La parálisis de los nervios laríngeos (superior e inferior) es una complicación típicamente asociada a la cirugía tiroidea, pero no exclusiva de ella. En el caso de las parálisis bilaterales es una de las complicaciones más graves de la cirugía del cuello anterior. La tiroidectomía permanece como la tercera causa dentro de sus etiologías [18] y la primera dentro de las causas quirúrgicas. La incidencia está entre el 0,2 y el 0,4% de todas las tiroidectomías totales [9,19].
Respecto a la afectación del nervio laríngeo superior, la evaluación de los componentes sensoriales y motores agregan información diagnóstica importante a la evaluación inicial de la parálisis de la cuerda vocal.
Anatomía del Nervio Laríngeo Inferior
El nervio laríngeo inferior o nervio recurrente laríngeo discurre por la cara interna del lóbulo tiroideo, progresa hacia el mediastino y regresa de nuevo retrógradamente hacia la laringe. Inerva motoramente a toda su musculatura intrínseca (bilateralmente en el músculo interaritenoideo), a excepción del músculo cricotiroideo y la inervación sensitiva de la supraglotis.
Etiología de la Parálisis Unilateral de Cuerda Vocal
La etiología de la parálisis unilateral de cuerda vocal puede ser variada. Dentro de las causas quirúrgicas, la tiroidectomía, la cirugía de la columna vertebral anterior y la endarterectomía carotídea son las más comunes. Rosenthal [2] señala que la frecuencia es dos veces superior en las cirugías de columna cervical anterior (probablemente por estiramiento del nervio) que en las tiroidectomías.
Incidencia en Tiroidectomías
La incidencia en el caso de las tiroidectomías oscila desde el 0,3 al 5% en el caso de las parálisis definitivas (pérdida de la movilidad más allá de los 12 meses desde la cirugía) y del 1,4 al 30% en el caso de las transitorias (recuperación entre 4 y 6 semanas). En concreto, en la última publicación de la British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, reportan un 1,8% (aunque señalan un bajo porcentaje de exploraciones posquirúrgicas) [6]. La incidencia aumenta en el caso de cirugías tiroideas sobre tumores (hasta un 20%) [7].
La diferencia de incidencia entre centros en los que se llevan a cabo cirugías del tiroides puede ser importante puesto que se ha demostrado que aquellos en los que el volumen de cirugías es pequeño el riesgo de sufrir daño en el nervio laríngeo se incrementa significativamente [3,10,11,12].
No siendo un procedimiento exclusivamente quirúrgico la intubación endotraqueal también se ha asociado a parálisis de cuerda vocal bien por afectación nerviosa a causa de la compresión por el globo del tubo [15] o por una luxación cricoaritenoidea [16]. Son causas raras suponiendo alrededor del 0,1% de todas las intubaciones [17]. Sataloff et al.
Mecanismos de Lesión Nerviosa
Diferentes estudios han intentado demostrar factores que intervinieran en elevar el riesgo de daño de los nervios laríngeos. Conviene recordar que la lesión nerviosa no siempre se origina en una transección del nervio, sino que pueden intervenir otros mecanismos tales como: estiramiento, aplastamiento, disecciones cercanas al perineuro, lesiones térmicas y lesiones eléctricas [26].
Por ello la presentación clínica después de su lesión depende del origen y la severidad del deterioro funcional. Esta viene determinada por la naturaleza de la lesión (neuroapraxia vs. lesión axonal), la posición de reposo de la cuerda vocal, el grado de pérdida sensorial y la capacidad de compensación y regeneración del nervio.
Manifestaciones Clínicas
El grado de disfonía se relaciona con el tono muscular y la posición de la cuerda vocal afectada, aunque esta puede no ser indicativa del sitio de la lesión sino más bien fruto de una reinervación aberrante con un inapropiado balance de los músculos aductores y abductores [30]. Normalmente se produce un cierre glótico incompleto que genera una voz soplada por escape de aire, débil (ausencia de voz proyectada) y con tiempo vocal fonatorio acortado, no así el consonántico. La diplofonía puede ocurrir cuando intentan forzar el cierre glótico.
Debido a los intentos de compensación, a veces progresan a una voz más áspera y tensa, de tono bajo, por comportamientos hiperfuncionales (disfonía por tensión muscular) con cierres supraglóticos laterales compensatorios. Este sobresfuerzo puede provocar dolor a la fonación.
La parálisis de la cuerda vocal secundaria a la afectación del nervio recurrente ha sido clásicamente la complicación nerviosa más genuina de la cirugía tiroidea por su relevancia funcional y clínica. Sin embargo, sería injusto olvidar el nervio laríngeo superior en su rama externa que, aunque menos relevante en cuanto a la manifestación clínica de su lesión, también puede influenciar el devenir del postoperatorio. Su afectación determina la parálisis del músculo cricotiroideo.
