Las verrugas son una infección vírica de la piel y las mucosas producidas por el virus del papiloma humano (VPH). Globalmente, podemos considerar que un 65% de los casos se curan espontáneamente, sobre todo en los primeros 2 años tras la infección. Por lo tanto, la observación puede ser una actitud correcta ante este tipo de lesión. No existe un tratamiento antiviral específico frente al VPH.
En este contexto, el imiquimod emerge como una opción terapéutica importante. A continuación, exploraremos en detalle qué es el imiquimod, cómo funciona y sus aplicaciones en el tratamiento de verrugas y otras afecciones cutáneas.
¿Qué es el Imiquimod?
Imiquimod es una substancia química que actúa sobre su sistema inmunológico mejorando la capacidad del organismo para eliminar las queratosis actínicas y algunos tipos especiales de tumores cutáneos (carcinomas basocelulares superficiales). El imiquimod es un medicamento capaz de ayudar al sistema inmune (sistema de defensa del organismo). El imiquimod se une a unos receptores de las células que forman parte del sistema inmune e induce la formación de unas sustancias capaces de actuar directamente contra el virus.
El imiquimod tópico es un medicamento que se usa para tratar ciertas afecciones de la piel, como las verrugas genitales, la queratosis actínica y algunos tipos de cáncer de piel; es un agonista de los receptores 7 y 8 tipo peaje. Actúa estimulando el sistema inmunológico para atacar las células anormales de la piel; si bien se ha utilizado para tratar algunos casos de MF en las primeras etapas de la enfermedad, su eficacia en el tratamiento de la fase tumoral de la enfermedad no está bien establecida.
Mecanismo de acción del Imiquimod
El imiquimod es un modulador de la respuesta inmunitaria que, mediante la inducción de citrinas tipo Th1, desencadena una respuesta antivírica y antitumoral. El imiquimod no tiene actividad antivírica o antitumoral directa. El imiquimod es una molécula pequeña que se emplea principalmente como agonista de los toll like receptors (TLR) 7 y 8. Los TLR controlan la respuesta inmune del huésped contra los patógenos mediante la identificación de patrones moleculares específicos de los microorganismos. Los TLR son un componente clave de la inmunidad innata y adaptativa. Por tanto, imiquimod es un modificador de la respuesta inmunitaria que actúa principalmente como agonista de TLR 7 y 8.
Si bien la acción farmacológica dirigida es como agonista de TLR 7, este compuesto también funciona como agonista de TLR 8. También afecta a enzimas como el citocromo P450 3A4, aunque se desconoce su acción farmacológica. Los citocromos P450 son un grupo de hemotiolato monooxigenasas. En los microsomas hepáticos, esta enzima participa en una vía de transporte de electrones dependiente de fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina.
En el tratamiento del CBC, el imiquimod probablemente se comporta principalmente como un agonista del TLR 7 y ejerce su efecto antitumoral mediante la alteración de la respuesta inmune y la estimulación de la apoptosis en las células del CBC. En la aplicación en el CBC, es probable que aumente la infiltración de linfocitos, células dendríticas y macrófagos en la lesión tumoral. De forma similar podría funcionar en con los tumores de la MF en fase II y III.
Aplicaciones del Imiquimod
El imiquimod en crema al 5% está aprobado para el tratamiento de verrugas genitales, carcinoma basocelular y queratosis actínicas, pero también se ha utilizado con éxito en verrugas víricas de diferente localización, como las verrugas plantares. Existe también comercializado al 3,75%, lo que puede ser adecuado para otras localizaciones como las verrugas planas faciales recalcitrantes. Estos medicamentos inmunomoduladores funcionan mejor si se acompañan de otro tratamiento queratolítico (como el ácido salicílico o el ácido láctico) que permita su mayor penetración.
- Condiloma acuminado: Una aplicación tres veces por semana (habitualmente lunes, miércoles y viernes o martes, jueves y sábado) antes de dormir. El tratamiento debe continuarse hasta que se produzca la eliminación de las verrugas.
- Carcinoma basocelular: una aplicación cinco días por semana (habitualmente de lunes a viernes ambos incluidos) antes de dormir. El tratamiento se debe mantener 6 semanas.
- Queratosis actínica: una aplicación tres veces por semana (habitualmente lunes, miércoles y viernes) antes de dormir. El tratamiento debe continuarse durante 4 semanas.
Se recomienda administrar la crema de imiquimod por la noche, aplicándose una fina capa que se extenderá sobre la verruga hasta que la crema desaparezca. No deberá lavar la zona hasta pasadas 6 a 10 horas de la aplicación.
Reacciones inflamatorias y efectos secundarios
Durante el tratamiento con la crema de Imiquimod suele producirse una reacción inflamatoria en la zona de la lesión. Suele observarse: enrojecimiento, erosiones, inflamación e irritación, y en algunos casos, formación de costras que pueden extenderse por fuera de los límites de la lesión tratada. No se alarme por la aparición de estos síntomas. Todo esto es normal y existe una relación directa entre el grado de inflamación y la tasa de curación de la lesión: cuanto más intensa sea la irritación de la zona tratada, mayor será la eficacia del medicamento. Estos síntomas desaparecerán espontáneamente una vez finalizado el tratamiento.
