En las últimas décadas, la incidencia de enfermedades atópicas como el asma, la dermatitis atópica y las alergias alimentarias ha aumentado de manera exponencial. Aunque las enfermedades atópicas tienen una clara base genética, los factores ambientales, principalmente la dieta, pueden tener una influencia importante en su desarrollo. Este artículo resume los principales estudios que investigan hasta qué punto las prácticas alimentarias de la madre y los lactantes intervienen en la aparición de enfermedades alérgicas, discutiendo su posible rol en la prevención y/o manejo de alergias en lactantes con y sin historia familiar de alergia.
La evidencia existente se evaluó en relación a:
- Si el consumo de ácidos grasos esenciales y de pre y probióticos por parte de la madre durante el período de gestación o la lactancia, modularían la aparición de desórdenes alérgicos.
- Si la alimentación del lactante, alimentado con lactancia materna/fórmulas artificiales podría prevenir/gatillar la aparición de síntomas.
- Si la edad de introducción de la alimentación complementaria y hacerlo con determinados alérgenos alimentarios podría influir en alcanzar la tolerancia oral del lactante.
La evidencia acumulada en las últimas décadas sugiere que, contra la postura histórica en el tema, la exposición a alérgenos en etapas tempranas de la vida podría promover la tolerancia del sistema inmune del lactante y prevenir la sensibilización a alimentos.
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Historia Familiar de Alergia Alimentaria
El carácter hereditario del asma, la fiebre del heno y la dermatitis atópica ha sido documentado en estudios de población. De acuerdo con estudios realizados en gemelos, 70% de manifestaciones atópicas son atribuibles a factores hereditarios. Debido a que existe una asociación estrecha entre las enfermedades atópicas y las AA, se cree que todas estas condiciones comparten factores de riesgo comunes, incluidos los hereditarios.
A pesar de que la AA es a menudo la primera manifestación de alergia en la infancia, son pocos los estudios poblacionales que se han centrado en su herencia. Un estudio en preescolares chinos con historia familiar de reacciones adversas a los alimentos, mostró una mayor prevalencia de denuncias de reacciones adversas a los alimentos en niños con historia familiar de alergia que en aquellos niños que no la poseían.
Algunos estudios proporcionan evidencia específicamente en relación a la heredabilidad de la alergia al cacahuete (maní), concluyendo que la alergia al cacahuete es más común en hermanos de sujetos con alergia que en los padres o en la población general. Su creciente prevalencia, aparentemente puede reflejar un aumento general de atopia que se heredaría con mayor frecuencia desde la madre.
La alergia al cacahuete se presenta temprano en la vida y posiblemente estaría reflejando el aumento del consumo de cacahuete por las madres, ya sea durante el embarazo o la lactancia. Interesantemente, en pacientes con alergia a las nueces se ha reportado mayor frecuencia de ciertos tipos de HLA (Human Leucocyte Antigen) y polimorfismos genéticos en comparación a la población general.
Un estudio de 3.899 niños, realizado en Finlandia entre los años 2001 y 2006, recopiló información acerca de la presencia de manifestaciones alérgicas de ambos padres. Paralelamente a la encuesta, se evaluó IgE, pruebas de punción cutánea y pruebas de tolerancia oral. Los resultados mostraron que hasta los 4 años, la incidencia de cualquier prueba positiva para AA fue tres veces mayor en aquellos niños que poseían ambos padres con una manifestación alérgica y dos veces mayor si la madre o el padre tenía una manifestación alérgica, comparado con niños cuyos padres no informaron ninguna de estas condiciones; el riesgo estimado de cualquier prueba de AA positiva aumentó por un factor de 1,3 (IC 95%: 1,2-1,4) para cada manifestación adicional alérgica en los padres.