Afectación del Nervio Laríngeo Superior
Su función desempeña un papel importante en el control de la frecuencia fundamental vocal (F0) y su correlación psicofísica: tono vocal. El cricoides no es aproximado al tiroides y por tanto las cuerdas vocales no se elongan [31] no alcanzando los tonos agudos. El esfuerzo continuado por alcanzar la tonalidad previa a la cirugía condiciona la aparición de fatiga y tensión fonatoria.
Puede presentarse disfagia debido al déficit del cierre glótico posterior, la rotación medial y anterior del aritenoides y la insensibilidad laríngea subglótica.
Aunque es más raro verlo en las tiroidectomías, las lesiones de la rama interna del nervio laríngeo superior determinan en su aspecto neurosensorial una pérdida de la sensación glótica y supraglótica.
Parálisis Bilaterales
Aunque pueden presentar disnea subjetiva, si la parálisis es unilateral es poco probable que el compromiso de la vía aérea sea una preocupación significativa. Se cree que tales casos puedan estar relacionados con un síndrome de hiperventilación [34]. Caso contrario son las parálisis bilaterales. Su forma de presentación primaria en casi el 50% de los pacientes es con un compromiso respiratorio, aunque solo el 25% necesita traqueotomía [20].
En algunos casos puede no presentarse inmediatamente tras la extubación sino algunas horas después debido a que puede que se conserve inicialmente alguna funciona abductora de forma transitoria.
Evaluación Clínica
Permite conocer en todo momento la situación de la movilidad de la cuerda vocal, lo que permite tomar decisiones en consecuencia y sirve como un aval medicolegal. En caso de encontrar hallazgos de patología que no sea una parálisis (sobre un 15% de los casos según Joliat [5] como por ejemplo un reflujo gastroesofágico, sinusitis, etc.
El examen físico deberá comenzar con una evaluación de la capacidad del paciente para mantener una ventilación adecuada para satisfacer sus demandas fisiológicas y medir la severidad del compromiso de la vía aérea. Las impresiones subjetivas del bienestar general de un paciente son cruciales.
Signos de Insuficiencia Respiratoria
En pacientes que presentan insuficiencia respiratoria que excede sus demandas fisiológicas: habla con oraciones de una sola palabra, retracciones subesternales, taquipnea y hambre de aire (la sensación de falta de oxígeno), se impone la necesidad de una estabilización de la vía aérea de forma urgente.
El estridor es el signo más común de obstrucción de la vía aérea extratorácica. Ocurre cuando, a este nivel, el flujo laminar se interrumpe por un estrechamiento u obstrucción parcial creando un efecto Venturi (la aceleración del flujo de un fluido que se produce al pasar por un segmento de tubo estenosado). Esta aceleración del flujo da como resultado el desarrollo de una presión negativa intraluminal de la vía aérea (principio de Bernoulli), que agrava el colapso de la vía respiratoria deformable extratorácica.
Visualización de las Cuerdas Vocales
La visualización de las cuerdas vocales se puede hacer mediante una endoscopia flexible (nasolaringoscopia) que ofrece un campo de visión detallado y amplio, así como la capacidad de examinar la laringe en una posición fisiológica. Aunque hay autores que recomiendan la laringoscopia solo para los síntomas que persisten más de 2 semanas después de la cirugía, es unánime la recomendación de un estudio laríngeo tanto pre- como postoperatorio [10,18,37]. Se sabe que la mayoría de las lesiones posquirúrgicas pueden diagnosticarse dentro de los dos primeros días tras la cirugía [38].
Se debe evaluar la función del nervio recurrente a través de la valoración de la motilidad glótica. Los hallazgos comúnmente incluyen debilidad o inmovilidad de la cuerda vocal afecta, cierre glótico incompleto en la fonación (debido a la posición lateralizada del pliegue vocal), acortamiento vocal y dilatación del ventrículo laríngeo, desplazamiento anterior aritenoideo, desajuste del nivel vertical del proceso vocal y dilatación del seno piriforme ipsilateral.
Hay que ser precavidos porque, aunque parezca simple, en ocasiones incluso una evaluación precisa de la movilidad glótica dañada puede resultar equivoca. Centrarse en el movimiento de la mucosa aritenoidea puede ser engañoso. La contracción supraglótica compensadora puede ocultar la visualización de las cuerdas vocales verdaderas. Se puede evitar pidiéndole al paciente que emita un zumbido.
Otro matiz importante es que las parálisis debido a sus reinervaciones no suelen permanecer estáticas. Las observaciones clínicas han informado durante mucho tiempo que las cuerdas vocales paralizadas se mueven a una posición medial con el tiempo después de una lesión recurrente del nervio laríngeo.
En el caso del nervio laríngeo superior la valoración clínica de su afectación es controvertida. Algunos autores señalan que su afectación motora produce una laringe normal en reposo, pero durante la fonación, especialmente al intentar alcanzar tonos altos, la cuerda afectada aparece más corta que la contralateral y al producirse una rotación de la glotis posterior hacia el lado afecto, se observa una unión de cuerdas lateralizada [18].
