El 23 de mayo se conmemora el Día Mundial del Melanoma, una fecha crucial para destacar la prevención y el diagnóstico temprano del cáncer de piel, así como los avances en el tratamiento de este tipo de cáncer cutáneo agresivo. El melanoma es un tipo de cáncer de piel que se origina en los melanocitos, las células encargadas de producir melanina. Aunque no es el más frecuente, sí es el más letal debido a su capacidad para generar metástasis.
Es importante recordar que las tasas de supervivencia no predicen la supervivencia de una persona. Cada persona y cada caso son diferentes, y muchos factores contribuyen a la supervivencia de una persona. Cuando el melanoma se detecta y se trata a tiempo, las probabilidades de supervivencia a largo plazo sin enfermedad son excelentes.
En barnaclínic+, seguimos los protocolos más avanzados y personalizados para cada paciente. Como explica la Dra. Susana Puig en el vídeo con motivo del Día Mundial del Melanoma, la cirugía es el tratamiento principal del melanoma, pero no siempre es suficiente.
¿Qué es la Inmunoterapia y cómo funciona?
¿Qué es el melanoma?
El melanoma es un tumor cuyo origen está en unas células llamadas melanocitos. La gran mayoría de melanomas suceden en la piel expuesta al Sol, ya sea por una exposición continuada (por ejemplo, personas que trabajan al aire libre en zonas de exposición solar, como el campo) o ya sea por exposiciones intermitentes (quemaduras solares en playa, piscina, o cualquier lugar cuando se toma el sol, por ejemplo).
Cuando los daños producidos por esta radiación superan a la capacidad que nuestro propio cuerpo tiene de repararlos, se producen mutaciones en estas células que hacen que pierdan el control de su proliferación (la capacidad de multiplicarse). Si esta proliferación no es detenida por las propias células o si el sistema inmune no es capaz de detectarlas y destruirlas, entonces el melanoma aparece.
¿A cuántas personas afecta? ¿Hay forma de prevenirlo?
Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en España se diagnostican al año unos 6.179 casos nuevos al año de melanoma de piel. La mejor prevención es una exposición responsable al sol. Hay que evitar la exposición prolongada sobre todo en las horas centrales del día, y usar cremas con factor protector alto en las zonas expuestas al sol (sobre todo en verano).
- Coloración piel y cabello: cuanto más clara es la piel, ojos y pelo, más riesgo existe de melanoma. Este riesgo es especialmente alto en personas rubias y pelirrojas.
- Presencia de nevus/lunares: sólo un 20-25% de los melanomas surgen de un lunar (nevus) previo, la mayoría aparecen sobre la piel normal. A mayor número de nevus y sobre todo si son de gran tamaño y presentes desde el nacimiento (congénitos) se incrementa el riesgo de melanoma.
Para detectar un melanoma a tiempo, recuerda la regla ABCDE:
- A: Asimetría.
- B: Bordes.
- C: Color.
- D: Diámetro.
- E: Evolución.
¿Puede afectar a mi familia?
Un estudio del Grupo Español de Melanoma ha determinado que aproximadamente un 7% de los casos de melanoma tienen algún criterio de riesgo familiar. Ante la presencia de algunos de estos factores de riesgo hereditario, se recomienda la derivación a una unidad de consejo genético oncológico que tenga además acceso a unidades de dermatología especializadas en lesiones pigmentadas.
¿Son todos los melanomas iguales?
No, existen diferentes tipos de melanoma:
- Melanoma acral: suelen aparecer en zonas distales del cuerpo, tales como palmas de manos y pies o debajo de las uñas.
- Melanoma de mucosas: son más raros, se pueden presentar en la mucosa nasal, cavidad orofaríngea, aparato genital, aparato urinario o aparato digestivo.
- Melanoma uveal u ocular: son muy raros y afectan a la capa interna del ojo (coroides) en la mayoría de casos, siendo más raro que afecte al iris (la zona que da color a los ojos).
