El cáncer de piel es una enfermedad caracterizada por la presencia de células cancerosas (malignas) en las capas exteriores de la piel. La piel protege al cuerpo contra el calor, la luz, infecciones y heridas. La piel está compuesta por dos capas principales y varias clases de células.
La capa externa de la piel se llama la epidermis. La capa interna de la piel se llama la dermis. Esta capa es más gruesa y contiene vasos sanguíneos, nervios y glándulas sudoríparas. El pelo (vello) de la piel también crece en unas bolsas diminutas de la dermis llamadas folículos.
Hay varios tipos de cáncer que se originan en la piel. Los más comunes son el cáncer de las células basales y el cáncer de las células escamosas. Estos tipos de cáncer de la piel se denominan cánceres de la piel no-melanoma. El melanoma es un tipo de cáncer de la piel que se origina en los melanocitos. No es tan común como el cáncer de las células basales o el cáncer de la piel de células escamosas, pero es mucho más grave.
El cáncer de la piel es más común entre las personas cuya piel es más blanca y han pasado mucho tiempo expuestas a los rayos solares. El aspecto del cáncer de la piel puede variar. El signo más común del cáncer de la piel es un cambio en el aspecto de la piel, como por ejemplo un crecimiento o herida que no sana.
A veces puede haber una pequeña protuberancia. Esta protuberancia puede ser de apariencia suave, brillante y cerosa, o puede ser roja o marrón rojizo. El cáncer de la piel también puede aparecer como una mancha roja áspera o escamosa. No todos los cambios en la piel significan que se tiene cáncer; sin embargo, se deberá ver al médico cuando note algún cambio.
Metástasis del Melanoma: Un Caso Clínico
Las metástasis en mama desde tumores primarios extramamarios suponen el 2% de todos los tumores malignos de la mama (linfomas y melanomas malignos son los más frecuentes), y pueden simular tumores primarios tanto clínica como radiológicamente.
El pronóstico de pacientes con metástasis de mama de tumores sólidos en general es malo (el 80% mueren antes de un año). El tratamiento más aceptado es la escisión simple, por lo que conocer, previamente a la cirugía, la procedencia metastásica del nódulo impedirá una cirugía demasiado agresiva que no va a mejorar el pronóstico.
Se presenta un caso de metástasis de mama de un melanoma maligno cutáneo diagnosticado en piel de costado derecho (extirpado 3 años antes).
Las metástasis en mama desde tumores extramamarios son raras (suponen alrededor de un 2% de los tumores malignos de mama). Los melanomas y los linfomas son la procedencia mas común, seguidos de los procedentes de pulmón, ovario o estómago.
Aunque infrecuentes, las metástasis de mama de los melanomas pueden simular tumores primarios tanto clínica como radiológicamente. El conocimiento, antes de realizar la cirugía sobre la mama, de la procedencia metastásica de mama de un melanoma previo nos va a permitir evitar realizar una intervención quirúrgica demasiado agresiva que no va a mejorar el pronóstico.
De hecho, la mayoría de los pacientes va a desarrollar diversas metástasis en un corto periodo de tiempo, por lo que una cirugía mayor sobre la mama va a dar pobres resultados en término de control de la enfermedad.
Descripción del Caso Clínico
Paciente de 60 años, que consultó por un nódulo de mama derecha de un mes de evolución.
En cuanto a los antecedentes familiares, su madre había sido diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante grado II (pT1cN0M0) a la edad de 78 años.
Entre sus antecedentes personales, contaba con la realización de histerectomía con doble anexectomía a los 45 años (cuya indicación había sido mioma y quiste endometriósico derecho). Posteriormente realizó tratamiento sustitutivo estrogénico durante 10 años. Durante todo este tiempo, se llevaron a cabo mamografías anuales, la primera de las cuales encontró varios nódulos en mama derecha ecográficamente compatibles con fibroadenomas, y con punción con aguja fina inicial (al ser palpable el mayor de ellos localizado en cuadrante inferoexterno de mama) también citológico compatible con este diagnóstico.
