Gel para la Rosácea: Tratamientos y Productos Recomendados

La rosácea es una afección cutánea crónica que se manifiesta con enrojecimiento, inflamación y, en ocasiones, pequeñas protuberancias en la piel, generalmente en el área del rostro. Las pieles con rosácea son bastante delicadas de tratar.

Por lo que, es aconsejable hablar con un dermatólogo para obtener recomendaciones específicas sobre qué activos o productos podrían ser los más adecuados para tu tipo de piel y tu condición de rosácea.

Tratamientos Tópicos Comunes para la Rosácea

El tratamiento actual de la rosácea es básicamente empírico y sintomático, y hasta ahora no se había autorizado ningún medicamento específicamente para esta indicación; en cualquier caso, los agentes más empleados son el metronidazol, el ácido azelaico y la tretinoína, todos en forma tópica, al menos en las formas no graves de rosácea.

Estos son algunos de los componentes y productos que pueden ayudar a controlar la rosácea:

• Ácido azelaico: Este componente puede ayudar a reducir la inflamación y el enrojecimiento, así como a combatir la presencia de bacterias en la piel.
• Niacinamida.
• Ácido hialurónico: Para las pieles más sedientas, este suero intensivo hidrata en profundidad la piel, al tiempo que la regenera. Además, contribuye a atenuar la rosácea, las imperfecciones y las líneas de expresión.
• Extracto de té verde.
• Aloe vera.
• Bisabolol.

Brimonidina: Un Agente Vasoconstrictor

La brimonidina es un agente vasoconstrictor que actúa como un agonista selectivo de los receptores α2A adrenérgicos, provocando una reducción del eritema superficial de las zonas donde se aplica localmente. Está estrechamente relacionada química y farmacológicamente con la clonidina y ha sido autorizada, en forma de gel para su administración tópica dérmica, para el tratamiento del eritema facial de la rosácea en pacientes adultos.

Este tratamiento solo se dirige a uno de los síntomas de la rosácea, aunque ciertamente es el principal: el eritema facial. Éste tiene una relevancia notable para muchos pacientes, a los que, además de las molestias propias, provoca un aislamiento personal con consecuencias sociales y laborales en absoluto desdeñables.

Bien es cierto que la respuesta al fármaco no es espectacular, pero incluso una pequeña mejora puede tener una repercusión sustancial para determinados pacientes.

En Septiembre de 2013 se ha comercializado en Estados Unidos un nuevo producto para combatir la piel rosácea. El gel se aplica una vez al día en la piel de la cara afectada por rojez, normalmente las mejillas, la nariz y también, a veces, barbilla y frente.

La brimonidina es un fármaco alfa-2 adrenérgico que actuaría produciendo una vasoconstricción de las venitas de la cara y reduciría la rojez propia de la rosácea. Los fármacos alfa adrenérgicos pueden bajar la tensión por lo que hay que tener cuidado en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Características y Tipos de Rosácea

La rosácea es una enfermedad propia de la edad adulta, manifestándose principalmente entre los 30 y los 50 años. En Europa se estima que el porcentaje de la población con rosácea es del 1,5-10 % y supone aproximadamente el 1 % de las consultas médicas dermatológicas. Es más frecuente en mujeres (3:1) y en personas de piel clara, aunque puede aparecer en personas de cualquier raza. En varones tiende a ser más grave, con mayor incidencia de complicaciones.

Posiblemente, existe una predisposición genética para padecer rosácea, ya que hasta un tercio de los pacientes refieren una historia familiar positiva. Los factores de riesgo son el eritema solar crónico, el uso de corticoesteroides tópicos, la tendencia espontánea a la rubefacción, la genética y ser originario del norte o del este de Europa.

La rosácea afecta la nariz, las mejillas, el mentón, la frente y la glabela, siendo raras las lesiones extrafaciales, que se sitúan en áreas cutáneas proclives al daño solar, como las orejas, el escote, el cuello, la espalda y el cuero cabelludo.

Los signos característicos son: eritema (transitorio o fijo), episodios de rubefacción, telangiectasias2, edema, pápulas y pústulas. Las lesiones se distribuyen simétricamente respetando la zona periocular y, a diferencia del acné, no presenta comedones. El aspecto clínico más relevante es el eritema central prolongado y, de hecho, se considera el principal criterio diagnóstico de la enfermedad.

