El herpes zóster, comúnmente conocido como culebrilla, es una erupción dolorosa en la piel causada por la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), el mismo que provoca la varicela. Esta afección se manifiesta con una erupción dolorosa y ampollas en la piel, y puede afectar a personas de cualquier edad, aunque es más común en adultos mayores y personas con sistemas inmunitarios debilitados.
Por el término Herpes nos referimos generalmente a una infección vírica que causa lesiones vesiculares en la piel. Todos conocemos la capacidad de reaparecer de las calenturas o herpes labial. Las lesiones vesiculares y el dolor o quemazón en la zona son las lesiones características de la infección por virus herpes. Es importante reconocer que las infecciones por el virus herpes no son graves sino que son molestas, especialmente cuando aparecen de forma recurrente en el paciente.
Distribución común del herpes zóster en el cuerpo.
¿Qué es el Herpes Zóster?
El herpes zóster ocurre cuando el virus varicela-zóster, que permanece latente en el sistema nervioso después de haber causado varicela, se reactiva. Cuando nos infectamos con el virus de la varicela, este entra al torrente sanguíneo infectando las células nerviosas de los nervios espinales o craneales. Una vez terminan los efectos del virus, se queda latente en los ganglios y puede permanecer de este modo para siempre, o volver a reactivarse con el tiempo causando el herpes zóster que produce sarpullidos parecidos a la varicela. Estos brotes suelen situarse cerca de las fibras nerviosas infectadas por la varicela.
Todavía no se conoce exactamente por qué se reactiva el virus, pero suele observarse en las zonas donde la varicela fue más intensa. Como se ha explicado, el virus permanece de forma latente y vuelve a aparecer en las personas que presentan un sistema inmunitario débil, como, por ejemplo: personas con mucho estrés, con VIH, personas que estén sometiéndose a quimioterapia o radioterapia, o por lo general en personas de más de 60 años. Pero no debemos olvidar que cualquiera que haya padecido la varicela corre el riesgo de sufrir este problema.
Por lo general, el herpes zóster aparece una sola vez a lo largo de la vida de una persona, no como el virus del herpes simplex, que puede aparecer varias veces. Entre 2 o 3 días antes de la aparición del herpes zóster, se ha indicado una sensación de hormigueo y dolor en la zona donde más tarde aparecerán las ampollas que seguirán formándose hasta los 3 a 5 días siguientes. Alrededor de 7 y 10 días después, las ampollas se secan y se convierten en costras de color pardo-amarillento, que desaparecen lentamente. En este momento el virus deja de ser contagioso. La piel puede tardar en normalizarse entre dos y cuatro semanas. A veces, las costras pueden dejar algunas cicatrices residuales.
Otros posibles síntomas son malestar de estómago, fiebre, dolor de cabeza, inflamación de los ganglios linfáticos y dolores musculares o cansancio. En algunos casos, el herpes zóster puede afectar al ojo, en este caso se llama herpes zóster oftálmico, que puede ser muy grave incluso con tratamiento y provocar pérdida de visión. También puede afectar al oído, llamándose herpes zóster ótico o síndrome de Ramsay Hunt. En este caso las ampollas aparecen en el conducto auditivo y puede causar pérdida de audición o zumbidos en los oídos.
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo para la reactivación del virus herpes zóster están asociados a la disminución de la inmunidad de tipo celular, específicamente los linfocitos T y B. De manera específica, el herpes zóster se ha convertido en uno de los criterios utilizados recientemente para realizar pruebas de detección en pacientes jóvenes con VIH. Además, este virus se utiliza como uno de los criterios para estatificar la gravedad o el estadio de la enfermedad en el contexto del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Por otro lado es importante destacar que en mi experiencia como dermatóloga experta en herpes, no todos los pacientes tienen un factor de riesgo claro, desencadenante. A veces simplemente en la entrevista con el paciente.
Diagnóstico del Herpes Zóster
El diagnóstico del herpes zóster se realiza principalmente por la clínica. Habitualmente el diagnóstico de herpes zoster es clínico. De todos modos se aconseja el diagnóstico mediante técnicas de laboratorio cuando el cuadro es atípico o plantea dudas diagnósticas con el herpes simple zosteriforme o la erisipela hemorrágica o ampollosa.