Tras la observación inicial mamográfica de los nódulos, se llevó a cabo una resonancia magnética mamaria sin evidencia de hipercaptación patológica. Estos nódulos habían permanecido estables durante el seguimiento mamográfico anual posterior.
A los 57 años, fue diagnosticada (en otro centro) de melanoma de extensión superficial nivel II de Clark y 0,49mm de espesor de Breslow, con marcada respuesta inflamatoria, sobre nevus melanocítico en piel de costado derecho (se realizó resección quirúrgica con bordes libres). Posteriormente a este diagnóstico, se llevaron a cabo revisiones periódicas sin evidencia de enfermedad.
Cuando acudió a la consulta (10 meses después de la realización de la última mamografía, que no había mostrado cambios con respecto a la previa), vino refiriendo nódulo de reciente aparición. Presentaba en la exploración clínica un nódulo de mama derecha de 2 x 2,5cm en cuadrante superoexterno (CSE), de consistencia semidura y bordes parcialmente mal definidos. La axila era clínicamente negativa.
Ante este hallazgo, se realizó mamografía, que informó de la presencia de formación nodular, ligeramente irregular, en CSE de mama derecha, hacia la cola de la mama, de nueva aparición con relación a la última mamografía. El resto de los nódulos mamográficos de mama derecha no mostraban cambios respecto a imágenes previas.
La ecografía mamaria mostró (además de las imágenes nodulares similares a las del año previo), un nódulo sólido, de bordes lobulados, correspondiente al nódulo palpable y mamográfico, midiendo en su eje mayor 2cm.
Dadas las características del nódulo, se solicitó resonancia magnética mamaria para una evaluación mejor de la lesión, que mostró realce muy precoz de contraste, con curva de lavado temprano (sospechoso de malignidad) del nódulo en CSE de la mama derecha, sin imágenes patológicas en la axila.
Se realizó una biopsia con aguja gruesa en la consulta. La histología de los cilindros extraídos mostró infiltración por tumoración sólida con nidos de células atípicas, grandes, de hábito epitelioide, con núcleos atípicos y nucléolos prominentes, con células inflamatorias circundantes. Esta imagen indicaba tumor metastásico, en primer lugar de melanoma, lo que se confirmó con técnicas de inmunohistoquímica (paraqueratinas AE1-AE3 negativas, Queratinas K903, 7 y 20 asimismo negativas, vimentina positiva, proteína S-100 positiva, antígeno HMB-45 positivo y Melan positivo).
Se solicitó estudio de extensión, sin encontrar hallazgos patológicos salvo el del mencionado nódulo de la mama.
Consultado el servicio de dermatología, y de acuerdo con la paciente, se decidió solo extirpación del nódulo palpable de mama. Finalmente se realizó tumorectomía del nódulo de mama con biopsia intraoperatoria de bordes, que se amplió intraoperatoriamente para obtener amplios márgenes quirúrgicos. El estudio histológico diferido confirmó el diagnóstico de melanoma metastásico realizado previamente mediante aguja gruesa. Se trataba histológicamente de un nódulo de 2,4cm de eje máximo.
Tres meses más tarde, en un nuevo estudio de extensión (resonancia magnética) se encontraron 3 lesiones hepáticas sólidas (indicativas de metástasis). Desafortunadamente, 6 meses más tarde, se encontraron también varios nódulos pulmonares. A pesar del tratamiento con quimioterapia (dacarbacina, cisplatino y carmustina), no se observó respuesta clínica ni radiológica, y una nueva body-TAC reveló la presencia de metástasis cerebrales. Dos meses más tarde la paciente fallecía.
Discusión
Las metástasis en mama desde tumores extramamarios son raras (solamente suponen entre un 1,3-2,7% de los tumores malignos de mama). Melanomas y linfomas son la procedencia mas común, seguidos de los procedentes de pulmón, ovario o estómago.
Aunque infrecuentes, las metástasis en mama desde distintas localizaciones pueden simular tumores primarios, tanto clínica como radiológicamente. El conocer previamente a la cirugía su procedencia metastásica impedirá cirugía demasiado agresiva que no va a mejorar el pronóstico.
