La mortalidad del melanoma cutáneo no ha disminuido significativamente en los últimos 50 años. Las únicas intervenciones que pueden reducir la mortalidad son la prevención primaria y el diagnóstico oportuno, siendo la evaluación dermatoscópica esencial para lograrlo. La dermatoscopia permite identificar características del melanoma que pasarían desapercibidas al ojo desnudo.
La dermatoscopia es una forma no invasiva de evaluar las lesiones pigmentadas con el objetivo de descartar la presencia de melanoma cutáneo. Su correcta aplicación permite decidir qué lesiones son clínicamente sospechosas y candidatas a resección o biopsia con objetivo diagnóstico. Permite evaluar las estructuras de la piel in vivo, desde la epidermis hasta la dermis papilar, las cuales no son perceptibles a simple vista. Las características y distribución del pigmento en estas áreas son diferentes en lesiones benignas y en melanoma, la certeza diagnóstica de una lesión pigmentada evaluada con dermatoscopia mejora en un 30%.
Este artículo tiene como objetivo reportar los hallazgos dermatoscópicos más frecuentes en pacientes con diagnóstico de melanoma in situ e invasivo, centrándonos especialmente en el lentigo maligno melanoma.
Dermatoscopia: Técnica no invasiva para la detección temprana del melanoma.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo de dermatoscopia de contacto utilizando un dermatoscopio LED DermliteMR y una cámara fotográfica DermliteMR. Todos los pacientes que consultaron en el período de un año por lesiones pigmentadas fueron evaluados con dermatoscopia, utilizando un dermatoscopio DermliteMR, y posteriormente fotografiados con cámara dermatoscópica con luz LED DermliteMR; las lesiones se analizaron con luz polarizada y/o con aceite de inmersión y luz blanca LED; se registraron las características dermatoscópicas; en los pacientes en los que se comprobó melanoma, se correlacionaron los hallazgos dermatoscópicos con las características histológicas de la neoplasia.
La dermatoscopia inicial fue realizada con el algoritmo de 2 pasos; 1. Decidir si la lesión pigmentada era melanocítica y 2. En caso de serlo si tenía o no características de melanoma. Sin embargo, como el estudio incluyó solo a pacientes con melanoma cutáneo efectuamos un segundo paso que fue la correlación de los hallazgos dermatoscópicos con los factores pronóstico de la neoplasia.
Los hallazgos dermatoscópicos analizados fueron: asimetría en 2 ejes, asociación de colores, áreas con falta de pigmento, puntos irregulares y atípicos de pigmento, red de pigmento atípica, pseudópodos, presencia de velo azul, ulceración y eritema periférico (anillo rosa).
Se incluyeron pacientes con melanomas cutáneos localizados en cualquier parte del cuerpo, fueron excluidos los melanomas de mucosas, subungueales, del cuero cabelludo e interdigitales.
Los hallazgos evaluados fueron: asimetría en dos ejes, asociación de colores, falta de pigmento, puntos irregulares, red atípica, pseudópodos, velo azul, ulceración, y anillo rosa perilesional. Estos hallazgos dermatoscópicos fueron comparados con el diagnóstico histológico.
Debido a que existen lesiones pigmentadas con características clínicas que confirman el diagnóstico de melanoma invasivo, en las que la dermatoscopia solo confirma los hallazgos pero no es decisiva en el diagnóstico, este tipo de lesiones fueron excluidas del análisis y se incluyeron solo las lesiones en las que la clínica no era evidente o mostraba hallazgos dudosos de melanoma.
Resultados
Fueron incluidos 65 pacientes con diagnóstico de melanoma cutáneo, 40 mujeres y 25 hombres con rangos de edad de 18-90 años y media de 65. En 10 pacientes el diagnóstico fue de melanoma in situ y en 55 de melanoma invasivo, los tipos de melanoma diagnosticados fueron: lentigo maligno melanoma en 10, melanoma de extensión superficial en 20 y lentiginoso acral en 35.
El lentigo maligno melanoma se localizó en piel facial en 3 casos, en región del hélix auricular en 2, en dorso de la mano en uno, en la eminencia tenar en uno, en la cara anterior del muslo en 2 y en cara posterior de la pierna en uno.
El fototipo dérmico más frecuente fue III en 50 pacientes y III en 15. La lista de los hallazgos dermatoscópicos más habituales se expone en la tabla 2; el más frecuente fue la asimetría en 2 ejes tanto para melanomas in situ como invasivos, se presentó en todos los pacientes, seguido de la asociación de 2 colores (91%) y pseudópodos (63%).