El melanoma es un tumor que tiene una gran complejidad molecular, siendo el tumor, o uno de los tumores, con mayor proporción de mutaciones. Estudiar algunas de estas mutaciones es importante a la hora de establecer estrategias de tratamiento, siendo sin lugar a dudas hoy en día fundamental el estudio de la presencia o ausencia de mutaciones en el oncogen BRAF, sobre todo cuando el melanoma se presenta con metástasis (ya sea en ganglios, ya sea en otros órganos). Entre un 40-50% de los pacientes tienen en su melanoma mutación en BRAF, siendo la más frecuente la mutación BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K, las cuales son detectadas por la inmensa mayoría de equipos dedicados a este diagnóstico molecular.
Melanoma en estadio II
En el melanoma en estadio II, las células cancerosas se encuentran tanto en la primera capa de la piel (la epidermis) como en la segunda capa de la piel (la dermis). El melanoma tiene un riesgo mayor que el estadio I, ya sea por la profundidad del tumor o presencia de ulceración, pero no hay evidencia de que el cáncer se haya propagado a los ganglios linfáticos o sitios distantes (metastásica). El melanoma en estadio II es melanoma local, lo que significa que no se ha propagado más allá del tumor primario.
Existen tres subgrupos de melanoma en estadio II: IIA, IIB y IIC:
- Espesor del tumor (Profundidad de Breslow): qué tan profundamente ha penetrado el tumor en la piel. El grosor se mide en milímetros (mm).
- Ulceración: cuando la epidermis (o capa superior de la piel) que cubre una parte del melanoma primario no está intacta.
Tratamiento del melanoma en estadio II
El ancho del margen que se toma depende del grosor del tumor primario. Se recomienda que los pacientes de Estadio IIB y IIC consulten a un médico oncólogo, ya que existe un tratamiento aprobado para la etapa IIB y IIC, así como ensayos clínicos en curso.
Keytruda (pembrolizumab), una inmunoterapia, está aprobada para su uso en pacientes con melanoma en estadio IIB y IIC que tengan 12 años o más, después de una resección completa del melanoma. Opdivo (nivolumab), una inmunoterapia, está aprobada para el tratamiento adyuvante del melanoma en estadio IIB y estadio IIC completamente resecado en pacientes de 12 años o más.
Los ensayos clínicos son estudios de investigación para evaluar nuevas terapias y mejorar la atención del cáncer. Estos estudios son responsables de la mayoría de los avances en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. Si tiene melanoma, puede ser elegible para participar en un ensayo clínico.
Preguntas frecuentes sobre el melanoma en estadio II
Cuando su médico le dice que tiene melanoma en etapa II, puede sentirse abrumado. Sin embargo, es importante que aproveche el tiempo que pase con su médico para aprender todo lo que pueda sobre su cáncer. A menudo resulta útil acudir a la consulta con el médico acompañado de un amigo o familiar.
Las siguientes preguntas son las que puede hacerle a su médico. Recuerde que SIEMPRE está bien pedirle a su médico que repita o aclare algo que le haya dicho para que pueda comprenderlo mejor.
Tratamientos innovadores contra el melanoma
Gracias a los avances en inmunoterapia, terapias dirigidas y medicina personalizada, el tratamiento del melanoma ha dado un giro radical. Una de las revoluciones terapéuticas más importantes ha sido la inmunoterapia para el melanoma. Este tratamiento refuerza el sistema inmunológico del paciente para que pueda reconocer y eliminar las células tumorales. Según la Dra. Puig, “la inmunidad es muy potente, pero tiene que estar muy regulada. En muchos casos, el propio melanoma es capaz de frenar la actuación del sistema inmune”.
Algunos melanomas presentan mutaciones genéticas específicas, como la del gen BRAF. En estos casos, empleamos terapias dirigidas que actúan a nivel molecular sobre dichas alteraciones.