La evaluación de la deglución debe realizarse en pacientes con disfagia cuando existe sospecha de déficit sensorial y aspiración. Un número significativo de estos pacientes, sobretodo los que presentan parálisis bilaterales, tendrá disfagia en la presentación [33]. Por un parte puede evaluarse con una prueba de screening como es el método de exploración clínica volumen viscosidad (MECVV) de Pere Clavé [43]. Y para diagnóstico contamos con la fibroendoscopia de deglución (FEES), a veces combinada con pruebas sensoriales (FEESST). También la videofluoroscopia de deglución es útil para evaluar todas las fases del mecanismo de deglución, incluida la oral.
Ejercicios de rehabilitación de la voz
Electromiografía Laríngea (EMGL)
La electromiografía laríngea (EMGL) evalúa la señal eléctrica de las descargas neuromusculares del músculo tiroaritenoideo (rama del nervio recurrente) y el músculo cricotiroideo (rama del nervio laríngeo superior, rama externa). También pueden ser evaluados los músculos cricoaritenoideos posteriores y laterales, aunque su acceso es más difícil.
Se trata fundamentalmente de un análisis objetivo de actividad neuromuscular, pero a diferencia de la EMG realizada en las extremidades, la laringe nunca está verdaderamente en reposo y está sujeta a muchas conductas reflexivas por parte del paciente. Los músculos son pequeños y difíciles de localizar, y el electrodo tiene que penetrar a través de varios compartimentos dentro del cuello, incluido el cartílago, las vías respiratorias y la mucosa antes de llegar al músculo.
Utilidad de la EMGL
La utilidad de la EMGL en la atención clínica postoperatoria es controvertida, y su uso rutinario es variable de unos centros a otros. Aunque puede delimitar eficazmente la etiología [46] y las publicaciones han descrito un alto valor predictivo positivo para diagnosticar lesiones permanentes después de una lesión aguda de las cuerdas vocales periféricas [47] [25], su utilidad en el paradigma terapéutico de la parálisis vocal unilateral no ha sido definitivo. Fundamentalmente porque las cuerdas vocales paralizadas rara vez están denervadas.
Además, hay que darle un valor temporal a la prueba. La EMGL inmediatamente después de la operación no es confiable porque las fibras musculares denervadas no exhibirán hallazgos clásicos de denervación electromiográfica hasta varias semanas después de la lesión. En general, la EMGL es más precisa no antes de 3 a 4 semanas tras la lesión.
La presencia de actividad espontánea en forma de potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas, polifásicas y fasciculaciones denota una lesión grave por denervación y un pronóstico generalmente desfavorable.
Por otra parte, la EMGL ha sido citada como útil en el contexto postoperatorio para diferenciar el daño nervioso provocado por la lesión del nervio de la lesión de la articulación cricoaritenoidea, puede ser difícil y no está bien estudiada. Se basa en la presencia de una cuerda vocal inmóvil con hallazgos normales de EMG [50]. Hasta ahora son más recomendables los hallazgos clínicos que sugieren un posible problema de fijación como hinchazón alrededor de la articulación, la presencia de un cordón inmovilizado lateralizado a pesar de la actividad muscular significativa en la banda ventricular y la ausencia de cualquier empuje alrededor de la articulación.
Capacidad Predictiva de la EMGL
Respecto a la capacidad predictiva de los datos de la EMGL para la recuperación de parálisis recurrenciales, los estudios que lo evalúan muestran que, en general, es mejor para predecir la parálisis persistente que las recuperaciones [51]. Smith et al. [52] evaluaron el impacto de la EMGL en el tratamiento terapéutico de la VFI recién diagnosticada. Notaron cambios en el diagnóstico de alrededor del 10% en la cohorte de 50 pacientes y un cambio de terapia en alrededor del 37%. La mayoría de los cambios en la terapia fueron una reducción en las tasas de observación y un crecimiento hacia las inyecciones intracordales o las técnicas de medialización.
La EMGL suele ser útil para ayudar a guiar la terapia en casos de parálisis bilaterales. Puede determinar qué nervio está más lesionado y es menos probable que vuelva a funcionar. Esto puede ayudar a determinar la lateralidad de la cirugía en casos de cirugía de la vía aérea como la aritenoidectomía parcial o la cordotomía transversa posterior.
Mediciones Objetivas
Ofrecen una medición objetiva rápida, mínimamente invasiva y económica a partir de la cual se pueden indicar intervenciones o valorar los cambios clínicos posteriores. Cuando se comparan las curvas de volumen de flujo, las parálisis bilaterales muestran el patrón estándar de obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas (reducción de los bucles inspiratorio y espiratorio); sin embargo, la espiración se afecta en menor grado que la inspiración.
Los estudios de imagen se reservan para pacientes sin antecedentes de cirugía en el cuello anterior o intubaciones previas.
Clásicamente, el tratamiento de parálisis unilateral incluía un período de observación de 6 a 12 meses antes de considerar la intervención quirúrgica. Pero en la actu...
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