Tipos de Rosácea:

• Eritemato-telangiectásica: Su aspecto más importante es la rubefacción. Los episodios suelen durar más de 10 minutos y pueden ser precipitados por determinadas sustancias, e incluso puede haber eritema persistente, telangiectasias y edema centrofacial. Pueden verse implicadas las orejas, el cuello y el escote y la piel tiene mayor tendencia a experimentar los efectos adversos locales de los preparados tópicos.
• Pápulo-pustulosa (clásica o enfermedad de Morbihan): Se caracteriza por pápulas y pústulas en la región centrofacial, perioral, perinasal o periocular. El eritema central también está presente y no se observan comedones. El edema periorbitario puede ser la presentación inicial. Las telangiectasias son menos frecuentes que en la rosácea eritematotelangiectásica y los episodios de rubefacción son menos habituales e intensos.
• Fimatosa: Es más característica de los varones, presentándose como pápulas o nódulos y engrosamientode la piel, con una acentuación de los orificios foliculares, que pueden contener tapones de sebo y queratina. Las telangiectasias nasales suelen ser frecuentes. Suele asentar en la nariz (rinofima), aunque se puede encontrar en el mentón (gnatofima), la frente (metofima), las orejas (otofima) o los párpados (blefarofima).
• Ocular: Centrada en los párpados, la conjuntiva y la córnea, aunque habitualmente va acompañada de lesiones cutáneas. La afectación ocular puede preceder a la cutánea en un 20 % de los casos.

Etiología y Mecanismos Fisiopatogénicos

Se desconoce el mecanismo por el cual se produce esta enfermedad. De hecho, la variabilidad clínica de la rosácea sugiere la coexistencia de varios factores causales e incluso distintos mecanismos fisiopatogénicos implicados. Entre ellos, la alteración vascular (inestabilidad vasomotora) es uno de los más citados, por la importancia que tiene la rubefacción entre los síntomas de la rosácea; este mecanismo consiste en un aumento de la circulación sanguínea de la dermis superficial (vasodilatación superficial) como una respuesta exagerada a estímulos humorales y neurales.

Sin embargo, no se han obtenido datos consistentes sobre la relación entre los signos clínicos y la concentración de sustancias vasoactivas como la sustancia P, el péptido intestinal vasoactivo, la serotonina, la gastrina, la histamina o las prostaglandinas.

La posible implicación de la radiación ultravioleta (UV) responde a la preferencia de la rosácea por las áreas fotoexpuestas y el respeto por las fotoprotegidas, la mayor frecuencia en fototipos claros, el aumento de brotes durante la primavera, la poca afectación de la población joven y la presencia de elastosis actínica. Según esta hipótesis, el daño solar crónico provocaría una acumulación de proteoglicanos y una elastosis en la dermis, que afectaría al soporte estructural vascular y favorecería la extravasación de fluidos, proteínas y mediadores inflamatorios.

Algunos datos apuntan a que la radiación UV induce la proteína activadora 1 de la matriz y los radicales libres (especies reactivas de oxígeno), que incrementan la actividad de las metaloproteinasas, implicadas en la degradación del colágeno.

Por su parte, la hipótesis de la infestación por Demodex folliculorum y Demodex brevis - un comensal habitual de los infundíbulos foliculares de la nariz y las mejillas - procede de la observación de una mayor prevalencia de infestación en pacientes con rosácea, así como la existencia de respuestas inmunitarias específicas, que podrían generar lesiones inflamatorias por hipersensibilidad retardada y granulomas.

Otras hipótesis etiológicas manejadas son la infección por Helicobacter pylori, apoyada por la asociación histórica entre la rosácea y algunas alteraciones gastrointestinales (por ejemplo gastritis o aclorhidria), la fluctuación estacional que comparten la úlcera gastroduodenal y la rosácea y la efectividad del metronidazol sobre ésta y sobre H. pylori; determinadas anomalías de la unidad pilosebácea, irritación por agentes externos (la amiodarona, los corticoides tópicos, las vitaminas B6 y B12 sí pueden inducir lesiones rosaceiformes).

Tratamientos Adicionales

En cuadros más graves puede recurrirse a metronidazol o tetraciclinas por vía oral, así como a retinoides también por vía oral; en este sentido, la isotretinoína, empleada a la dosis de 0,5-2 mg/kg/día, ha demostrado ser eficaz en la rosácea, pero se asocia con efectos secundarios importantes.

• Metronidazol: El metronidazol es el fármaco más clásico y con mayor número de estudios en la rosácea, especialmente para la pápulo-pustulosa, en forma de crema, gel y loción a concentraciones del 0,75 o 1% con una o dos aplicaciones al día. Reduce el eritema en más del 50%, las pápulas en un 77% y las pústulas en un 80% a las 12 semanas.
• Ácido Azelaico: Al 20% en crema y al 15% en gel, el ácido azelaico es efectivo en la rosácea pápulo-pustulosa, reduciendo el eritema, las lesiones inflamatorias y siendo una opción comparable o incluso mejor que el metronidazol.
• Tetraciclinas orales: Las tetraciclinas orales tienen una excelente y rápida respuesta en la rosácea pápulo-pustulosa, aunque las recidivas son frecuentes cuando cesa el tratamiento (50-60 % a los 6 meses) y no reducen el eritema ni las telangiectasias. Las dosis más frecuentemente empleadas son: tetraciclina 250-1.000 mg/día, doxiciclina 100-200 mg/día y minociclina 100-200 mg/día, durante 2-4 semanas, disminuyendo progresivamente cuando el cuadro mejora sustancialmente, hasta conseguir la cantidad mínima que controla la enfermedad; esta dosis puede mantenerse durante meses.