El patrón mamográfico de la enfermedad metastásica suele consistir en lesiones relativamente bien circunscritas, nódulos generalmente solitarios de márgenes solo ligeramente irregulares y sin microcalcificaciones. Sin embargo, en raras ocasiones se han descrito microcalcificaciones en tumores metastásicos en mama desde el ovario.
Histológicamente puede ser difícil reconocer la procedencia metastásica de un tumor en la mama. Datos que pueden indicar esta procedencia incluyen la distribución de las células tumorales malignas con distribución periductal y/o perilobular en ausencia de carcinoma intraductal o lobulillar in situ. En los casos procedentes de melanoma maligno, frecuentemente se puede ver pigmento melánico en alguna de las células neoplásicas, pero conviene confirmar el diagnóstico mediante inmunohistoquímica.
Gran parte de los tumores metastásicos en mama de melanomas van a poder ser diagnosticados mediante punción-aspiración con aguja fina (sobre todo en pacientes diagnosticados previamente de tumor maligno), pero en algunos casos es necesario el estudio inmunohistoquímico, como ya hemos dicho, para distinguir entre tumor primario o metastático, para lo que se requiere punción con aguja gruesa o pieza histológica tras resección.
El pronóstico tras sufrir un melanoma maligno está influido por la profundidad de invasión del tumor primario (clasificación de Breslow), y así se considera que cuando ésta es superior a 0,76mm se ensombrece mucho el pronóstico.
El tratamiento de los melanomas malignos cutáneos con enfermedad local sin afectación clínica de ganglios regionales (estadios I y II) consiste en la exéresis amplia de la lesión y la biopsia selectiva del ganglio centinela, y cuando esta última es positiva, linfadenectomía completa. Las pacientes con adenopatías regionales histológicamente positivas (estadios III y alguno de los IV) deben recibir adyuvancia tras cirugía.
Aproximadamente un 20% de pacientes que han presentado un melanoma maligno desarrollarán metástasis (los localizaciones preferentes son hígado, pulmón y cerebro).
Las metástasis en mama de los melanomas malignos son raras y en alrededor del 40% de las pacientes afectadas de tumor mamario, ésta es la primera manifestación de la enfermedad. La mayoría de las pacientes que presentan metástasis de melanoma maligno en la mama son premenopáusicas, con una edad media de 38,6 años. Normalmente se presentan en forma de nódulo solitario de rápido crecimiento, con más frecuencia en el cuadrante superoexterno, dando en la mitad de los casos algún síntoma de molestia o incluso dolor. El tamaño medio al diagnóstico del nódulo de mama es de 2cm de diámetro.
La localización primaria más común del melanoma que produce metástasis en mama es la pared torácica superior y los miembros superiores, mientras que rara vez los melanomas en miembros inferiores producen metástasis en mama. El tiempo medio entre la presentación inicial del melanoma y el desarrollo de la metástasis mamaria es de 33 meses.
Tras el diagnóstico de melanoma metastásico en mama hay que realizar una completa evaluación de una posible enfermedad metastásica difusa con estudio de extensión completo, ya que es frecuente encontrar metástasis en pulmón, hígado u otros tejidos subcutáneos.
El mecanismo de diseminación desde el melanoma primario hacia la mama se cree que se realiza por vía linfática directa, lo que explicaría el porqué las localizaciones primarias más comunes son las procedentes de la mitad superior del cuerpo, y la frecuente afectación ganglionar axilar. No se conoce la causa de la mayor incidencia en mujeres premenopáusicas. Algunos autores postulan que los factores hormonales pueden tener un papel importante en el asentamiento de las células de melanoma en la mama, y otros que esto probablemente sea debido al hecho de la mayor vascularización del tejido mamario en mujeres jóvenes que en mujeres de mayor edad.
El pronóstico de pacientes con metástasis mamaria de tumores sólidos en general es malo y hasta el 80% mueren antes de un año. La supervivencia media tras el diagnóstico de la metástasis del melanoma en mama es de alrededor de 10 meses, y más del 80% mueren dentro del año siguiente.
