La alergia alimentaria es una reacción de hipersensibilidad a un alimento, mediada por mecanismos inmunológicos. En el caso de un alimento, cualquier tipo de reacción adversa no tóxica es una hipersensibilidad alimentaria y, si se demuestra mecanismo inmunológico, se cataloga como alergia alimentaria, que puede ser mediada o no por IgE.
En el pasado, las alergias e intolerancias se confundían entre sí, debido a su similitud clínica. La alergia alimentaria es muy común en todo el mundo y se está convirtiendo en un importante problema de salud pública. La prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas dos décadas en los países occidentales, afectando hasta un 10 % de la población.
La tolerancia es la respuesta inmunitaria normal a la ingesta de alimentos; sin embargo, no se conoce por qué, en algunas personas, se produce un cambio en esta respuesta, apareciendo la reacción de hipersensibilidad.
Factores que Influyen en la Alergia Alimentaria
- Dosis de antígeno.
- Forma de antígeno.
- Edad de exposición.
- Vía de entrada.
- Edad.
- Factores genéticos.
- Microbiota.
En ocasiones, para que suceda una reacción alérgica, es necesaria la presencia de cofactores, como pueden ser: ejercicio físico, infecciones víricas, fiebre, antiinflamatorios no esteroideos, estrés, deprivación de sueño, alcohol y menstruación.
¿Qué es la APLV?
La leche de vaca (LV) contiene aproximadamente 30 a 35 g de proteínas por litro, con más de 40 proteínas diferentes. Las proteínas se segregan en 2 fracciones: el coágulo que contiene aproximadamente el 80 % de las proteínas (caseínas) y el suero que contiene aproximadamente el 20 % de las proteínas (seroproteínas o proteínas lactoséricas).
La sensibilización más frecuente es a la caseína (proteína termoestable). La leche de vaca (Bos domesticus) es un alimento consumido en grandes cantidades en todos los grupos de edad, en forma líquida o procesada, cruda y cocinada. Las proteínas de leche de vaca son el primer antígeno no homólogo que el niño ingiere en cantidades importantes.
La alergia a proteína de leche de vaca (APLV) está mediada por mecanismos inmunológicos, que pueden ser mediados y no mediados por IgE. Debe existir una relación directa entre la ingestión de las proteínas de leche de vaca y la aparición de los síntomas. La APLV suele iniciarse durante el primer año de vida.
Tipos de APLV
La APLV puede ser mediada por IgE o no mediada por IgE. Estas dos categorías se diferencian por la rapidez de la reacción y los síntomas predominantes.
- APLV mediada por IgE: La clínica se inicia tras la ingesta del alimento y, con menor frecuencia, tras el contacto cutáneo, directo o indirecto (caricias o besos de alguien que ha manipulado LV). La APLV IgE mediada se manifiesta con reacciones de hipersensibilidad tipo I: la clínica aparece de forma inmediata, desde el momento de la ingesta hasta dos horas tras la toma de LV.
- APLV no mediada por IgE: El inicio de los síntomas suele ser retardado, tras 2 horas o incluso días después de la ingesta del alérgeno. La APLV no IgE mediada es generalmente debida a reacciones de inmunidad celular (hipersensibilidad tipo IV); aunque, en la mayoría de los casos, no pueda demostrarse la implicación de un mecanismo inmunológico.
Síntomas de la APLV
La APLV puede manifestarse con una variedad de síntomas, dependiendo del tipo de reacción (IgE mediada o no mediada por IgE):
Síntomas de APLV mediada por IgE
- Clínica cutánea: Son las manifestaciones más frecuentes.
- Clínica digestiva: Se puede presentar como rechazo del biberón, junto con llanto e irritabilidad, sin otras manifestaciones de enfermedad. También, con síndrome de alergia oral (edema en labios, prurito oral, edema en lengua, molestias a la deglución). A nivel del estómago y del intestino delgado, se traduce en: náuseas, vómitos más o menos profusos y dolor abdominal de tipo cólico. En intestino grueso: dolor abdominal, diarrea y, ocasionalmente, heces con sangre.