Los efectos adversos de este medicamento son, en general, leves y transitorios y normalmente desaparecen a las 2 ó 3 semanas de suspender el tratamiento. El imiquimod también puede producir otros efectos adversos.
Es importante tener en cuenta que la mayoría de los eventos adversos se resuelven después de las primeras semanas de tratamiento o con una breve interrupción del mismo. Por lo tanto, los efectos secundarios del uso de imiquimod en los tumores MF son insignificantes en comparación con la radioterapia, que además solo soluciona temporalmente el problema, siendo frecuente la reaparición de tumores o con abordajes sistémicos.
Alternativas de tratamiento para las verrugas
Existen multitud de tratamientos que se seleccionan en función de las preferencias del paciente y su estado inmunitario, la localización y el número de lesiones. La mayoría de los tratamientos están dirigidos a la destrucción de las lesiones visibles o bien a la inducción de una respuesta inmune, ya que no se dispone de dianas específicas para destruir al VPH.
A continuación se presentan diferentes métodos para el tratamiento de las verrugas. Es importante remarcar que no existe ningún tratamiento efectivo en un 100% de los casos.
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- Ácido salicílico: sin duda uno de los tratamientos más utilizados. Frecuentemente como primera línea. Para ser eficaz las concentraciones deben oscilar entre el 10-20%. Se puede utilizar en todas las localizaciones y tiene pocos efectos adversos. Requiere un uso continuado durante varias semanas para ser efectivo.
- Nitrato de plata: un estudio demostró un 43% de curación frente al 11% del placebo.
- Retinoides tópicos: son queratolíticos poco potentes, especialmente adecuados para el tratamiento de las verrugas planas faciales, en las que se busca hacer un efecto exfoliante progresivo sin originar cicatrices residuales ni provocar quemaduras. Por ejemplo, el ácido retinoico al 0,05% 2 veces al día, o 0,1% por las noches.
- Glutaraldehído: se formula en etanol al 10% para aplicar dos veces al día. Tiene el doble problema de la pigmentación marrón que produce y que el paciente puede quedar sensibilizado a una sustancia de uso común en la industria.
- 5-fluorouracilo: puede utilizarse solo o, más frecuentemente, en combinación con ácido salicílico. La combinación de 5-fluorouracilo y ácido salicílico es un tratamiento tópico aprobado para el tratamiento de las lesiones de queratosis actínica.
- Cantaridina: es una sustancia extraída de un coleóptero, la cantárida (Lytta vesicatoria o mosca de España), que tiene una potente acción vesicante, por lo que se utiliza para el tratamiento tanto de verrugas como del molusco contagioso.
- Bleomicina: la inyección subcutánea de 0,3 ml (0,15 U) es una técnica dolorosa que puede producir efectos secundarios importantes: dolor, Raynaud, cicatriz y pigmentación. Además, en los estudios aleatorizados no queda claro que exista evidencia de efectividad (Cochrane).
- Ácido tricloroacético. Se suele utilizar para peelings químicos para disminuir manchas como lentigos seniles o anti-aging.
- Crioterapia: utiliza nitrógeno líquido como sustancia criogénica, que tiene un punto de ebullición a 196 ° Es una técnica muy eficaz y poco dolorosa para destruir verrugas cutáneas.
- Podofilotoxina: es un efectivo citotóxico. Actúa tanto en superficies mucosas como en queratinizadas. Se utiliza en concentraciones al 0,5%, aplicándolas 3 días consecutivos, y repitiéndolo semanalmente por un máximo de 4 semanas.
- Sinecatequinas del té verde (polifenol E): Se comercializa al 10% y su indicación son las verrugas genitales, pero se ha comunicado efectividad también en las de localización extragenital.
Tabla comparativa de tratamientos para verrugas
La siguiente tabla resume los diferentes métodos para el tratamiento de las verrugas, destacando sus principales características:
| Tratamiento | Descripción | Efectividad | Efectos Adversos | Uso |
|---|---|---|---|---|
| Ácido Salicílico | Queratolítico que disuelve la verruga gradualmente. | Alta, requiere uso prolongado. | Irritación local, rara. | Primera línea, todas las localizaciones. |
| Nitrato de Plata | Agente cáustico que quema el tejido de la verruga. | Moderada (43% curación). | Pigmentación, sensibilización. | Aplicación por profesional. |
| Retinoides Tópicos | Queratolítico suave, exfolia la piel. | Baja a moderada. | Irritación, fotosensibilidad. | Verrugas planas faciales. |
| Cantaridina | Agente vesicante que causa una ampolla debajo de la verruga. | Alta (70% respuesta en 2 aplicaciones). | Dolor, ampollas. | Aplicación por profesional. |
| Crioterapia | Congelación de la verruga con nitrógeno líquido. | Alta. | Dolor, ampollas, cicatrización. | Común, requiere varias sesiones. |
| Imiquimod | Inmunomodulador que estimula el sistema inmune. | Variable, depende de la localización. | Inflamación, irritación, úlceras. | Verrugas genitales, otras localizaciones. |
En todos estos métodos químicos o cáusticos es importante advertir al paciente de que proteja la zona sana de alrededor de la verruga o papiloma con vaselina, para evitar dañar la piel por la acción cáustica del preparado. También es importante antes del tratamiento frotar cuidadosamente la superficie de estas con una piedra pómez o una lima de cartón.