En vista de este pronóstico tan malo, el tratamiento más comúnmente aceptado es la escisión simple para el control local de la enfermedad, seguido de quimioterapia sistémica de naturaleza puramente paliativa.
Tratamientos para el Cáncer de Piel
Existen tratamientos para todos los pacientes con cáncer de la piel. Varios cánceres de la piel son tratados por médicos especialistas en enfermedades de la piel (dermatólogos, cirujanos plásticos). Por lo general el cáncer puede tratarse en el consultorio médico.
Cirugía: Es el tratamiento más común para el cáncer de la piel.
- Electrodesecación y curetaje.
- Criocirugía.
- Escisión simple.
- Cirugía micrográfica. Operación en la que se extrae el cáncer y la menor cantidad de tejido normal posible.
Radioterapia: Consiste en el uso de rayos X para eliminar células cancerosas y reducir tumores.
Quimioterapia: Consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. El tratamiento de quimioterapia a menudo se administra por medio de una crema o loción aplicada en la piel para eliminar las células cancerosas (quimioterapia tópica). La quimioterapia también puede ser a base de pastillas, o puede introducirse en el cuerpo a través de una aguja en una vena o músculo. La quimioterapia administrada de esta manera se denomina un tratamiento sistémico ya que el medicamento se introduce en el torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede destruir las células cancerosas situadas fuera de la piel.
Terapia Biológica: El propósito de la terapia biológica es el de tratar de que el cuerpo mismo combata el cáncer. En la terapia biológica se emplean sustancias producidas por el propio cuerpo o fabricadas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad.
El tratamiento para el cáncer de la piel dependerá del tipo y etapa de la enfermedad, su edad y salud en general. El paciente podría recibir un tratamiento que se considera estándar según los resultados obtenidos por varios pacientes en pruebas anteriores, o podría optar por participar en una prueba clínica. No todos los pacientes se curan con terapia estándar y algunos tratamientos estándar podrían tener más efectos secundarios de los deseables.
Factores de Riesgo y Prevención
La exposición excesiva al sol y los factores genéticos son las principales causas del melanoma. La radiación solar daña el ADN de las células, si este daño no es reparado, se producen mutaciones que se expanden sin control. Los antecedentes familiares de cánceres cutáneos también son un factor de riesgo importante.
Como en otros tumores, el mejor pronóstico se logra con la extirpación precoz. En las etapas iniciales, cuando el melanoma crece en superficie y no infiltra la piel, tiene un pronóstico excelente y se cura con cirugía simple.
Tabla: Resumen de las Metástasis del Melanoma
| Característica | Descripción |
|---|---|
| Frecuencia de metástasis en mama | Alrededor del 2% de los tumores malignos de mama |
| Localizaciones comunes de metástasis | Hígado, pulmón, cerebro |
| Pronóstico general | Malo, con una supervivencia media de 10 meses tras el diagnóstico de metástasis en mama |
| Tratamiento principal | Escisión simple para control local, seguida de quimioterapia paliativa |
La exploración física y la biopsia son las pruebas principales para diagnosticar el melanoma. En la Clínica Universidad de Navarra somos especialistas en la cirugía de Mohs, una técnica controlada al microscopio que proporciona los mejores resultados de curación.
En el caso del melanoma, puede ser necesaria la extirpación de ganglios linfáticos locales, especialmente el ganglio centinela, que suele ser el primero afectado en caso de metástasis.
Debido a que el melanoma tiene un índice de recaídas del 50 al 80%, se utiliza la quimioterapia como tratamiento coadyuvante para reducir este riesgo. Cuando el melanoma se disemina a otros órganos, el objetivo de los tratamientos pasa a ser paliativo.
La radioterapia no suele indicarse como tratamiento principal del melanoma. En el Laboratorio GMP de la Clínica Universidad de Navarra se elaboran vacunas personalizadas con células dendríticas autólogas cargadas con antígenos tumorales del propio paciente.
Contamos con una amplia experiencia en tratamientos quirúrgicos de gran precisión, como la cirugía de Mohs.