- Clínica respiratoria: (rinoconjuntivitis aguda, broncoespasmo, edema de glotis). No suelen presentarse aislados, sino acompañando a otras manifestaciones sistémicas.
- Anafilaxia: Es la manifestación más grave de APLV.
Síntomas de APLV no mediada por IgE
- Proctocolitis alérgica: Se presenta típicamente en neonatos y lactantes de 2-8 semanas de vida. La clínica habitual consiste en sangrado rectal que, con frecuencia, se asocia a deposiciones blandas con mucosidad acompañante.
- Enterocolitis por proteínas de leche de vaca (FPIES): Se desarrolla antes de los 9 meses. El cuadro clínico típico es la forma aguda, y consiste en vómitos profusos que suelen acompañarse de palidez y letargia, y que aparecen de forma retardada a la ingesta de fórmula artificial (habitualmente unas 2 horas después). En los casos más graves puede causar deshidratación o incluso shock hipovolémico. Algunos pacientes presentan diarrea acuosa de inicio en las 5-10 horas siguientes a la ingesta y que habitualmente se resuelve en un plazo de 24 horas.
- Enteropatía por proteínas de leche de vaca: Afecta en su mayoría a lactantes menores de un año. Se presenta como un cuadro de diarrea crónica profusa que aparece semanas después de la introducción de la LV.
- Dermatitis atópica: La APLV se asocia con frecuencia a la dermatitis atópica, un problema muy común en los primeros meses de vida que se manifiesta en brotes que pueden parecer que empeoran o coinciden con la ingesta de las proteínas de la LV. Esto puede llegar a confundir sobre cuál es el origen del cuadro clínico.
- Síndrome de Heiner: Hemorragia alveolar difusa inducida por proteínas de LV. Es una enfermedad poco frecuente, con infiltrados pulmonares recurrentes asociados con tos crónica, fiebre recurrente, taquipnea, sibilancias y pérdida de peso.
Diagnóstico de la APLV
Para el diagnóstico de APLV es esencial una anamnesis y una exploración física detalladas. Las pruebas complementarias (prick test y/o IgE específica) están orientadas a demostrar el mecanismo inmunológico IgE mediado.
- Pruebas cutáneas intraepidérmicas o prick test (prueba in vivo): pueden realizarse con extractos estandarizados de la proteína y sus fracciones proteicas o con el alimento en fresco o procesado.
- Pruebas analíticas: Determinación de IgE específica en suero. Se han establecido puntos de corte de IgE específica a leche que orientan la probabilidad de tener una prueba de provocación positiva.
- Prueba de provocación oral o prueba de exposición controlada: el patrón oro, de referencia para confirmar la existencia de APLV, es la provocación doble ciego controlada con placebo; sin embargo, en Pediatría suelen hacerse pruebas de provocación abiertas o con el alimento enmascarado.
En el caso de la APLV no mediada por IgE, las pruebas cutáneas con extractos y la determinación de IgE específica son característicamente negativas, por lo que no se recomienda su realización para el diagnóstico de estas entidades, siendo la historia clínica detallada y la respuesta a la prueba de exclusión-provocación de las proteínas sospechosas (retirada de estas y reintroducción posterior), las únicas herramientas necesarias para su diagnóstico.
Tratamiento de la APLV
El único tratamiento hasta hace una década era la dieta de exclusión de la PLV y sigue siendo un pilar fundamental. Es de vital importancia explicar bien al paciente, las familias y cuidadores, que la dieta debe ser estricta. La PLV se encuentra frecuentemente como alérgeno oculto en otros alimentos y que, por tanto, se debe prestar especial atención al etiquetado de productos envasados y posibles contaminaciones.