Otro estudio, en una muestra de 581 familias examinó los patrones de agregación familiar, el grado de asociación con factores genéticos que contribuyen a la AA y a la sensibilización a alérgenos alimentarios. Los resultados revelaron que la presencia de AA en un niño es un predictor significativo e independiente de AA en un hermano (OR = 2,6, IC95%:1,2-5,6, p = 0,01); junto a esto, se encontró una asociación positiva entre el perfil de IgE total e IgE específica y los principales alérgenos alimentarios evaluados en esta muestra (sésamo, cacahuete, trigo, leche, clara de huevo, soja, nuez, camarón y bacalao), entre miembros de la familia (padre/hijo, madre/hijo, caso índice/hermanos).
La determinación de un lactante de riesgo para desarrollar alergia según la Academia Americana de Pediatría (AAP) y las directrices conjuntas de la Sociedad Europea de Pediatría, Alergología e Inmunología Clínica (ESPACI) y la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediatría, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN), han definido a un lactante de riesgo si existe a lo menos un familiar de primer grado (padre o hermano) con una condición alérgica documentada. Esta clasificación permite direccionar el tratamiento de un lactante, el cual involucra estrategias de prevención o manejo de la alergia.
Prácticas Alimentarias de la Madre y Desórdenes Alérgicos
Las dietas modernas difieren en muchos aspectos de las dietas tradicionales y varios de los cambios en los componentes dietarios específicos se han relacionado con el aumento de las enfermedades alérgicas. Existe alguna evidencia de que componentes específicos de la dieta durante el embarazo, tales como los que se incluyen en la dieta mediterránea, protegerían contra el desarrollo de la alergia y cumplirían un papel en la prevención de la sensibilización alérgica y el asma. En particular, es interesante que cambios en la dieta pueden transformarse en una de las causas ambientales capaces de inducir modificaciones epigenéticas, las que podrían sustentar el aumento de muchas enfermedades actuales, incluidas las alérgicas.
Modelos animales demuestran que la dieta materna tiene efectos epigenéticos en la función inmune y que predisponen a un fenotipo alérgico. Lo anterior pone de manifiesto que el embarazo ofrece una importante oportunidad para la prevención de la enfermedad alérgica y que la dieta puede ser una estrategia no invasiva útil en este sentido.
Se ha sugerido que la sensibilización atópica podría ocurrir en útero. Esta idea es sostenida en algunos reportes que demuestran la capacidad del feto de producir IgE a partir del segundo trimestre de gestación. Se ha descrito una asociación positiva entre IgE total en sangre de cordón umbilical y el desarrollo de atopia en niños. Asimismo, se ha descrito que la IgE y los linfocitos T de memoria específicas para alérgenos en sangre de cordón umbilical, constituyen un factor predictor de enfermedad atópica. La exposición intrauterina a alérgenos ha sido estudiada en sangre de cordón y líquido amniótico, aportando datos que sugieren que la sensibilización en útero es una posibilidad, al menos teóricamente y merece ser estudiada.
Alimentación de la Madre Durante el Embarazo y Lactancia
La dieta materna representa el factor dietario que actúa más tempranamente en el individuo en gestación. Sin embargo, a la fecha no es claro que la exclusión de alérgenos alimentarios de la dieta de la madre embarazada tenga un efecto protector en el desarrollo de enfermedad atópica en lactantes. Estudios realizados con alimentos específicos, como cacahuete, no mostraron asociación entre su consumo durante el embarazo y la alergia al cacahuete en la descendencia.
Dos estudios que evaluaron a 334 mujeres embarazadas que evitaron el consumo de antígenos dietarios durante el embarazo, no demostraron efecto protector en eczema atópico o asma durante los primeros 18 meses de sus hijos. Sin embargo, un estudio reciente mostró que el aumento en el consumo de frutas cítricas y frutas totales durante el embarazo estuvo positivamente asociado con la sensibilización a alérgenos aéreos. Por otro lado, la ingesta materna de Vitamina D se asoció inversamente con la sensibilización a alérgenos alimentarios.
