La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum, con diferentes serotipos (A, B, C, D, E...). Recientes investigaciones han descubierto nuevos subtipos de TB-A (TB-A1, TB-A2…, TB-B1, TB-B2…), aunque su importancia biológica aún no está clara.
Todos los serotipos de TB-A comparten una arquitectura molecular similar, compuestos por dos cadenas polipeptídicas unidas por un enlace disulfuro. Interfieren con la transmisión neuromuscular bloqueando la liberación de acetilcolina, específicamente la TB-A interfiere con la proteína SNAP 25, facilitando la fusión de las vesículas de acetilcolina con la membrana celular.
La inyección de TB-A es un tratamiento estético facial muy demandado mundialmente. En 2016, se notificaron más de 4,9 millones de procedimientos con TB. En España, es el procedimiento estético no quirúrgico más realizado, con más de 81.000 notificaciones en 2016.
Actualmente, en España, coexisten diferentes marcas de TB-A para uso en Medicina Estética (ME): Azzalure®, Bocouture® y Vistabel®. Aunque todos contienen el mismo principio activo (TB-A), no son intercambiables y sus fichas técnicas (FT) son diferentes.
Puntos típicos de inyección de Botox para tratamientos estéticos.
Objetivo del Estudio
El objetivo principal de este trabajo es realizar un análisis comparativo de las TB-A de uso exclusivo en ME comercializadas en España e identificar las peculiaridades, similitudes y diferencias de las mismas. Además, se analizará el motivo de estas diferencias, y si éstas son relevantes desde el punto de vista de la seguridad de su uso en el paciente.
Material y Método
Se realizó una búsqueda en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) con el término “toxina botulínica”. Se seleccionaron las FT que contenían TB-A autorizados para uso médico-estético y se realizó un análisis comparativo evaluando similitudes, diferencias y peculiaridades, con principal énfasis en el perfil de seguridad.
Las recomendaciones o advertencias referidas a posibles efectos adversos, cuando son del mismo grado de severidad y presentación clínica, se consideraron similares, aunque el término empleado en las FT no sea exactamente el mismo.
Resultados
Se identificaron 14 FT diferentes de productos con TB; de éstas, once corresponden a productos con TB‑A y tres a TB‑B. De las 11 FT de productos que contienen TB‑A, solo 4 están autorizadas para su uso en ME; por orden alfabético son: Azzalure 10 U Speywood / 0,05 ml, Bocouture 50 U, Bocouture 100 U y Vistabel 4 U / 0,1 ml. Las restantes 7 FT que contienen TB‑A son productos autorizados para otras indicaciones terapéuticas no médico-estéticas.
Para la revisión y comparación de este trabajo, se seleccionaron las FT más actualizadas disponibles de Azzalure (noviembre 2017), Bocouture (enero 2018) y Vistabel 4 U (diciembre de 2017). Es una revisión comparativa entre FT que contienen TB‑A de uso en ME en España. Las FT revisadas están alineadas y siguen el formato actual recomendado por las guías Europeas de la Agencia Europea del Medicamento.
Composición Cualitativa y Cuantitativa
Todas las FT especifican la cantidad total de unidades de TB-A por cada vial. Azzalure indica 125 U Speywood, Vistabel 50 U Botox y Bocouture 50 U o 100 U DL 50 por vial. Azzalure contiene TB-A de C. botulinum-complejo hemaglutinina. Bocouture indica que su TB-A es de 150 kD y libre de proteínas complejantes. Vistabel no da detalles en su FT. No hay diferencias en la presentación de su forma farmacéutica; Azzalure, Bocouture y Vistabel se comercializan como polvo blanco para solución inyectable.
Indicaciones Terapéuticas
Los 3 productos están indicados en adultos para la mejoría temporal del aspecto de líneas faciales de intensidad moderada a grave, cuando las líneas glabelares y/o las líneas del canto lateral son visibles en máximo fruncimiento y/o sonrisa y, también, cuando la severidad de estas líneas tiene un impacto psicológico negativo importante en el paciente. Además, Bocouture y Vistabel tienen la indicación para la mejoría temporal en el aspecto de líneas frontales horizontales, moderadas a graves, producidas en máxima elevación de las cejas. Azzalure y Bocouture restringen su indicación a pacientes adultos pero menores de 65 años.
Posología y Forma de Administración
Todas las FT describen con gráficos y por escrito, los puntos anatómicos de referencia donde administrar el producto reconstituido. Además, especifican las dosis recomendadas en unidades de TB‑A en relación al volumen (expresado en ml) en cada inyección. Los gráficos y esquemas anatómicos, aunque parecidos, no son idénticos entre los 3 productos.