Se recomienda seguir la lactancia materna tanto tiempo como sea posible. No se recomienda dieta de exclusión de PLV a la madre lactante, solo en casos excepcionales. Si precisan de una fórmula adaptada, se recomendará con preferencia una fórmula extensamente hidrolizada (proteínas por debajo de los 5.000 KDa) de caseínas o de proteínas séricas. Otras opciones son las fórmulas de soja o hidrolizadas de arroz.
Opciones de Fórmulas Especiales:
- Fórmulas de PLV extensamente hidrolizada (FEH): Son la opción más frecuentemente utilizada. Se recomienda en todas las edades, menores y mayores a 6 meses.
- Fórmulas de arroz (parcialmente hidrolizadas): Han demostrado ser eficaces y seguras. Son una opción en todas las edades (también menores de 6 meses) y en familias veganas.
- Fórmulas de soja: Son una opción en lactantes mayores a 6 meses y familias veganas.
- Fórmulas elementales o de aminoácidos: Están indicadas en aquellos casos que no toleren ninguna de las opciones previas.
Tampoco son una buena alternativa la leche de otros rumiantes como la cabra o la oveja, pues las proteínas de estas tienen un alto grado de homología con la PLV, estimándose un riesgo de reactividad cruzada de >90 % entre estas especies. Por el contrario, la reactividad cruzada con especies como el burro, yegua, camello o dromedario es muy baja (<5 %) y, aunque su consumo no es frecuente en nuestro medio, podrían ser toleradas y, una buena alternativa en algunos casos.
¿Qué papel juega la Leche de Yegua?
Recientes estudios y artículos han identificado la leche de yegua como uno de los productos lácteos con mayor aporte de nutrientes y vitaminas, así como un menor índice de grasa. La leche de camella, yegua o burra se parece menos a la leche de vaca y podría ser que algunos de los niños alérgicos a proteínas de leche de vaca la tolerasen. No obstante, cada caso debe estudiarse de forma individual.
Estany destaca por su parte que, entre los clientes de su tienda, cada vez hay más personas con intolerancia a la lactosa, el azúcar principal de las leches, y la de yegua es muy digerible para ese tipo de enfermos, “desde hace unos años va aumentando el consumo también en los recién nacidos que no pueden ser amamantados con leche materna”, explica la vendedora.
Los complementos alimenticios de EcoLactis son ricos en Inmunoglobulina A, Lisozima, Calcio, Hierro, Fósforo, Magnesio, Vitaminas A, B1, B2, B6, B12, B13, C, D, E, K y Omegas 3 y 6.
Tabla comparativa de la composición de la leche de vaca y la leche de yegua (valores aproximados por 100ml):
| Componente | Leche de Vaca | Leche de Yegua |
|---|---|---|
| Proteínas | 3.0 g | 2.0 g |
| Grasas | 3.5 g | 1.5 g |
| Lactosa | 4.7 g | 6.2 g |
| Calcio | 120 mg | 100 mg |
Importante: Siempre consulte con un profesional de la salud antes de introducir cualquier cambio en la dieta de un niño con APLV.
Pronóstico de la APLV
La APLV tiene buen pronóstico. Alrededor de un 40 % de los niños adquieren tolerancia espontánea al año de vida, el 70 % a los 2 años y hasta el 90 % a los 6 años. Un pequeño grupo de pacientes no adquiere tolerancia espontánea, siendo además el grupo con mayor riesgo de sufrir reacciones más graves.
Inmunoterapia Oral (ITO)
En la última década se han realizado múltiples avances en los protocolos de ITO, siguiendo regímenes diferentes que radican en el ascenso gradual de dosis de PLV. Este año 2022 se ha publicado una actualización de las guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy) de la World Allergy Organization (WAO) sobre estos avances en el manejo de la APLV, encontrándose los cambios más relevantes en la inmunoterapia oral a alimentos en la APLV IgE mediada.