Existe escasa evidencia que respalde el uso de dietas de eliminación en embarazadas con riesgo de tener un hijo alérgico. Contrariamente a los efectos esperados, las dietas de eliminación han mostrado un menor incremento de peso materno, y un aumento no significativo de nacimientos de pre-término y un menor peso de nacimiento. Existe un amplio rango de nutrientes en los que se han documentado efectos en la función inmune. Entre ellos, el ácido retinoico (Vitamina A), la Vitamina E y los polifenoles han mostrado efectos prometedores en la modulación del sistema inmune y desórdenes alérgicos en modelos animales y en humanos.
Además, los ácidos grasos poli-insaturados (AGPI) han sido extensamente investigados debido al bajo consumo de ácidos grasos ω-3, característico de las dietas modernas occidentales típicamente ricas en AGPI omega-6 (ω-6). Algunos estudios han sugerido que estos nutrientes influirían en el desarrollo de alergia y asma, sugiriendo que un bajo consumo de alimentos ricos en ω-3 representaría un factor de riesgo para la aparición de asma más que cualquier otro nutriente.
Estos datos han llevado a proponer el uso de aceite de pescado como una estrategia preventiva para restaurar el equilibrio de AGPI ω-6/ω-3. Este enfoque es apoyado por los reconocidos efectos anti-inflamatorios de los AGPI ω-3 y de las características pro-inflamatorias de productos metabólicos derivados de los AGPI ω-6.
Ácidos Grasos Poli-insaturados de Cadena Larga (AGPICL)
De los principales AGPICL (ácidos grasos ω-3 y ω-6), el ácido α-linolénico (ALA) es el más representativo de los ω-3 y es precursor metabólico del ácido eico-sapentaenoico (EPA) y del ácido docosahexaenoico (DHA). En el caso de los ω-6, el ácido linoleico (AL) es precursor metabólico del ácido araquidónico (ARA) y docosapentaenoico. Tanto el ALA como el AL son considerados ácidos grasos esenciales, debido a que los mamíferos carecen de las enzimas necesarias para sintetizarlos de novo.
Leche Humana y Lactancia Materna Exclusiva en el Desarrollo de la Enfermedad Atópica
Desde los años treinta, muchos estudios han examinado los beneficios de la lactancia materna en el desarrollo de la enfermedad atópica. En general, tuvieron un diseño no aleatorizado, retrospectivo o de observación, por lo que no fueron concluyentes. Desde luego, no es posible aleatorizar realmente la lactancia materna, que siempre es una variable de confusión en estos estudios.
Tras reconocer esta dificultad, Kramer propuso 12 criterios a aplicar a los estudios diseñados para valorar la relación entre la enfermedad atópica y la lactancia materna. Incluyen no confiar en el recuerdo materno a largo plazo de la lactancia materna, la suficiente duración de la lactancia materna exclusiva, los criterios diagnósticos estrictos de los resultados de la atopia, la valoración de los efectos de los niños en alto riesgo de resultados atópicos y una potencia estadística adecuada. Por desgracia, hasta ahora ningún estudio ha cumplido totalmente estos criterios.
Dermatitis Atópica
Un metaanálisis de 18 estudios prospectivos, realizado en 2001, comparó la incidencia de la dermatitis atópica en lactantes alimentados con lactancia materna frente a los que recibieron fórmula de leche de vaca. En conjunto, se produjo un efecto protector de la lactancia materna exclusiva durante 3 meses (proporción de posibilidades [OR], 0,68; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,52-0,88), con un efecto más potente en los lactantes con antecedente familiar de alergia (OR, 0,58; IC 95%, 0,4-0,92). No se observó un efecto protector de la lactancia materna en los niños que no corrían riesgo de desarrollar alergia (OR, 143; IC 95%, 0,72-2,86).
