La inadecuada planificación de los profesionales sanitarios en España ha promovido un éxodo de médicos fuera de nuestras fronteras. Francia es uno de los países elegidos por los médicos españoles para desarrollar su actividad profesional.
El sistema de salud francés pertenece a los llamados sistemas bismarkianos. El modelo Bismark nace en el siglo xix en Alemania. El canciller Bismark aprobó una serie de medidas sociales entre las que se encontraba la protección de los trabajadores no agrícolas en caso de enfermedad, invalidez y vejez.
Las contribuciones de empleados y trabajadores eran recaudadas y administradas por entidades privadas bajo la tutela del Estado para satisfacer las necesidades sociales. No obstante, en Francia, la tendencia última es la de alcanzar objetivos propios de los servicios nacionales de salud (SNS) o modelo Beveridge.
Estos modelos se caracterizan por la universalidad de la asistencia sanitaria y aparecen en Europa después de la Segunda Guerra Mundial. Es precisamente el crack y la desaparición de los fondos de los trabajadores de las entidades privadas durante la guerra lo que genera este otro modelo. En los SNS, «el derecho a la asistencia sanitaria no está ligado a la condición de trabajador sino a la condición de ciudadano».
El primero de todos es el National Health Service británico, que nace en Reino Unido en 1948 gracias a W. H. Beveridge. En España, el SNS se implanta en 1996 con la Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986 y se modifica en 2012 con el Real Decreto-Ley 1192/2012, que lo reconvierte en bismarkiano.
La universalidad deja de ser un derecho de los ciudadanos y pasa a convertirse en un derecho de los trabajadores. La realidad es más compleja, pero no es el tema que nos ocupa hoy.
El derecho a la asistencia sanitaria en Francia está ligado a la condición de trabajador -sistema bismarkiano-, pero tiende a la universalidad mediante la existencia de un régimen sanitario regulado por el Gobierno. Este régimen proporciona asistencia sanitaria a personas sin trabajo o con ingresos escasos, a inmigrantes, a estudiantes y a ciudadanos con tarjeta sanitaria europea.
Los extranjeros no pertenecientes a la Unión Europea y los inmigrantes irregulares solo tienen derecho a asistencia sanitaria urgente. En 2014, el 92% de la población tenía derecho a asistencia sanitaria.
La provisión de servicios sanitarios la realizan indistintamente hospitales y profesionales privados o públicos. Hay 3 regímenes aseguradores principales: la Mutualité Sociale Agricole, el Régime Social des Indépendants y la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). La inscripción a uno de ellos es obligatoria y está ligada al trabajo.
Las personas sin trabajo tienen asegurada la asistencia sanitaria a través de un régimen especial, la Couverture Maladie Universelle, dependiente de la CPAM desde 2009. En 2012 el gasto público del sistema sanitario francés fue el 77% del coste total del gasto sanitario (9% del PIB).
El 64% fue financiado por contribuciones de trabajadores y empresarios y el 16% a través de impuestos especiales exclusivos para la sanidad. Un 12% lo financiaron aseguradoras privadas y el 8% restante fue costeado por el propio paciente. No existe un presupuesto específico para atención primaria (AP).
La AP no es la puerta de entrada al sistema sanitario, como en España o el Reino Unido. El paciente tiene libertad para elegir el médico por el que desea ser tratado, especialista o generalista. No es obligatorio estar inscrito con un médico, aunque en el momento actual la falta de inscripción está sujeta a penalizaciones.
La AP está descentralizada. En Francia existen 92.000 médicos de AP, un 49% del total de los profesionales. La mayor parte de los generalistas, un 68%, desarrollan su actividad como profesionales liberales y trabajan de forma aislada.
El médico generalista puede instalarse en cualquier zona de Francia (no existen restricciones como en el Reino Unido, Alemania o Austria). Esta falta de regulación de la instalación de profesionales ha generado un grave problema de «desertización médica» que se ha agudizado en la última década.