En la siguiente tabla se muestra el conjunto de pruebas para el diagnóstico del herpes zóster. El citodiagnóstico de Tzank y el estudio histológico son pruebas inespecíficas que confirman el origen viral de la lesión. El análisis de los anticuerpos en suero permite confirmar el diagnóstico de forma retrospectiva, y es asimismo útil para medir la inmunidad después de la vacunación. El cultivo del virus es la técnica más específica, pero en España se realiza en pocos centros. La inmunología permite la detección del antígeno viral en el tejido mediante inmunofluorescencia directa o indirecta. Es más rápida y económica que el cultivo. Por último, la detección del ADN mediante técnicas de biología molecular (PCR) es muy útil en las formas de zoster sine herpete.
Herpes Zóster ¡todo lo que debes saber!
Pruebas Diagnósticas para el Herpes Zóster
| Prueba | Descripción | Utilidad |
|---|---|---|
| Citodiagnóstico de Tzank | Examen microscópico de células de la lesión. | Confirma el origen viral de la lesión (inespecífico). |
| Estudio histológico | Análisis de tejido de la lesión. | Confirma el origen viral de la lesión (inespecífico). |
| Análisis de anticuerpos en suero | Medición de anticuerpos contra el VVZ en sangre. | Confirma el diagnóstico retrospectivamente, útil para medir la inmunidad post-vacunación. |
| Cultivo del virus | Cultivo del virus VVZ a partir de la lesión. | Técnica más específica, pero poco común en algunos centros. |
| Inmunología (inmunofluorescencia) | Detección del antígeno viral en el tejido. | Más rápida y económica que el cultivo. |
| Detección de ADN por PCR | Detección del ADN del VVZ mediante PCR. | Muy útil en formas de zoster sine herpete (sin erupción). |
Tratamiento del Herpes Zóster
El tratamiento del herpes será pautado por su dermatólogo experto en herpes. Se basa en la administración de medicamentos capaces de inhibir la replicación del virus en forma de cremas, orales o intravenosos. El tratamiento se indica principalmente en pacientes inmunosuprimidos, por el riesgo de diseminación del virus a otros órganos.
Con el tratamiento del herpes zoster se pretende: limitar la gravedad, la extensión y la duración del proceso, prevenir la diseminación de la enfermedad, reducir el dolor agudo y, por último, prevenir la NPH. De acuerdo con los postulados anteriores, el tratamiento antiviral es beneficioso en la mayoría de los pacientes con herpes zoster, siendo éste imprescindible en los pacientes mayores de 50 años, inmunodeprimidos y en los casos de afectación oftálmica. Otras circunstancias deberán ser consideradas individualmente. El tratamiento es más efectivo cuando se inicia en las primeras 72 h después del comienzo de la erupción. No obstante, se han comunicado casos en los que se ha iniciado incluso hasta una semana después de haber aparecido las lesiones y ha resultado efectivo.
Erupción característica del herpes zóster.
Medicamentos Antivirales
Al ser un virus se trata con medicamentos antivirales, como Famciclovir® o Valaciclovir®, este último se usa sobre todo en personas de edad avanzada o que presenten inmunodeficiencia. Los fármacos antivíricos sistémicos bloquean la multiplicación del virus de forma precoz. Su prescripción en pacientes mayores de 50 años puede reducir la gravedad y duración del dolor agudo cuando se inicia el tratamiento antes de las 72 horas iniciales tras la aparición de las lesiones, por lo que es muy recomendable acudir con premura a un servicio de dermatología cuando se observen ampollas rojas en la piel. El tratamiento con dichos fármacos reduce las complicaciones oculares tardías.
El tratamiento con fármacos debe iniciarse lo antes posible, incluso antes de que aparezcan las ampollas, ya que si no los medicamentos no serán igual de efectivos. También se deben aplicar antisépticos sobre la zona afectada para evitar una posible infección. Estos fármacos no curan la enfermedad, pero pueden ayudar a aliviar los síntomas del herpes zóster y acortan su duración.
