Radioterapia Paliativa al Final de la Vida: Un Análisis Detallado

La radioterapia paliativa es una modalidad de tratamiento establecida en el tratamiento del cáncer avanzado, siendo hasta el 40-50% de pacientes derivados al servicio de radioterapia con intención paliativa. Se ha de conocer que la radioterapia es un tratamiento local, por lo que trata zonas concretas del cuerpo en las que el propio tumor o metástasis del mismo estén ocasionando algún síntoma que no se alivie con fármacos.

La radioterapia paliativa indudablemente beneficia a los pacientes con cáncer en diversas etapas de la enfermedad, en términos de mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia potencialmente. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado su uso durante el último mes de vida, dado que los pacientes con cáncer pueden someterse a una atención agresiva y costosa que a menudo no cambia el curso de la enfermedad, la esperanza de vida o la calidad de vida.

El Desafío de la Radioterapia al Final de la Vida

Es difícil conocer el pronóstico real de cada paciente en particular. Una mejor comprensión de la enfermedad y su tratamiento, especialmente de la percepción de curabilidad de los pacientes, facilitaría una mejor comunicación entre el paciente y el médico. Otra posible razón por la que se administran tratamientos activos durante la fase final del cáncer podría ser que se presta muy poca atención al hecho de que muchos tratamientos contra el cáncer se introducen después de ensayos clínicos, los cuales incluyeron pacientes que en general son más jóvenes, tienen mejor PS y menor comorbilidad que los pacientes que solemos encontrarnos en las consultas.

Por lo tanto, el paciente promedio podría tener menos posibilidades de tolerar y responder a la radioterapia respecto a los inscritos en los ensayos. Si bien se ha declarado que la quimioterapia al final de la vida es demasiado agresiva, la radioterapia durante este período de tiempo no se ha desalentado claramente de una manera similar.

Es cierto que una sola fracción de 8 Gy puede proporcionar una paliación significativa de algunos síntomas como el dolor óseo. Sin embargo, los esquemas de fraccionamiento más largos probablemente tienen un efecto paliativo adicional mínimo y no confieren un aumento en la supervivencia. Actualmente, de forma global se considera que las prácticas de oncología que constantemente proporcionan terapia activa a los pacientes en sus últimos días de vida brindan una atención subóptima, con un empeoramiento en la calidad de vida de los mismos.

Además, puede suponer un retraso en la derivación a la Unidad de Cuidados Paliativos, cuya derivación temprana ha demostrado una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, así como una disminución de su hospitalización y con ello los costos generados por el paciente.

La Importancia de la Predicción y las Escalas Pronósticas

Identificar a los pacientes que pueden no beneficiarse de la radioterapia es difícil y el uso de modelos predictivos para la esperanza de vida no es rutinario. Esta identificación es muy relevante para la toma de decisiones clínicas al final de la vida. Una estimación precisa de la supervivencia es esencial.

Las escalas pronósticas pueden ser de ayuda, aunque la mayoría de las establecidas en oncología se refieren a la etapa temprana y a parámetros específicos de la enfermedad y no pueden generalizarse. Actualmente no existen escalas completas similares al QOPI para la radioterapia.

El estado funcional de la OMS/ECOG, conocido como performance status (PS) es la escala pronóstica más ampliamente estudiada y utilizada, siendo uno de los factores pronósticos más fuertes en los pacientes con cáncer. Para medir el PS en el paciente oncológico en situación terminal se recomienda utilizar el índice del Palliative Performance Status (PPS) en vez del índice de Karnofsky (IK). Este PPS es una modificación del IK, que actualmente está considerado como anticuado.

Tiene 11 categorías y adopta valores de 0 a 100. Añade ítems que no incluye el índice de Karnofsky como el nivel de conciencia y la ingesta oral.

Tabla 1: Escala Paliative Performance Status (PPS)

Fuente: Adaptado de: Angelo et al (44)

Angelo et al desarrollaron y validaron una herramienta de predicción de las expectativas de supervivencia. Este modelo de predicción se basó en parámetros como ECOG 3 o 4, pacientes que presentan enfermedad progresiva fuera del volumen o volúmenes objetivo de radioterapia, pacientes con la hemoglobina por debajo del límite normal, aquellos que recibieron analgésicos opioides o corticoides al inicio de la radioterapia en pacientes con cáncer de pulmón o vejiga de cualquier tipo histológico. Según este modelo, el 75% de los pacientes con las seis características mencionadas anteriormente recibieron radioterapia durante su último mes de vida.

Respecto al PAP score, considera variables predictoras de supervivencia el IK, la predicción clínica de supervivencia del profesional, la disnea, la anorexia, el número total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos. Cada variable tiene un peso diferente según lo importante que sea considerado para la predicción de la supervivencia (Tabla 2).

Respecto a la escala pronóstica PPI, integra el PPS, la ingesta por vía oral de forma libre, la presencia de edemas, de disnea de reposo y de delirio según los criterios de la DSM-IV. No tiene en cuenta la impresión clínica del profesional ni factores biológicos a diferencia del PaP score. Cada una de las variables tiene un peso específico diferente. Este índice puede tomar valores de 0 a 15 (Tabla 4). Finalmente, los autores concluyen que este índice es capaz de predecir, de una manera aceptable, supervivencias de 3-6 semanas (Tabla 5), sin embargo, al aplicar el PPI a una población de pacientes oncológicos en situación terminal, no predijo la supervivencia con la sensibilidad y la especificidad descritas.

