El vitíligo es una enfermedad cutánea en la cual hay una pérdida del color (pigmento) de zonas de piel. El resultado es la aparición de parches blancos y desiguales que no tienen pigmento, pero la piel se siente normal. A continuación, exploraremos en detalle esta condición, sus causas, tipos, diagnóstico y opciones de tratamiento.
¿Qué es el vitíligo?
El vitíligo es una pérdida del pigmento, o color, de la piel que causa manchas blancas o puntos blancos en la piel. Este problema de la piel afecta a los melanocitos. Los melanocitos son células de las partes profundas de la epidermis (la capa más externa de la piel) que fabrican melanina. El color de nuestra piel no está determinado por la cantidad de melanocitos que tenemos (casi todos nacemos con una cantidad similar de melanocitos), sino por lo activos que estos estén.
De todos modos, a veces, las células dejan de fabricar melanina de repente. Al principio, esto puede causar una pequeña mancha, llamada mácula, más clara que el resto de la piel. Pero, con el tiempo, estos parches blancos se pueden extender y crecer hasta cubrir partes mayores del cuerpo. A veces, estas partes blancas se extienden rápidamente, y luego permanecen estables durante años.
No se trata en absoluto de un tipo de cáncer de piel, ni de una infección, como las infecciones por estafilococo aureus resistente a la meticilina, y no es contagioso. Aunque el vitíligo puede hacer que los niños estén acomplejados por su aspecto físico, esta afección de la piel no es peligrosa desde el punto de vista médico.
¿Cómo empieza y evoluciona el vitíligo?
El vitíligo puede aparecer a cualquier edad aunque es más frecuente en pacientes jóvenes. La evolución del vitíligo y la respuesta al tratamiento es muy variable según cada paciente: el vitíligo puede repigmentar de forma espontánea o con tratamiento, puede mantenerse estable o puede extenderse a pesar de realizar los tratamientos disponibles.
Tipos de vitíligo
El vitíligo puede ser localizado o generalizado. Suele ser más o menos simétrico aunque puede aparecer con distribución segmentaria. Podemos distinguir distintos tipos de vitíligo:
- Vitíligo generalizado: Se asocia a muchas manchas de vitíligo por todo el cuerpo. Las manchas tienden a afectar a ambos lados del cuerpo, siguiendo un patrón simétrico, como una imagen en el espejo. Se trata del tipo más frecuente de vitíligo.
- Vitíligo segmentario: Se caracteriza por la presencia de manchas descoloridas solo en un lado del cuerpo, generalmente en ausencia de manchas en ningún otro sitio.
- Vitíligo acrofacial: Afecta partes distales y a la región facial.
- Vitíligo universal: La decoloración de este tipo afecta casi todas las superficies de la piel.
- Vitíligo localizado (focal): En una o varias partes del cuerpo.
Causas del vitíligo
Los expertos no saben exactamente cuál es la causa del vitíligo, pero afecta a personas de ambos sexos y de todas las razas. Muchas personas con esta afección son niños o adolescentes. La causa exacta del vitiligo es desconocida.
Hay varias teorías sobre cuál es la causa del vitíligo. Algunos expertos piensan que es un trastorno auto-inmunitario, donde el sistema inmunitario ataca por error a sus propios melanocitos sanos. Lo que sí que se sabe es que el riesgo de desarrollar vitíligo aumenta en los niños con antecedentes médicos, familiares o personales, de enfermedad tiroidea, diabetes y ciertas afecciones como la alopecia (una enfermedad auto-inmunitaria que causa la pérdida del cabello).
La existencia de antecedentes familiares en un elevado porcentaje de pacientes parece sugerir la existencia de un factor genético asociado. El vitiligo se presenta cuando las células inmunitarias destruyen las células que producen el pigmento de color café (melanocitos). Se cree que esta destrucción se debe a un problema inmunitario. Un trastorno inmunitario ocurre cuando el sistema inmunitario, que normalmente debería proteger al cuerpo de una infección, en su lugar ataca y destruye el tejido corporal saludable.
Otras hipótesis incluyen:
- HIPÓTESIS NEUROGÉNICA: Un compuesto químico liberado a partir de las terminaciones nerviosas de la piel tendría un efecto tóxico sobre los melanocitos e interrumpiría el proceso de síntesis de la melanina.
- HIPÓTESIS DE LA AUTODESTRUCCIÓN: Los melanocitos se autodestruyen como consecuencia de un defecto en el mecanismo de protección natural que eliminaría los precursores tóxicos de la melanina.
En ocasiones, el vitíligo ocurre luego de una lesión física directa en la piel (p. ej., como respuesta a una quemadura solar). El vitíligo también puede ser consecuencia de la exposición a ciertas sustancias químicas que se encuentran en productos y colorantes para el hogar. Los pacientes pueden establecer una asociación entre la aparición del vitiligo y el estrés emocional.
La inmunoterapia para el melanoma (p. ej., inhibidores de BRAF, inhibidores del receptor de muerte programada 1 [PD-1]) puede desencadenar vitiligo como efecto adverso inmunológico.
