La rinomodelación con rellenos inyectables ha ganado popularidad en los últimos años como una alternativa no quirúrgica para mejorar la estética nasal. Este procedimiento, comúnmente realizado en clínicas de medicina estética, ofrece a los pacientes la posibilidad de camuflar asimetrías o defectos en el dorso y/o la punta nasal sin someterse a una rinoplastia quirúrgica. El ácido hialurónico es uno de los rellenos más utilizados en esta técnica debido a su seguridad y resultados satisfactorios.
Ejemplo de rinomodelación con ácido hialurónico.
El objetivo de este artículo es revisar las evidencias, técnicas y complicaciones asociadas a la rinomodelación, para consensuarlas y guiar a los médicos que la realizan.
Introducción a la Rinomodelación con Rellenos Inyectables
La aplicación de rellenos inyectables con fines estéticos es el segundo procedimiento cosmético no invasivo más realizado, después de la infiltración de toxina botulínica. La rinomodelación con rellenos es una alternativa a la cirugía estética nasal con algunos beneficios en cuanto a costo, riesgo quirúrgico, complicaciones y tiempo de recuperación.
Al comienzo, las técnicas de rinomodelación eran utilizadas para el camuflaje de la giba del dorso nasal; sin embargo, hoy en día se aplican técnicas para la remodelación de otros aspectos de la nariz; tal como aumentar la rotación y la proyección de la punta, enderezar la nariz, y potencialmente mejorar la función nasal. Los primeros artículos publicados sobre este tema datan de 1985; aunque en la última década se ha visto un crecimiento importante de técnicas diferentes. El auge de estos procedimientos conlleva un aumento de las complicaciones asociadas a los mismos.
Los tipos de materiales de relleno también han tenido una significativa evolución. La parafina fue la primera sustancia utilizada para corregir el contorno nasal en el siglo XIX por Corning y Gersuny. Muy posteriormente, en la década de los 80 del siglo pasado se describió el uso de silicona inyectable y de colágeno bovino; sustancias que dejaron de utilizarse debido a las complicaciones asociadas a las mismas. En las últimas décadas se han fabricado rellenos semipermanentes que han demostrado buenos resultados, como colágeno humano, ácido hialurónico, hidroxiapatita cálcica y polímeros biosintéticos (ácido poli‑L-láctico, polimetilmetacrilato y poliacrilamida).
Características Ideales de los Rellenos Nasales
Las características más importantes a tener en cuenta en la elección de un relleno para el contorno nasal son: la viscosidad, la elasticidad y la capacidad hidrofílica del material. La viscosidad (n*) de un material es la medida de la resistencia a su desplazamiento, lo que determina su propensión a expandirse. Materiales con viscosidad baja difunden de forma más fácil y los de alta viscosidad tienden a permanecer en el mismo sitio de inyección. La elasticidad (G’) es una medida de la capacidad de un material a resistir su deformación por fuerzas externas. Un relleno de alta elasticidad (o G’ alto) ofrece mayor soporte y requiere menores volúmenes para alcanzar una buena corrección. La capacidad hidrofílica de un material se refiere a su predisposición de atraer y retener agua. Los rellenos utilizados en la rinomodelación deberían tener una alta viscosidad (n*), alta elasticidad (G’) y poca capacidad hidrofílica.
Ningún relleno logra reunir todas las características ideales para tratar la zona nasal, por lo tanto, se debe elegir el que más se acerque a ellas. Es importante recoger en el consentimiento informado los potenciales efectos adversos de cada material, ya que algunas secuelas pueden ser severas e irreversibles. Actualmente, los 2 rellenos más utilizados en rinoplastias no quirúrgicas son el ácido hialurónico y la hidroxiapatita de calcio.
Anatomía Nasal: Clave para una Rinomodelación Segura y Eficaz
Es fundamental tener un conocimiento extenso de la anatomía nasal y de las estructuras circundantes para realizar una rinomodelación con seguridad y eficacia:
- Estructura Tridimensional: La nariz se compone de cuatro tejidos diferentes: piel, cartílago, músculo y hueso. Se consideran cinco planos anatómicos según la profundidad: piel, tejido subcutáneo, sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), tejido alveolar laxo y hueso o cartílago.
- Topografía Nasal: La nariz está dividida en tres tercios: superior (huesos nasales y apófisis frontal del hueso maxilar), medio (septum cartilaginoso y cartílagos laterales superiores) e inferior (espina nasal anterior del hueso maxilar, apertura piriforme del hueso maxilar y cartílagos laterales inferiores o cartílagos alares).
- Irrigación Vascular: La irrigación vascular de la nariz depende de ramas de la arteria carótida interna y externa. La arteria nasal dorsal, junto a ramas de la angular, irrigan el tercio superior y medio de la nariz. Las arterias columelares, ramas de las labiales superiores, y las arterias nasales laterales son las responsables de la irrigación del tercio medio e inferior de la nariz.
- Inervación Sensible: La inervación sensible externa de la nariz depende del nervio trigémino (V par craneal) en dos de sus ramas: los nervios oftálmicos (V1) y los nervios infraorbitarios (V2).