Evidencia Científica y Práctica Clínica

Se ha realizado una búsqueda de Guías de Práctica Clínica y revisiones sistemáticas en PubMed, CINAHL y Cochrane con los términos ‘palliative radiation’ or ‘palliative radiotherapy’ and ‘end of life’, ‘last 30 days’, ‘last 1 month’ and “Hospice”. Se ha encontrado una revisión bibliográfica que incluye una búsqueda entre enero de 1960 a diciembre del 2016. En la búsqueda actualizada se han seleccionado los artículos basándonos en los abstract y títulos, seleccionando 23 artículos, posteriormente se procedió a la lectura del texto completo de todos ellos, tras la cual se añadieron 3 artículos adicionales.

Los estudios son heterogéneos en cuanto a la selección de pacientes. Once incluyeron pacientes que murieron de cáncer y posteriormente se analizó si recibieron radioterapia o no a los 7, 14 y 30 días de vida.

La tasa general de la utilización de radioterapia paliativa al final de la vida varió entre el 0.7 y el 33% dependiendo del estudio, el país y el tumor primario analizado. Si se analiza específicamente la radioterapia recibida dentro de los últimos 7 días de vida encontramos pocos estudios que reflejaron este dato en cuestión, encontrando solo dos estudios que proporcionan información al respecto. En el primero analizaron pacientes que fallecieron por cáncer (tabla 9). Un 1,4% de los pacientes fallecidos por cáncer recibieron tratamiento con radiaciones en la última semana de vida.

Cuando el periodo de estudio se extendió hasta cubrir los 30 días de vida entre el 5% y el 23% de los pacientes fallecidos por cáncer recibieron radioterapia durante este tiempo (Tabla 7).

Tabla 7: Estudios en los que se recibió radioterapia en los últimos 30 días de vida entre pacientes que murieron de cáncer.

CPNCP: cáncer pulmón no células pequeña; N: número total de pacientes; N 30 días: nº pacientes que recibieron radioterapia paliativa en los últimos 30 días de vida.

Tabla 8: Estudios en los que se recibió radioterapia en los últimos 14 días de vida entre pacientes que murieron de cáncer.

N: número total de pacientes; N14 días: nº pacientes que recibieron radioterapia paliativa en los últimos 14 días de vida.

Tabla 9: Estudio en el que se recibió radioterapia en los últimos 7 días de vida entre pacientes que murieron de cáncer.

N: número total de pacientes; N7 días: nº pacientes que recibieron radioterapia paliativa en los últimos 7 días de vida.

La mayoría de los pacientes irradiados con intención paliativa recibieron tratamiento con radiaciones sobre localizaciones metastásicas sintomáticas. Siendo las más frecuentes el hueso (33-54%), seguido del cerebro (11-42%), la vía aérea (16%) y la columna vertebral (11-14%) independientemente del tumor primario (Tabla 14). Hubo estudios que incluyeron pacientes tratados con radioterapia paliativa a nivel del tumor primario, así como sobre las metástasis, pero otros excluyeron la radioterapia sobre el tumor primario.

En relación con el fraccionamiento (número de sesiones y dosis por sesión) de radioterapia utilizado se comunican una gran variedad de esquemas, siendo lo más frecuentemente utilizado 10 sesiones administrados a lo largo de dos semanas (21-90%). El porcentaje de pacientes que recibió una sola fracción varió entre el 0 y el 64%. Respecto a la proporción de pacientes que recibió más de 10 fracciones varió entre el 3.3% y el 53.7%. Hay una correlación entre el número de sesiones administradas y la fecha de publicación.

Con respecto a la técnica de radioterapia utilizada (Tabla 14) la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia conformada tridimensional (RT3D). No obstante, en un número no despreciable de pacientes se utilizaron técnicas complejas como radioterapia de intensidad modulada (IMRT), radiocirugía o radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). En un estudio publicado en 2019, hasta en un 11% de los pacientes se emplearon este tipo de técnicas.

El porcentaje de pacientes que no completaron la radioterapia varió entre el 12 y el 82%. Las causas por las que no completaron la radioterapia fueron, empeoramiento del estado general (PS) del paciente (47%), fallecimiento del paciente (17-27%), progresión tumoral, enfermedades intercurrentes y preferencias del paciente/familia.

Tabla 14: Características del tratamiento con radioterapia.

RT: radioterapia, N/R: no reflejado, IMRT: RT de intensidad modulada, SBRT: Radioterapia estereoatáxica fraccionada, RDC: radiocirugía, PS: performance status, fx: fracción/sesión.

Un importantísimo número de pacientes fue sometido a tratamiento con radioterapia en los últimos días de vida. Hasta la mitad de los pacientes pasaron el 60% de sus últimos días de vida en tratamiento en una de las series analizadas.

Respecto a la eficacia clínica de la radioterapia administrada al final de la vida, solo se menciona en dos publicaciones. Las tablas 15 y 16 muestran cuales son los predictores para el uso de radioterapia al final de la vida y las que han demostrado ser variables pronósticas independientes en los diferentes estudios.

El PS 3-4, índice de Karnofsky bajo, el tener cáncer de pulmón o vejiga como tumor primario o metástasis múltiples tuvieron más probabilidades de recibir radioterapia en los últimos 30 días de vida siendo estos resultados significativos.

Tabla 15: Predictores para recibir RT al final de la vida.

Tabla 16: Variables pronósticas independientes que se asociaron a la radioterapia al final de la vida.

PCR: proteína C reactiva.

El uso de tratamientos activos durante los últimos días de vida se considera un sobreuso de los recursos terapéuticos. En el caso del uso de radiaciones ionizantes con fines paliativos en el tratamiento del cáncer no ha demostrado ningún impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes. A la falta de eficacia se añade el mal uso de recursos sanitarios dado que la mayor parte del gasto sanitario ocurre en el periodo final de la vida.

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