Signos y síntomas
El vitíligo se caracteriza por la presencia de áreas hipopigmentadas o despigmentadas, en general bien demarcadas y que suelen ser simétricas. El vitíligo con mayor frecuencia afecta la cara, los codos y las rodillas, el dorso de las manos y los pies, al igual que los genitales. Asimismo, afecta a ambos lados del cuerpo por igual.
Cuando las lesiones afectan zonas de piel con folículos pilosos, inicialmente los folículos pilosos (pelos) conservan el pigmento, pero en lesiones más avanzadas se observa una desaparición completa del pigmento.
El vitíligo suele aparecer durante la infancia o adolescencia y es una enfermedad progresiva, pero de evolución poco previsible. Las localizaciones más frecuentes son: alrededor de los ojos y de la boca, en los dedos, codos, rodilla y tobillos, también en la región genital y espalda. Generalmente las lesiones se distribuyen de forma simétrica, pero ocasionalmente pueden ser localizadas y unilaterales.
El vitíligo es más notorio en las personas de piel oscura debido al contraste de los parches blancos frente a la piel oscura. No se presenta ningún otro cambio cutáneo.
Diagnóstico del vitíligo
El dermatólogo diagnostica el vitíligo mediante la exploración física, pudiéndose ayudar de dermatoscopia o luz de Wood. Un dermatólogo suele poder hacer un diagnóstico de vitíligo solo al observar sus característicos parches de piel blanca.
El proveedor de atención médica puede examinar su piel para confirmar el diagnóstico. Algunas veces, el proveedor usa una lámpara de Wood. Se trata de una luz ultravioleta manual que hace que las áreas de piel con menos pigmento luzcan de color blanco brillante. En algunos casos, puede ser necesaria una biopsia de piel para verificar otras posibles causas de la pérdida de pigmentación. La biopsia permite que el médico evalúe las células pigmentarias de la piel.
Aunque no hay guías basadas en la evidencia, se considera razonable evaluar un hemograma completo, glucemia en ayunas, función tiroidea y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (con frecuencia presentes en la tiroiditis de Hashimoto) según lo indique la revisión clínica de los sistemas.
Tratamiento del vitíligo
El vitíligo no se puede curar. A veces, los parches de piel más claros de lo normal desaparecen por sí solos. Pero cuando esto no ocurre, los tratamientos pueden ayudar a igualar las tonalidades de la piel. El manejo del vitíligo es complejo y no tiene una solución definitiva.
No disponemos de ningún tratamiento eficaz en todos los pacientes. El objetivo es detener el avance de la enfermedad y ayudar a devolverle el color a la piel o hacer que su tono sea más uniforme. Sin embargo, incluso con estas opciones de tratamiento, no hay garantía de repigmentación, y la ubicación de las manchas y el tiempo de evolución del vitíligo influyen en los resultados.
El tratamiento tradicional de primera línea son los corticosteroides tópicos de alta potencia, que pueden también causar hipopigmentación o atrofia de la piel adyacente como efecto adverso del uso crónico de corticosteroides. Los inhibidores de la calcineurina (tacrolimús y pimecrolimús) pueden ser alternativas particularmente útiles para tratar áreas de la piel como la cara y la ingle donde son más frecuentes los efectos adversos de los corticoides tópicos. El calcipotrieno mezclado con dipropionato de betametasona también puede ser útil y más exitoso que la monoterapia con cualquiera de los fármacos.
El vitíligo puede ser difícil de manejar; la repigmentación inicial y la permanencia del pigmento pueden ser impredecibles. Los médicos deben tener en cuenta la sensibilidad individual y étnica en lo referido al color uniforme de la piel; la enfermedad puede ser psicológicamente devastadora. Todas las áreas despigmentadas son pasibles de sufrir quemaduras solares graves y deben ser protegidas con ropas adecuadas o pantalla solar.
Algunas opciones de tratamiento incluyen:
- Protector solar: Una de las cosas más importantes que puede hacer por su hijo es ponerle protector solar cada día para protegerlo del cáncer de piel. Puesto que las manchas de vitíligo no se pueden broncear (porque no contienen melanina), se pueden quemar y llenarse de cicatrices.
- Cosmética: Hay muchos tipos de correctores de venta sin receta médica disponibles para disimular el vitiligo.
- Cremas de corticosteroides: Los corticosteroides son un medicamento que, cuando se aplica sobre la piel afectada al principio de la enfermedad, puede ayudar a "repigmentar" la piel. Reducen la inflamación que causa una pérdida del pigmento para que la piel pueda contener más células pigmentarias.
- Fotoquimioterapia (PUVA): La terapia PUVA consta de dos pasos: primero, un medicamento llamado psoraleno se aplica sobre las partes blancas de la piel o se toma por vía oral (por boca); luego se expone la piel a luz ultravioleta, a veces procedente del sol, aunque suele proceder de fuentes artificiales como una lámpara de rayos UVA. Esto hace que la piel afectada por el vitíligo se vuelva rosa y, con el tiempo, tienda a adquirir una tonalidad más natural (generalmente de un color algo más oscuro). Hay efectos secundarios de la terapia PUVA, que incluyen la posibilidad de quemaduras solares graves y la aparición de ampollas en la piel.