Un estudio sueco, publicado en 2005, no encontró efecto de la lactancia materna exclusiva durante µ 4 meses sobre la incidencia de dermatitis atópica en el primer año de vida con o sin antecedente familiar de la enfermedad atópica. Por otra parte, otro estudio sueco de 2005 encontró que la lactancia materna exclusiva durante más de 4 meses redujo el riesgo de dermatitis atópica a los 4 años de edad (OR 0,78; IC 95%, 0,63-0,96), con o sin antecedente familiar de alergia. En su revisión, Kramer y Kakuma tampoco encontraron beneficio de la lactancia materna exclusiva durante más de 3 meses sobre la incidencia de dermatitis atópica en los estudios en que los padres no estuvieron seleccionados según el riesgo de alergia.
Una serie de informes recientes del German Infant Nutritional Intervention Program también observó que la lactancia materna disminuye la incidencia de dermatitis atópica, lo que apoya los resultados del metaanálisis. En el brazo de intervención de este estudio, 1.834 neonatos considerados en riesgo de desarrollar enfermedad atópica fueron incluidos en un estudio prospectivo, longitudinal, de 3 años de duración. Los lactantes alimentados con lactancia materna en riesgo de enfermedad atópica fueron incluidos en el estudio pasados los 14 días de vida, cuando se alimentaban con lactancia materna exclusiva y no tenían antecedentes de suplemento con fórmula.
En el momento de la inclusión, los lactantes fueron aleatorizados a recibir suplementos de 1 de 3 fórmulas hidrolizadas (2 ampliamente hidrolizadas y 1 parcialmente hidrolizada) o una fórmula de leche de vaca, si ya se había iniciado el suplemento con fórmula. Ochocientas ochenta y nueve madres alimentaron a sus hijos con lactancia materna exclusiva durante 4 meses y no utilizaron ninguno de los suplementos de fórmula a cuyo empleo habían sido asignadas aleatoriamente. Novecientos cuarenta y cinco lactantes recibieron la fórmula aleatoriamente asignada antes de los 4 meses, por lo que no recibieron lactancia materna exclusiva.
De ellos, 689 lactantes fueron asignados aleatoriamente a recibir una de las fórmulas hidrolizadas y 256 a recibir fórmula de leche de vaca. La incidencia de dermatitis atópica en los lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva, con lactancia mixta con fórmula hidrolizada y con lactancia mixta con fórmula de leche de vaca fue del 9,5%, 9,8% y 14,8%, respectivamente, al año de seguimiento. Así pues, la lactancia materna exclusiva durante 4 meses mostró un efecto positivo, comparado con la lactancia mixta con fórmula de leche de vaca, en estos lactantes en alto riesgo de desarrollar alergia. La lactancia mixta con fórmula hidrolizada (tanto parcial como ampliamente) también mostró un efecto positivo comparada con la lactancia mixta con fórmula de leche de vaca, aunque no mostró ventaja comparada con la lactancia materna exclusiva. Ambos grupos mostraron una disminución a la tercera parte del riesgo de dermatitis atópica comparado con el riesgo de la lactancia mixta con fórmula de leche de vaca. Así, la lactancia materna exclusiva o la lactancia mixta con fórmula hidrolizada no son suficientes para prevenir la mayor parte de los casos de dermatitis atópica.
Las ventajas de la lactancia materna son menos claras en los lactantes no seleccionados por el alto riesgo de desarrollar una enfermedad atópica, como demuestra el brazo sin intervención del German Infant Nutritional Intervention Program. En este brazo, madres no seleccionadas por el antecedente de atopia que alimentaron a su hijo con lactancia mixta o artificial pudieron escoger fórmulas basadas en leche de vaca o hidrolizadas. No hubo diferencia en la incidencia de dermatitis atópica entre los 3 grupos de lactantes (lactancia materna exclusiva durante 4 meses, lactancia artificial o mixta con fórmula de leche de vaca y lactancia artificial o mixta con fórmula hidrolizada).
Esta falta de efecto se ha atribuido a la causalidad inversa; así, las madres que sabían que sus hijos estaban en riesgo de desarrollar alergia tuvieron más probabilidades no sólo de ofrecer lactancia materna, sino de hacerlo durante un mayor período de tiempo. A la inversa, las madres que no iban a dar de mamar o que iban a suplementar.