Las FT de los 3 productos tienen especificaciones en común, y se resumen en la Tabla II.La principal diferencia en este apartado son las dosis de unidades recomendadas de TB‑A por volumen (ml) de solución reconstituida, así como la falta de instrucciones de uso en líneas frontales horizontales en la FT de Azzalure, ya que no tiene autorizada esta indicación.
Diferentes tipos de Toxinas y sus usos, Botox Dysport Xeomen Nabota Dituroxal
Tabla I. Tipos de TB-A de uso en ME comercializadas en España.
Tabla II. Especificaciones comunes para las tres TB-A.
Tabla III. Reconstitución y dosis recomendadas de las TB-A de uso en ME.
Contraindicaciones
Las 3 toxinas presentan similares contraindicaciones de uso:
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
- Presencia de infección en los puntos en que se pretende inyectar.
- Pacientes con trastornos generalizados de la actividad muscular, como miastenia grave o Síndrome de Eaton-Lambert.
Las discrepancias en este apartado son mínimas, Azzalure contraindica su uso en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, y Bocouture cuando hay inflamación en la zona a inyectar. Estas contraindicaciones adicionales, son advertidas en las FT de los otros productos en el siguiente apartado de precauciones de uso.
Advertencias y Precauciones Especiales de Uso
Las advertencias y precauciones de uso comunes a las 3 toxinas se resumen en la Tabla IV.
Tabla IV. Advertencias y precauciones de uso comunes a las tres TB-A.
Bocouture y Azzalure recomiendan precaución de uso en pacientes tratados con anticoagulantes o con tiempo de hemorragia prolongado, Vistabel no indica precaución alguna en esta población. Sin embargo, en la FT de Vistabel se detallan las potenciales reacciones de anafilaxia y la recomendación de disponer de epinefrina en el consultorio, así como reacciones que se relacionan con el modo de administración (cuadros vasovagales o síncopes relacionados con el dolor o la ansiedad por la inyección), y efectos de TB‑A a distancia (disfagia, debilidad muscular o disnea).
Asimismo, Bocouture especifica que las 4‑aminoquinolinas pueden reducir su efecto al interferir con la transmisión neuromuscular. También, Bocouture es la única que contempla su uso durante el embarazo, siempre que sea claramente necesario y cuando el beneficio potencial supere al riesgo. Bocouture y Vistabel no están recomendados durante la lactancia, Azzalure solo especifica que no se puede recomendar su uso durante la lactancia.
Reacciones Adversas
Dentro de las similitudes de este apartado, las FT de los 3 productos reflejan que las reacciones adversas (RA) pueden estar relacionadas con la sustancia activa, con el procedimiento de inyección o con ambos. Además, todas especifican que las RA suelen aparecer en los primeros días después de la inyección y son en su mayoría transitorias. Las 3 FT especifican que raramente se han comunicado efectos de la TB‑A en zonas alejadas del lugar de inyección, como debilidad muscular excesiva, disfagia, o neumonía por aspiración, con consecuencias fatales en algún caso.
Tabla V. Incidencia global de RA observadas en ensayos clínicos y recogidas en las FT.
Entre las diferencias de FT, destaca que Bocouture hace una introducción en la que explica y subdivide las reacciones en cuatro subgrupos: 1) Reacciones adversas relacionadas a la aplicación, 2) Reacciones adversas relacionadas con la clase de sustancia, TB‑A, 3) Diseminación de la toxina, y 4) Reacciones de hipersensibilidad. En cambio, Vistabel y Azzalure introducen el porcentaje de la incidencia general de RA observadas en estudios clínicos controlados en comparación frente a placebo. Por el contrario, Bocouture solo describe los posibles efectos adversos sin cuantificar.
Tabla VI. Reacciones adversas correspondientes a las 3 TB-A según recogen las FT.
Las 3 FT presentan las RA, observadas en estudios clínicos, separadas por cada indicación. Vistabel además presenta una tabla adicional con RA notificadas después de la comercialización del producto. La Tabla VI contiene todas las RA listadas en las FT de los tres productos, independientemente de la indicación. Las RA observadas en más de una indicación solo se reflejan una vez.
Sobredosis
En cualquiera de las 3 TB‑A, la sobredosis estaría relacionada con el efecto farmacológico a distancia, y se manifestaría como debilidad o parálisis neuromuscular. Los síntomas que pueden aparecer son: debilidad general, ptosis, diplopía, dificultades para respirar, dificultades en el habla, parálisis de los músculos respiratorios o dificultades en la deglución y neumonía por aspiración. Las medidas a tomar en casos de sobredosis son comunes a las 3 toxinas; en todas se aconseja supervisión médica y tratamiento sintomático, además de considerar hospitalización y medidas de apoyo respiratorio en pacientes con síntomas de intoxicación por TB.
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