Está representado fundamentalmente por el aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y la brivudina. Los tres primeros actúan por un mecanismo semejante, fosforilizándose inicialmente en aciclovir/penciclovir monofosfato por la timidincinasa (TK) viral. Fosforilizaciones sucesivas por las cinasas celulares dan lugar al aciclovir/penciclovir trifosfato. Este inhibe la síntesis de ADN por un mecanismo competitivo con la deoxiguanidina trifosfato que es el sustrato de la ADN polimerasa.
Aciclovir, valaciclovir y famciclovir tienen un excelente perfil de seguridad, tan sólo es importante indicar que en los pacientes renales es necesario modificar la dosis según la función renal, de acuerdo con el aclaramiento de creatinina. En los pacientes en programa de diálisis los tres fármacos son eliminados sin dificultad.
- Aciclovir: Se utiliza por vía oral. En individuos inmunodeprimidos se utiliza por vía i.v. a dosis de 10 mg/kg i.v./8 h durante 7-10 días.
- Valaciclovir: Se utiliza en dosis de 1.000 mg, 3 veces al día durante 7 días.
- Famciclovir: Después de su administración oral es absorbido en el intestino proximal y convertido rápidamente en el compuesto activo, el penciclovir.
Tratamiento del Dolor
Si existe dolor asociado, tanto agudo como crónico, conocido como neuralgia postherpética, deben prescribirse pautas analgésicas para controlar dicha sintomatología. Para aliviar el dolor se recomiendan analgésicos y antiinflamatorios y aplicar compresas húmedas.
Cuidados Adicionales
Hay que poner especial cuidado en no rascarse el sarpullido, ya que puede provocar una infección bacteriana. La aplicación de fomentos con soluciones astringentes puede acelerar la desecación de las vesículas que provocan. Y en cualquier caso, no existe ninguna evidencia científica de la eficacia de los tratamientos antivíricos tópicos en el tratamiento del herpes zóster cutáneo.
Complicaciones del Herpes Zóster
El herpes zóster, en principio, es una infección cutánea que generalmente resuelve sin consecuencias, especialmente si se trata de manera oportuna. En algunas ocasiones, se puede presentar sobreinfección de las lesiones por bacterias, aunque esto no es común. Otra complicación, que afecta hasta al 15% de los pacientes, especialmente en aquellos con una enfermedad avanzada, es la neuralgia postherpética.
Respecto a las complicaciones que pueden aparecer, la más temida es la neuralgia postherpética. Se trata de la persistencia del dolor más de un mes tras la erupción del herpes zóster. Ocurre en el 10-15% de los pacientes, afectando a un tercio de los mayores de 60 años. Cuando se afecta la rama oftálmica del nervio trigémino puede ocasionar lesiones oculares, desde la simple conjuntivitis con lagrimeo, hasta queratitis, escleritis e iritis. Es absolutamente obligatorio que en un herpes zóster en esta localización, además de la exploración dermatológica, se realice un control oftalmológico precoz.
Esta condición puede ser muy molesta, manifestándose días después de la aparición del herpes zóster y persistiendo hasta cuatro a seis meses. La neuralgia postherpética puede interferir significativamente en la calidad de vida de los pacientes, generando sensaciones tipo latigazo, dolor persistente y dificultades para dormir.
- Neuralgia Postherpética (NPH): Se define como la presencia de dolor tras la desaparición de la erupción cutánea, considerándose NPH cuando el dolor persiste más de 30 días después del inicio de la erupción.
- Síndrome de Ramsay Hunt: Se presenta cuando las vesículas del herpes zóster afectan la punta de la nariz, pudiendo provocar complicaciones oculares. La afectación ocular debe ser evaluada por un oftalmólogo.
- Herpes Zóster Necrótico: Las vesículas pueden provocar afectación vascular de la piel, resultando en úlceras, necrosis y costras. Estas formas son más propensas a ocurrir en pacientes con algún grado de compromiso inmunológico y pueden dejar cicatrices.
Si sospechas que tienes herpes zóster o presentas síntomas compatibles, no esperes más. En Dermapeople, estamos aquí para proporcionarte un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz.
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