La fototerapia consiste en el tratamiento de diferentes enfermedades de la piel mediante la radiación ultravioleta, que tiene principalmente una acción antiinflamatoria. La sección de Dermatología del Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez ha comenzado a ofrecer a sus pacientes tratamiento de fototerapia, que consiste en la aplicación de la radiación ultravioleta con fines terapéuticos. Las indicaciones más frecuentes son dermatosis como la psoriasis, dermatitis atópica y el vitíligo, así como algunos linfomas cutáneos, aunque hay más afecciones dermatológicas que pueden beneficiarse.
La fototerapia se utiliza en pacientes adultos desde hace más de tres décadas y está demostrada su seguridad y eficacia. La indicación del tratamiento la realiza el especialista de Dermatología, formando parte de su arsenal terapéutico. Generalmente es un tratamiento que se indica cuando la afección cutánea no ha respondido a otros tratamientos tópicos o sistémicos que se hayan administrado previamente y también puede aplicarse en combinación con algunos de ellos.
La fototerapia se utiliza en diferentes enfermedades dermatológicas inflamatorias (psoriasis, dermatitis atópica, vitíligo, entre otras) y neoplásicas (micosis fungoide). Generalmente está indicada en formas extensas en las que la aplicación de un tratamiento tópico es insuficiente.
Tipos de Radiación Terapéutica
Existen diferentes tipos de radiación terapéutica. En el Hospital del Mar disponemos de la radiación UVA y UVB de banda estrecha.
- UVA: Es una radiación que llega más profundamente pero de una forma menos potente, razón por la que se necesita un medicamento fotosensibilizante (es decir, que potencie el efecto de la radiación UVA): el psoraleno (Psoraleno+UVA=PUVA).
- UVB: Es una radiación más superficial pero suficientemente potente para no necesitar de ningún fármaco acompañante.
Según el tipo de enfermedad, el tipo de lesiones y las características de cada paciente se escogerá un tratamiento u otro. La dosis de radiación por sesión también depende del tipo de piel de cada paciente. Generalmente se administran 2-3 sesiones a la semana hasta unas 20 sesiones.
Radiación UVA y Psoralenos (PUVA)
La UVA es una radiación que llega más profundamente pero de una forma menos potente, razón por la que se necesita un medicamento fotosensibilizante (es decir, que potencie el efecto de la radiación UVA): el psoraleno (Psoralen + UVA= PUVA). En el caso de enfermedades extensas de piel, el psoraleno se administra en pastilla (según el peso) 2 horas antes de hacer la sesión, mientras en erupciones localizadas (manos y pies) se administra en crema, unos 15 minutos antes.
Los psolarenos pertenecen al grupo de las furocumarinas, siendo el 8-metoxipsolareno (8-MOP) el más utilizado en nuestro medio por ser el único comercializado, aunque también puede formularse el 5-MOP3. Los psoralenos pueden ser administrados vía oral o tópica en forma de soluciones, cremas o baños1. La dosis vía oral del 8-MOP es de 0.6mg/kg (máxima 60-70mg por toma) unas 2 horas antes de la sesión.
La PUVA-terapia produce una respuesta anti-inflamatoria, pero a la vez un eritema fototóxico retardado. Dicha reacción depende de la dosis tanto del fármaco como de UVA así como de la sensibilidad individual. El eritema secundario al PUVA aparece a partir de las 24-36 horas, siendo su pico máximo al cabo de 72-96 horas tras la exposición y suele prolongarse hasta más allá de una semana1.
Los principales inconvenientes de la PUVA-terapia son la larga duración de las sesiones (hasta 20 minutos de media) y la intolerancia digestiva del psoraleno, así como la potencial hepatotoxicidad secundaria a dicho fármaco. Otros efectos indeseados serían las reacciones fototóxicas, el prurito, el fotoenvejecimiento; asimismo hay mayor hiperpigmentación, mayor riesgo de eritema y carcinogénesis con respecto el UVB de banda estrecha (UVB-BE).
Radiación UVB de Banda Estrecha (UVB-BE)
El UVB es una radiación más superficial pero suficientemente potente para que no necesite de ningún fármaco coadyuvante. Según el tipo de enfermedad, la clase de lesiones y las características de cada paciente, se escogerá un tratamiento u otro.
