los primeros síntomas y signos de un brote.
La fototerapia merece especial atención como terapia dirigida a la piel, puesto que mejora las lesiones cutáneas, el prurito y la calidad del sueño nocturno con períodos de remisión de hasta 6 meses, con escasos efectos adversos. Como regla general, debe utilizarse en fase de mantenimiento y no durante los brotes, que deben tratarse con terapia estándar. En general se prefiere la terapia con UVB de banda estrecha por su seguridad y tolerabilidad.
Psoriasis en gotas, una condición a diferenciar de la dermatitis seborreica.
Dermatitis Perioral
La dermatitis perioral es una condición que puede confundirse con la dermatitis seborreica, especialmente en la región facial. Se caracteriza por lesiones papulosas alrededor de la boca y puede estar relacionada con el uso de corticosteroides tópicos o cosméticos irritantes. El tratamiento incluye la suspensión de estos productos y, en algunos casos, el uso de antibióticos tópicos o sistémicos.
Posibles tratamientos adicionales
- Ácido azelaico: una aplicación al día durante 8-12 semanas.
- Ruxolitinib: dos aplicaciones al día hasta resolución.
- Isotretinoina: 0.3-0.75 mg/Kg/día en una toma durante 5-8 meses.
¿Cómo diferenciar hongos, dishidrosis, dermatitis seborreica o intertrigo de la psoriasis?
Es crucial realizar un diagnóstico diferencial adecuado para implementar el tratamiento más efectivo y mejorar la calidad de vida del paciente.
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