La escasez de profesionales en las zonas rurales y en los barrios periféricos de las grandes ciudades y el exceso de médicos en zonas atractivas como la Costa Azul o zonas con población clase media-alta en las ciudades constituye un problema importante de desigualdad en el acceso y en la oferta de servicios sanitarios para la población que vive en Francia.
Desde el año 2010 existe una tendencia a la agrupación de profesionales en las llamadas maisons de santé o centres médicaux. En estos centros, los profesionales pueden trabajar en grupo o independientemente. Existen diferentes fórmulas asociativas a nivel administrativo.
No es posible establecer una comparación entre los centros de salud españoles y los equipos de profesionales sanitarios reunidos en un mismo edificio en las áreas rurales francesas. Es importante resaltar que, en ningún caso, la AP en Francia tiene las características de universalidad, continuidad e integralidad que tiene en España o el Reino Unido.
El salario de un generalista en Francia viene determinado por su actividad. El médico recibe una suma por cada acto médico realizado. En el momento actual esta suma es de 23€ por acto.
Las visitas a domicilio llevan un recargo de 10€, al que se añade una cantidad fija por kilómetro de desplazamiento al domicilio. El Gobierno añade la suma de 40€/año por cada paciente crónico registrado en su lista y 5€/año por el resto de pacientes registrados.
El número de consultas por paciente/año en Francia es de 4,7 (similar a la media de la Unión Europea), aunque los pacientes pueden consultar a distintos generalistas. En un año, un médico ve de media unos 1.400 pacientes diferentes y realiza unas 5.000 consultas.
En el año 2009 se introdujo la Rémunération sur Objectives de Santé Publique, un sistema de puntos similar al que funciona en el Reino Unido: el Quality and Outcomes Framework. Un sistema por el cual el médecin traitant (MT), o médico de referencia, recibe una cantidad anual por realizar actividades preventivas específicas.
Esta cantidad está determinada por el número de pacientes adscritos a la lista del médico (el cupo médico español) y por el registro de 29 indicadores. Estos indicadores están divididos en grupos: 5 dedicados a la organización de la consulta y 24 relacionados con la calidad de la atención médica.
El registro de estos datos y su posterior envío al Gobierno no es obligatorio. La asistencia sanitaria no es gratuita totalmente. El paciente paga por adelantado el precio de la consulta del generalista (sea su MT u otro generalista), que es de 23€, y posteriormente su régimen asegurador se lo reembolsa parcialmente.
Este reembolso es de 16,5€, menos 1€ correspondiente al ticket moderador. Los niños y las personas con enfermedades crónicas están exentos del pago del ticket moderador. La totalidad del coste de la consulta de las personas sin ingresos es pagada al médico por la Couverture Maladie Universelle directamente.
En 2004 se introdujo una reforma con incentivos económicos (disminución del copago) para que los adultos mayores de 16 años se registraran con un médico generalista de referencia -le médecin traitant-. La introducción de la figura del MT tiene como objetivos principales controlar el gasto, disminuir el shopping doctor y facilitar el seguimiento de los pacientes.
Una de las medidas adoptadas en esta línea es, por ejemplo, que las visitas a los especialistas que no se realizan con una derivación del MT tienen un precio más alto. Hay algunas especialidades que están exentas de la presentación de esta carta de derivación: Ginecología y Pediatría.
El objetivo, poco a poco, se va consiguiendo. Actualmente un 90% de la población está registrada. La función principal del MT es principalmente curativa. La Rémunération sur Objectives de Santé Publique busca la ampliación de las funciones del médico: manejo y seguimiento de las enfermedades crónicas, participación activa en actividades preventivas y un aumento de la eficiencia en la actividad del médico generalista.