A grandes rasgos, la terapia UVB-BE tiene una eficacia comparable al PUVA, y es menos eritematogénica.
La principal indicación de la terapia con UVB-BE es la psoriasis, aunque se han descrito otras indicaciones (tabla 4). En la tabla 5 se muestran todas las enfermedades potencialmente tratables con radiación UVB-BE. Las zonas que mejor responden son la cara seguida del tronco.
La terapia con UVB-BE se planifica, de la misma manera que con el PUVA, siguiendo un protocolo basado en el fototipo del paciente, recomendándose incrementos por sesión de entre 10-20%. La frecuencia de las sesiones suele ser entre 2-3 por semana, pudiendo llegar hasta a 5 en el caso de la psoriasis3. La dosis máxima alcanzada es mayor que en PUVA (400-5000 mJ/cm2), ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía, y la UVB tiene una longitud de onda menor que la UVA.
La terapia UVB-BE comparte efectos indeseados con la PUVA-terapia, siendo más frecuente en ésta última el eritema y la carcinogénesis.
La sesión de fototerapia UVB es un tratamiento efectivo y no invasivo para diversas afecciones cutáneas como psoriasis, vitíligo, dermatitis atópica, erupción solar polimorfa y otras muchas. Durante el tratamiento, se expone la piel a luz ultravioleta de tipo B (UVB), lo que ayuda a reducir la inflamación, detener el crecimiento celular anormal y aliviar los síntomas de las enfermedades de la piel.
La fototerapia UVB de banda estrecha es una opción de tratamiento efectiva y segura, supervisada por nuestro equipo médico de Madriderma para garantizar los mejores resultados.
Administración del Tratamiento
Para llevarse a cabo, el paciente entra en una cabina sin techo, a través de una puerta de acceso, cuyas paredes interiores están cubiertas por las lámparas de fototerapia. La cabina dispone de barras de sujeción para una estabilidad segura. La enfermera responsable le aplica la dosis programada para esa sesión mediante una aplicación digitalizada e individualizada. La terapia se administra en varias sesiones semanales de pocos minutos de duración, en pauta de dosis creciente, según un riguroso control y en función de la dermatosis a tratar, su extensión, el fototipo del paciente y otros parámetros que el facultativo considera en cada caso.
Existen distintos tipos de radiación ultravioleta (RUV), de los que los más utilizados en estas cabinas son la radiación UVA y la radiación UVB de banda estrecha. La UVB llega a la capa más superficial de la piel, la epidermis, mientras que la UVA alcanza capas más profundas, llegando hasta la dermis. En el caso de la radiación UVA se le suele asociar un tratamiento tópico u oral para potenciar su efecto fotosensibilizador.
El protocolo que se utiliza de forma más generalizada en España está basado en el fototipo del paciente, que determinará la dosis inicial y el incremento de ésta en sesiones posteriores.
Fototerapia en el manejo de Dermatitis Atópica
Beneficios de la Fototerapia
La fototerapia posee un efecto antiinflamatorio y modificador de la respuesta inmunológica, por lo que mejora el enrojecimiento, la descamación y el picor en pacientes que padecen psoriasis o dermatitis atópica. Por otro lado, estimula la síntesis de la melanina, de ahí su efecto beneficioso en el vitíligo.
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios son similares a los producidos por el sol. Ocasionalmente puede aparecer enrojecimiento de la piel con quemazón, más o menos intensa, hecho que obliga a personalizar la pauta. También suele desarrollarse una pigmentación cutánea similar al bronceado de verano y, a veces, sequedad cutánea, hecho que obliga a utilizar cremas hidratantes. A largo plazo, puede desarrollarse un mayor fotoenvejecimiento cutáneo (arrugas, manchas) y en algunos casos con muchos ciclos de tratamiento acumulado, puede existir el riesgo de aparición de un cáncer de piel.
Este procedimiento suele ser bien tolerado y con pocos efectos adversos, como el enrojecimiento, la sequedad y el picor, por lo que suele recomendarse el uso de crema hidratante, posterior a la sesión de la terapia. Otro efecto secundario posible es la hiperpigmentación, parecida al bronceado provocado por el sol en verano. El tratamiento requiere de pautas y límites muy estrictos de radiación total recibida, para evitar el riesgo de aparición de un cáncer de piel, que puede ocurrir cuando se acumulan muchos ciclos de tratamiento.