Eficacia y Seguridad de la Brimonidina

La eficacia y la seguridad clínicas de la brimonidina en la indicación autorizada han sido adecuadamente demostradas mediantes dos ensayos clínicos de fase III, multicéntricos, multinacionales (Estados Unidos y Canadá), doblemente ciegos y controlados con placebo, con idéntico diseño metodológico (Fowler, 2013). Se realizaron sobre un conjunto de 553 pacientes (260 + 293, según intención de tratar) con diagnóstico clínico de rosácea y eritema facial moderado o grave (con un grado de al menos 3 en las escalas CEA y PSA3). Más del 70% de los pacientes eran mujeres, mayoritariamente entre 45 y 50 años y casi exclusivamente de raza caucásica.

Como variable primaria de eficacia se determinó el porcentaje de pacientes que experimentaron una reducción de al menos 2 grados, a las 3, 6, 9 y 12 horas después de la aplicación, del día 29 del estudio. Los resultados mostraron que en el primero de los estudios el porcentaje de pacientes que experimentaron una mejora de al menos dos grados el último día de tratamiento (29) fue del 22,8-31,5% (entre las 3 y las 12 horas tras la aplicación) con brimonidina vs. 8,6-10,9% con placebo (OR= 3,750; IC95% 2,100 a 6,695; p< 0,001), y de 21,1-25,4% vs. 9,2-9,9% (OR= 2,947; IC95% 1,687 a 5,148; p< 0,001) en el segundo.

Considerando exclusivamente a los pacientes con CEA o PSA basal de 4, los resultados agregados de ambos estudios mostraron tasas de respuesta del 21,5-22,8% vs. Por su parte el porcentaje de pacientes que experimentaron una mejora de al menos un grado durante los primeros 30 minutos tras la aplicación del medicamento el primer día fue del 27,9% vs. 6,9% con placebo (OR= 4,751; IC95% 2,220 a 10,168; p< 0,001) en el primer estudio, y de 28,4% vs.

Finalmente, en cuanto a la variable terciaria, el porcentaje de pacientes que experimentaron una mejora de al menos un grado el último día fue del 56,7-70,9% vs. 29,7-32,8% con placebo (OR= 4,373; IC95% 2,783 a 6,872; p< 0,001) en el primer estudio, y de 53,5-71,1% vs. 39,4-40,1% (OR= 2,772;IC95% 1,835 a 4,187; p< 0,001) en el segundo.

El impacto global del tratamiento al final del mismo, valorado por los propios pacientes en una escala del 1 (mucho peor) al 7 (mucho mejor) presentó valores medianos de 5,0 vs. 4,5 en primer estudio y del 5,1 vs.

El perfil toxicológico relacionado con el tratamiento mostró una buena tolerabilidad por los pacientes, con tasas de incidencia de eventos adversos muy similares a la del placebo, con valores algo mayores en mujeres que en varones (24% vs. 17% en varones, y 36% vs. 31% en mujeres), aunque ninguno fue calificado como grave.

Los eventos adversos más comunes potencialmente relacionados con el tratamiento fueron eritema (4,0% vs. 1,3% en mujeres y 1,2% vs. 0% en varones), prurito (2,4/2,5% y 2,0/1,3%), sensación de quemazón (1,6/0% y 0,8/0%) y rubefacción (1,6/0% y 0/0%). Solo un 0,9% vs.

Los datos clínicos procedentes de los estudios pivotales muestran una significativa superioridad del gel de brimonidina al 5% sobre el placebo, produciendo una mejora de dos grado al final del tratamiento en el 25-30% de los pacientes frente al 9-10% con placebo, a lo largo de todo el día y desde el primer día de tratamiento. Porcentajes que ascienden al 55-71% vs. 30-40% considerando la mejora de solo un grado en la escala CEA.

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica caracterizada por la aparición de eritema, telangiectasias, pápulas y pústulas en el área centrofacial, de etiología desconocida; de hecho, la variabilidad clínica de la rosácea sugiere la coexistencia de varios factores causales e incluso distintos mecanismos fisiopatogénicos implicados.

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