Existe acceso ilimitado a pruebas diagnósticas y a derivaciones a especialistas y hospitales en todo el territorio francés. La formación de los médicos de familia se realiza mediante el diplôme d’études supérieures. Este diploma consta de una parte teórica con seminarios y grupos de estudios tutorizados y una parte práctica consistente en la realización obligatoria de 6 períodos de prácticas, de 6 meses cada uno, en CS y hospitales.
Estas prácticas se realizan en Medicina del Adulto, Ginecología y Pediatría, Urgencias, una consulta/centro médico, un servicio hospitalario y un periodo libre. Las actividades de formación continuada comenzaron en los años 60 y son obligatorias desde 1996. Sin embargo, solo unos pocos médicos las realizan.
La historia clínica electrónica comenzó en el año 2008, pero solo un 0,7% de la población dispone de ella. Los médicos utilizan programas informáticos para enviar las facturas electrónicamente y para registrar los datos requeridos por la Rémunération sur Objectives de Santé Publique.
Existen distintos programas (HELLODOC, MEDICAWIN, FISIMED), pero la mayoría de ellos están enfocados a la gestión económica de la consulta. La custodia y mantenimiento de la historia clínica no es un requerimiento legal del médico.
La cartera de servicios incluye un paquete mínimo de pruebas diagnósticas y consultas a profesionales. En general, un 75% de la cartera de servicios está financiado por el régimen asegurador del paciente, y otro 25% corre a cargo de una aseguradora complementaria o del propio paciente.
La falta de coordinación entre AP y atención especializada y entre los profesionales es una de las principales debilidades del sistema de salud francés. Simplemente no existe. Esta falta de coordinación conlleva la duplicación de cuidados y la correspondiente elevación del gasto.
Además, se producen una mayor cantidad de eventos adversos debido a la falta de seguimiento y a la pobre coordinación de pruebas diagnósticas y tratamientos. Es decir, una calidad de cuidados sanitarios mejorable en eficacia y eficiencia.
La atención continuada de las zonas rurales la realizan los generalistas. Los generalistas cobran 50€/h, independientemente del número de pacientes que vean. La atención continuada se extiende desde las 20:00 a las 24:00 los días de diario, de 12:00 a 24:00 los sábados y de 8:00 a 24:00 los domingos y festivos.
En general, los médicos de un determinado territorio se agrupan y realizan la atención continuada por turnos. El acceso a los servicios de urgencias se realiza a través del número de urgencias nacional, el 15. El precio de la consulta de urgencias también es diferente: 42,06€ por las consultas realizadas antes de las 20:00 y 58€ a partir de esta hora y hasta las 24:00.
Los profesionales de enfermería tienen una forma de trabajo similar a la del MT. Se pueden instalar en cualquier parte del territorio y son profesionales liberales. Sus actividades principales en las zonas rurales consisten en proporcionar los servicios sanitarios en el domicilio del paciente.
Tabla comparativa de aspectos clave
| Aspecto | Sistema de Salud Francés | Sistema de Salud Español |
|---|---|---|
| Modelo | Bismarkiano (con tendencia a SNS) | SNS (con modificaciones bismarkianas) |
| Financiación | Cuotas de trabajadores y empresarios, impuestos, aseguradoras privadas, copagos | Impuestos generales |
| Acceso | Ligado al trabajo, con régimen especial para desempleados e inmigrantes | Universal (con restricciones tras 2012) |
| Atención Primaria | Descentralizada, médicos liberales, libertad de elección | Centralizada, acceso regulado |
| Coordinación | Baja, falta de coordinación entre niveles asistenciales | Mejor, aunque mejorable |
| Médico de Referencia | "Médecin Traitant" (no obligatorio inicialmente) | Médico de cabecera (obligatorio) |
Mapa de la densidad médica en Francia, mostrando las áreas de "desierto médico".
El sistema de salud en Francia - La Seguridad Social
Gasto sanitario per cápita en Europa, mostrando la inversión en salud de diferentes países.
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