En el melanoma in situ el hallazgo más frecuente después de la asimetría fue la presencia de 2 colores (10%); hubo hallazgos que no se presentaron en ninguno de los pacientes con melanoma in situ como las áreas con falta de pigmento, la ulceración, los pseudópodos y el velo azul.
En el melanoma invasivo el tercer hallazgo más frecuente después de la asimetría y la asociación de 2 colores fue la presencia de pseudópodos (63%), seguida de áreas con falta de pigmento (50%) y puntos irregulares atípicos (36%).
La presencia de 2 o más colores, áreas con falta de pigmento, pseudópodos, velo azul y ulceración son hallazgos más frecuentes en melanomas invasivos con nivel de Breslow mayor de 1mm.
Los sitios anatómicos del melanoma pueden verse en la tabla 1.
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Hallazgos Dermatoscópicos Clave
Los hallazgos dermatoscópicos más comunes en pacientes con melanoma cutáneo fueron:
- Asimetría en 2 ejes
- Asociación de 2 o más colores
- Pseudópodos
En melanoma in situ, la asimetría en 2 ejes fue el hallazgo más habitual, seguido de los puntos atípicos. En melanoma invasivo, la asimetría en 2 ejes, la asociación de 2 colores o más y los pseudópodos fueron los hallazgos más frecuentes.
Tabla 1: Distribución Anatómica del Melanoma
| Sitio Anatómico | Número de Pacientes |
|---|---|
| Extremidades | 35 |
| Tronco | 20 |
| Cabeza y Cuello | 10 |
Tabla 2: Hallazgos Dermatoscópicos Más Frecuentes
| Hallazgo Dermatoscópico | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Asimetría en 2 ejes | 100 |
| Asociación de 2 colores o más | 91 |
| Pseudópodos | 63 |
Ejemplos de hallazgos dermatoscópicos en melanoma: puntos irregulares y asimetría.
Discusión
Se ha demostrado con nivel de evidencia clínica 1 que la dermatoscopia tiene mayor sensibilidad y especificidad en la detección temprana del melanoma cutáneo cuando se le compara con la evaluación clínica «al ojo desnudo»; permite identificar hallazgos microscópicos que pasarían desapercibidos en el análisis clínico y también lesiones no solo con alta sospecha de melanoma sino con un nivel de invasión mayor a una lesión superficial lo cual permite al clínico decidir el tratamiento expedito de este tipo de lesiones.
La extirpación de toda lesión pigmentada aun en sujetos con riesgo por sus características físicas (evidencia de fotodaño, fenotipo I-II, piel tipos 1 a 3) en función únicamente de la evaluación clínica lleva a una tasa elevada de falsos positivos y a procedimientos quirúrgicos y estrés innecesarios.
La evaluación dermatoscópica nos permite con base en hallazgos objetivos decidir qué tipo de lesión pigmentada tiene posibilidades de ser melanoma, y además identificar aquellas que no son superficiales sino que tienen ya un grado importante de invasión aunque clínicamente no sea evidente.
Los hallazgos dermatoscópicos dependen del tipo de melanoma, in situ o invasivo, y en los invasivos los hallazgos varían según el nivel de invasión. Existen características dermatoscópicas que hacen pensar en melanomas invasivos mayores de 1mm de espesor; en la presente serie estas fueron la presencia de 2 colores o más, la ulceración, las áreas con falta de pigmento, los pseudópodos y la presencia de velo azul.
Existen otras características que comparten los melanomas invasivos ya sea menor o mayor de 1mm de grosor como la asimetría en 2 ejes y la red atípica.
En el melanoma in situ el hallazgo más importante es la asimetría en 2 ejes, aunque comparte algunas características con los melanomas invasivos como son la presencia de puntos atípicos, de red atípica y de anillo perilesional rosa; sin embargo, existen características que no encontramos como el velo azul, la ulceración y la presencia de pseudópodos.
Conclusión
La asimetría en 2 ejes es el hallazgo dermatoscópico más frecuente en melanoma, ya sea in situ o invasivo. La presencia de 2 colores o más en una lesión pigmentada debe hacer sospechar de un melanoma invasivo. La dermatoscopia es una técnica diagnóstica de amplio uso en dermatología, que fue inicialmente diseñada para el diagnóstico precoz de melanoma y se ha extendido a la patología tumoral benigna y la patología inflamatoria.
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