Representación esquemática de la anatomía nasal.
Técnicas de Inyección en Rinomodelación
Las técnicas de infiltración en la rinomodelación han ido evolucionando a lo largo de los años, mejorando su eficacia y seguridad. Inicialmente, la forma más habitual de realizar la rinomodelación era con agujas, utilizando el plano subcutáneo e infiltrando todas las áreas de la anatomía nasal. Después se incorporó el uso de cánulas, ya que disminuyen el riesgo de embolización intraarterial, aumentando la seguridad de la técnica. Aunque las cánulas permiten realizar la rinomodelación con un solo punto de entrada en la punta nasal, presentan mayor dificultad al realizar depósitos en el plano supraperióstico o suprapericóndrico.
La técnica de inyección en la rinomodelación depende de la deformidad a tratar, aunque existen criterios comunes para todas las variantes. El ángulo de entrada de la aguja debe ser oblicuo a la zona de depósito, de tal forma que éstas estén apartadas y permitan apreciar la cantidad de relleno infiltrado; los depósitos se deben realizar a muy baja presión, con bolos de 0,1 ml en el dorso y de 0,05 ml en la punta nasal. Siempre que sea posible el plano de inyección debe ser supraperióstico o suprapericóndrico, con retropulsión del émbolo previa a cada infiltración para evitar depósitos intravasculares. Las cantidades totales deben ser siempre conservadoras, mejor infracorregir y realizar ajustes posteriormente. Grandes cantidades de relleno pueden comprometer la red vascular nasal al ejercer demasiada presión extrínseca en la misma, siendo fundamental el masaje de la zona infiltrada una vez que se ha terminado la infiltración de relleno.
Técnicas de Inyección Según la Anatomía Nasal
- Radix y Dorso Nasal: El principal objetivo es camuflar la giba dorsal. Se infiltra por encima y por debajo de la giba para rellenar y abrir el ángulo nasofrontal.
- Punta Nasal: Se busca aumentar la rotación o proyección. La inyección se realiza por debajo o por delante de los domos nasales, respectivamente. Se debe tener especial cuidado debido al alto riesgo de compromiso vascular.
- Columnela: Se infiltra a ambos lados para corregir la retracción columelar, evitando el espacio virtual entre las cruras mediales.
Puntos comunes de inyección para rinomodelación.
Complicaciones de la Rinomodelación con Ácido Hialurónico
Los efectos adversos derivados de la aplicación de materiales de relleno son variados. Están los considerados leves, tales que dolor en el sitio de aplicación, hematomas y nódulos palpables. Los severos contemplan las reacciones alérgicas, infecciones, formación de granulomas, necrosis cutánea y ceguera por embolización intraarterial del producto de relleno en la arteria nasal dorsal, que por presión retrógrada alcanza la arteria oftálmica. Las zonas con mayor riesgo de embolización son la región glabelar por la presencia de las arterias supratrocleares, y la punta nasal por las arterias columnelares.
El compromiso vascular puede ocurrir con todos los tipos de relleno, aunque se han informado de más casos con el ácido hialurónico, puesto que es el relleno más utilizado; también se han descritos casos con el polimetilmetacrilato, el colágeno y la hidroxiapatita de calcio.
La rinomodelación, como la infiltración de rellenos inyectables en cualquier parte del cuerpo, requiere un conocimiento experto en el manejo de las complicaciones. Entre las más graves, están la necrosis cutánea y la ceguera, ambas derivadas de un compromiso vascular.
Manejo de Complicaciones: Caso Clínico
Un caso clínico describe a una paciente de 41 años que experimentó una recurrencia de múltiples abscesos faciales después de recibir 2 ml de ácido hialurónico en el tercio medio de su rostro. A pesar del tratamiento antibiótico, la corticoterapia y el drenaje de los abscesos guiados por ultrasonido, los abscesos persistieron. El enfoque inicial y el seguimiento de este caso se basaron en el consenso de expertos de 2018 sobre el manejo de los efectos adversos. Sin embargo, la condición clínica de la paciente no mejoró, lo que requirió una modificación del enfoque terapéutico inicial. Se realizaron interconsultas con varias especialidades y se revisó la literatura para lograr una resolución completa del caso clínico presentado.
Este caso subraya la importancia de revisar y actualizar periódicamente los consensos publicados a nivel nacional e internacional sobre el manejo de complicaciones. La clasificación actual de las complicaciones, que las divide en tempranas o tardías, no engloba todas las posibles etiologías. Existen numerosas complicaciones inflamatorias que pueden aparecer desde 24 horas hasta 3 meses después del tratamiento, como sucede con la hipersensibilidad tipo IV. Esto sugiere que se podría plantear una nueva clasificación en base a la etiología, más que debido al tiempo de aparición.