- Terapia ultravioleta B de banda estrecha: Este tratamiento se usa mucho más a menudo que la terapia PUVA. Es similar, con la salvedad de que la luz ultravioleta que se usa es UVB, en vez de UVA. Los rayos UVB de banda estrecha (NB-UVB) suelen ser el tratamiento inicial de elección para el vitiligo generalizado, especialmente en pacientes en los que está contraindicada la inmunosupresión.
- Láser excímero: Puede ser útil, sobre todo para la enfermedad localizada que no responde al tratamiento tópico inicial. Cuando se considera la fototerapia, el aumento teórico del riesgo de cáncer de piel debe analizarse con los pacientes. Los pacientes sometidos a fototerapia pueden beneficiarse con estudios regulares de detección sistemática del cáncer de piel.
- Tacrolimus tópico: Se ha puesto de moda su uso, pero hay que saber cuál es su indicación.
- Khellin: Otro tipo de tratamiento empleado en vitíligos de extensión moderada es la aplicación de Kellina por vía tópica más exposición solar. Nunca más de media hora.
- Ruxolitinib: El inhibidor tópico de la Janus cinasa (JAK) ruxolitinib (JAK 1 y 2) está disponible para el tratamiento del vitiligo. Otro inhibidor de JAK, tofacitinib (JAK 1 y 3) se investiga en la actualidad.
- Trasplante de melanocitos: Los investigadores están estudiando un procedimiento nuevo llamado trasplante de melanocitos. Funciona extrayendo una muestra de piel normalmente pigmentada y usándola para que crezcan nuevos melanocitos en el laboratorio.
- Microinjerto autólogo: La cirugía es una opción razonable sólo para pacientes con enfermedad estable y limitada cuando ha fallado el tratamiento médico. Las terapias utilizadas incluyen microinjerto autólogo, injerto con aspiración de ampollas y tatuaje; el tatuaje es especialmente útil en áreas difíciles de repigmentar como los pezones, labios y puntas de los dedos.
- Despigmentación: Puede realizarse la despigmentación de la piel no afectada para lograr un tono de piel más homogéneo con éter monobenzilo de hidroquinona al 20% aplicado 2 veces al día. Este tratamiento está indicado solo cuando la mayor parte de la piel está afectada y el paciente está preparado para la pérdida permanente de pigmento y el subsiguiente riesgo de daños cutáneos fotoinducidos (p. ej., cáncer de piel, fotoenvejecimiento). Este tratamiento puede ser extremadamente irritante, de manera que debe probarse en un área pequeña antes de utilizarlo en áreas más extensas. Puede ser necesario prolongar el tratamiento durante ≥ 1 año.
En pacientes con vitiligo que progresa rápidamente (durante semanas o meses), se puede considerar una dosis baja de corticosteroides orales durante un par de semanas para limitar la propagación. Debido a que los corticosteroides orales no repigmentan la piel, se pueden agregar NB-UVB para facilitar la repigmentación.
Cuando tengan que decidirse por un tratamiento a seguir, no se fíe de los tratamientos rápidos y de efecto milagro con que se venden. Si hay algo que suena demasiado bueno para ser cierto, lo más probable es que no lo sea.
Aspectos Psicológicos y Apoyo
Si su hijo tiene vitíligo, usted sabe que, aunque no sea peligroso para su salud, puede ser frustrante para él. Algunos niños tienen más resiliencia y aceptan bien este tipo de desafíos. Pero hay otros que necesitan un poco más de ayuda. El impacto psicológico del vitíligo no debe subestimarse. Las personas que lo padecen a menudo experimentan estrés, ansiedad, depresión y una disminución de la autoestima debido a la apariencia de las manchas blancas en su piel.
En calidad de padre o de madre, usted puede hacer muchas cosas para fomentar la confianza en sí mismo y la autoestima de su hijo. No se focalice en el vitíligo de su hijo ni lo presione para que se lo tape. Enseñe a su hijo a explicar a otros niños sin violentarse qué es el vitíligo y qué no es. Anime también a su hijo a hacer tareas de voluntariado o a participar de otras maneras en la comunidad. Por último, busque apoyo emocional si su hijo lo necesita, sobre todo si usted lo ve aislado, deprimido o ansioso. Los terapeutas, los psicólogos, los orientadores y los grupos de apoyo de gente afectada por el vitíligo le pueden ayudar.
Como comenta la doctora Tévar, a menudo, los pacientes regresan a consulta para compartir sus experiencias positivas después de haber recibido terapia psicológica o haber adoptado técnicas de manejo del estrés. "Es importante entender que el vitíligo no desaparecerá por completo, pero cualquier mejora en la calidad de vida y el bienestar emocional es valiosa.