Durante el tratamiento se tienen que proteger los ojos y la zona genital (en los hombres). En el caso del tratamiento con PUVA, después de la sesión y durante el resto del día (8-12 horas siguientes) se tiene que evitar la exposición al sol natural o artificial y protegerse los ojos con gafas de sol.
El Espectro Electromagnético y la Piel
El espectro electromagnético solar que interesa al dermatólogo engloba la luz visible (luz azul y roja, utilizadas en terapia fotodinámica) y la radiación ultravioleta (que es la empleada en la fototerapia).
Pese el efecto barrera de la atmosfera que impide la penetración de la radiación UVC y de la mayoría de la radiación UVB, en la superficie terrestre puede detectarse radiación ultravioleta (RUV) cuya longitud de onda es superior a 290 nm y que puede ser absorbida por moléculas biológicas (ADN, proteínas y lípidos), lo que genera una serie de cascadas moleculares intracitoplasmáticas que lesionan las células desprotegidas14. Dichas moléculas encargadas de absorber la RUV se denominan cromóferos, siendo el ADN el principal en el caso del UVB.
La profundidad que la RUV alcanza y su efecto biológico es directamente proporcional a su longitud de onda. Mientras que el UVA llega hasta dermis (incluyendo su porción profunda), el UVB se absorbe mayoritariamente en la epidermis14.
Fototipos Cutáneos
Fitzpatrick clasificó los fototipos cutáneos (I-VI) en función de la dosis mínima eritematosa (MED), que se describe como la menor dosis de RUV capaz de generar eritema en una persona.
Quemaduras Solares
Tras una exposición prolongada a RUV, acompañando al eritema pueden aparecer edema y formación de vesículo-ampollas y sintomatología sistémica como mal estado general, distermia y escalofríos. Posteriormente, aparecerá descamación y prurito durante días incluso semanas. La presentación clínica de las quemaduras de la piel depende de la profundidad de éstas.
La gravedad de las lesiones se basa en la profundidad y la extensión en la superficie corporal. Dicha regla no es útil en pacientes pediátricos, pues las proporciones corporales son muy dispares en función de la edad del paciente. Una quemadura se considerará leve cuando afecte menos de un 10% de la superficie corporal y sea de primer o segundo grado. Será considerada grave cuando afecte entre un 10 y un 30% de la superficie corporal, independientemente del grado de profundidad de ésta.
El único método preventivo es el uso de métodos físicos y químicos de fotoprotección (gorras, cremas…). Una vez aparece el eritema, se recomienda el uso de cremas emolientes y la toma de antiinflamatorios no esteroideos, que deberán administrarse cuanto antes para que sean efectivos14. Es conveniente la aplicación inmediata de frío, y puede utilizarse un corticoide tópico de baja potencia mientras que la quemadura no haya producido ampollas.
Tratamientos Coadyuvantes
- Emolientes: Aquellos con capacidad queratolítica son útiles en las dermatosis hiperqueratósicas, pues incrementan la penetración de la radiación ultravioleta.
- Corticoides tópicos: Son especialmente útiles en las zonas llamadas santuario (poco accesibles por la fototerapia) como son el cuero cabelludo y los pliegues.
- Derivados de la vitamina D: Se ha observado que aceleran el aclaramiento y reducen la dosis total acumulada en todas las modalidades de fototerapia.
- Retinoides orales: Resultan útiles en las psoriasis que no responden a la fototerapia (tanto re-PUVA como re-UVB-BE) o al acitretino en monoterapia. Se cree que podrían ejercer un efecto protector frente la carcinogénesis y contrarrestar el fotoenvejecimiento12.
Tabla Resumen de Tipos de Quemaduras
| Tipo de Quemadura | Implicación | Características |
|---|---|---|
| Superficiales | Epidérmica | Dolor y eritema |
| Espesor Parcial | Dérmica Superficial | Dolor intenso, ampollas serosas o hemorrágicas, eritema no blanqueado, erosión y exudado |
| Dérmica Profunda | Rojo pálido y moteado, sensibilidad disminuida | |
| Espesor Total | Pandérmica | Blanqueadas e insensibles |
tags: #fototerapia #en #dermatitis #atopica