Recomendaciones para Minimizar Riesgos
Es muy importante reforzar las recomendaciones para prevenir posibles efectos adversos y/o complicaciones. El médico, no solo debe tomar las medidas de asepsia y antisepsia antes y durante el procedimiento; también debe comunicar al paciente los cuidados necesarios para mantener una adecuada higiene del área tratada, mejor si las indicaciones las deja por escrito. La comunicación médico-paciente es fundamental para garantizar que habrá los cuidados posteriores adecuados, minimizando el riesgo de posibles infecciones secundarias a manipulaciones inadecuadas.
Ventajas y Desventajas del Relleno de Surcos Nasogenianos con Ácido Hialurónico
Los rellenos se usan para atenuar o eliminar arrugas. Para el caso de la zona de los surcos nasogenianos, el especialista se puede valer de dos rellenos biocompatibles como el ácido hialurónico o la hidroxiapatita cálcica. Los buenos resultados de este tratamiento han llevado a que sea uno de los más solicitados en la clínica estética. Sin embargo, antes debes conocer las ventajas y desventajas del relleno surcos nasogenianos.
Ventajas del Relleno de Surcos Nasogenianos
- Efectividad y Seguridad: Es una técnica bastante efectiva y segura, ideal para personas con miedo a procedimientos quirúrgicos. Además, se recomienda en algunos pacientes como tratamiento preventivo y terapéutico.
- Hidratación de la Piel: El componente principal de los rellenos (ácido hialurónico) tiene un papel muy importante durante la formación del colágeno. Cuando la piel tiene suficiente ácido hialurónico, es una piel sana e hidratada.
- Aplicable a Todo Tipo de Pieles: Una de las ventajas que más nos gusta mencionar sobre los rellenos surcos nasonegianos es que se pueden aplicar en todo tipo de pieles.
- Resultados Inmediatos: Tan solo se necesita una sesión para que el paciente vea desaparecer sus arrugas, aunque las que están más pronunciadas necesitarán de unos días para que surta efecto el relleno.
- Sin Cirugía: Tenemos disponible los rellenos surcos nasogenianos que es un tratamiento ambulatorio. En la misma consulta médica, el paciente recibirá la solución para eliminar las arrugas de su nariz y laterales de la boca.
Desventajas del Relleno de Surcos Nasogenianos
- Tratamiento Temporal: El paciente disfrutará de los efectos del relleno surcos nasogenianos por un tiempo aproximado de 6 a 12 meses. Pasado ese tiempo, tendrá que someterse al tratamiento nuevamente si quiere mantener los resultados intactos.
- Hinchazón, Hematomas y Enrojecimiento: Estos tres síntomas son bastante comunes después de un tratamiento de relleno, no solo de surcos nasogenianos.
Infecciones en Implantes Dentales
Pese a no ser un problema frecuente si el dentista implantólogo realiza correctamente el tratamiento y el paciente lo cuida correctamente, la infección en los implantes es una complicación que con los años puede ocurrir de forma relativamente frecuente, y que como cada día se colocan más implantes, muchos pacientes pueden llegar a sufrir a lo largo de su vida.
En primer lugar hay que entender que los implantes están situados en la boca, una zona del cuerpo que incluso en condiciones de perfecta salud está llena de bacterias. Además, los implantes tienen una menor capacidad defensiva que los dientes ante las infecciones: no tienen ligamento periodontal que los una al hueso y amortigüe las cargas, tiene menor cantidad de vasos sanguíneos y la encía que los rodea suele ser de peor calidad.
Las dos variantes son la mucositis y periimplantitis. La mucositis es una reacción inflamatoria que afecta únicamente a la encía que rodea al implante. Su equivalente en los dientes es la gingivitis. Cuando además de inflamación de los tejidos blando el implante ha perdido parte del hueso que lo sostiene hablamos de periimplantitis. Estas enfermedades se identifican por un enrojecimiento, sangrado y en ocasiones supuración de los tejidos blandos que rodean el implante dental. Además, deberán estar especialmente atentos ante cualquier síntoma que pudiera indicar que se ha producido una infección del implante, como el enrojecimiento de la encía periimplantaria, supuración, sangrado o molestias en la zona.
Por supuesto, existen soluciones para las infecciones en los implantes dentales. En el caso de mucositis, esta patología se resuelve a base de higienes realizadas en la clínica dental con los instrumentos adecuados y mejorando la limpieza de sus implantes por parte del paciente siguiendo las indicaciones del dentista y su equipo de higienistas.
El tratamiento es algo más complicado, por lo que el primer objetivo debe ser prevenir la periimplantitis, actuando cuando el hueso todavía no está afectado (es decir, resolviendo la mucositis previa a la periimplantitis). Y en los casos más severos puede ser necesario extraer el implante, esperar a que el cuerpo termine de limpiar la infección y regenere los tejidos, y colocar posteriormente un nuevo implante y una nueva prótesis en buenas condiciones.
En definitiva, las infecciones en implantes dentales son una complicación que debe tener en cuenta el paciente que reciba este tratamiento. Pueden prevenirse si el paciente está alerta de los síntomas y conoce los factores de riesgo, y si cuida su tratamiento con buena higiene en casa y acudiendo a las visitas de control y mantenimiento.
Rellenos de Acido Hialurónico - Todo lo que debes saber!
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