Tras la extirpación de un lunar maligno, se realiza un seguimiento clínico y, en función del estadio, puede recomendarse un tratamiento complementario con inmunoterapia para el melanoma o terapias dirigidas.
Factores pronósticos en el melanoma
En un informe rutinario dermatopatológico sobre un melanoma se recoge una significativa información pronóstica para el manejo de estos pacientes y que actualmente es empleada en la estadificación de la American Joint Committee on Cancer como el grosor tumoral, la presencia de ulceración, el número de mitosis y la presencia o no de microsatelitosis.
La estadificación del melanoma publicada por la American Joint Committee on Cancer recientemente puede considerarse, probablemente, como la mejor dentro de las distintas estadificaciones tumorales. Es un sistema de estadiaje que recoge datos de más de 50.000 pacientes con melanoma pertenecientes a grandes centros de referencia de tres continentes distintos.
Sin embargo, se hace necesario seguir investigando otros factores pronósticos que expliquen mejor el comportamiento de los melanomas y, por tanto, las curvas de supervivencia de estos. En el siguiente texto se revisan los distintos factores pronósticos que pueden ser recogidos en un informe dermatopatológico de un melanoma, así como diversos factores clínicos que han demostrado significación estadística como determinantes pronósticos en estudios previos.
Género
En la mayoría de las series sobre población caucásica la incidencia de melanoma es superior en las mujeres. Sin embargo, en las últimas décadas la incidencia en hombres ha experimentado un gran aumento, relativamente superior al de las mujeres. Existen múltiples estudios epidemiológicos que demuestran una clara ventaja en la supervivencia de las mujeres con un melanoma primario.
El género muestra en general un beneficio en la supervivencia a los 5 y 10 años entre un 10-20% más para las mujeres en la mayoría de los estudios. Esta ventaja podría desaparecer después de los 65 años.
Localización
La localización del melanoma primario ha demostrado ser un factor pronóstico independiente de la supervivencia. En general, los pacientes con melanomas ubicados en las extremidades, salvo la localización en manos y pies, han demostrado tener una mayor supervivencia que la de los de localización axial.
Edad
La edad avanzada se ha relacionado con el diagnóstico de melanomas con un fenotipo más agresivo, principalmente un mayor grosor y la presencia de ulceración, hecho constatado en múltiples estudios. Algunos estudios han evidenciado que la edad avanzada es un factor pronóstico independiente de la supervivencia global.
Tipo histológico
Desde hace 40 años se describen 4 tipos clinicopatológicos principales: tres descritos inicialmente que corresponden al MES, el MLM y el MN, a los que se unió años más tarde el melanoma lentiginoso acral (MLA). Estas diferentes variantes se han relacionado con el tipo de exposición solar, circunstancia apoyada por la expresión de BRAF o N-RAS en melanomas de zonas con exposición solar intermitente.
Existen otras variantes menos frecuentes de melanoma; cabe destacar el melanoma desmoplásico constituido por células fusiformes en un estroma fibrótico. La evidencia disponible permite sugerir que los melanomas desmoplásicos “puros” tendrían un mejor pronóstico que los de la variante combinada.
Fase de progresión tumoral
Se consideran dos fases de progresión o de crecimiento, la fase radial y la vertical. Se habla de fase radial cuando los melanomas sólo muestran un componente intraepidérmico, es decir, un melanoma in situ, o aquellos que también presentan células en la dermis papilar, pero que bien son células aisladas, bien son tecas que tienen un menor tamaño que las que se encuentran en la epidermis y siempre en ausencia de mitosis.
Regresión histológica
Pese a que está presente entre un 10 y un 35% de los casos de melanoma, probablemente sea, entre los factores pronósticos clásicos, el que adolece de una mayor falta de consenso a todos los niveles, tanto en su descripción como en su utilidad pronóstica.
En la regresión histológica existe una disminución o desaparición de la porción dérmica del melanoma que es sustituido por fibrosis, apareciendo melanofagia y vasos neoformados que suelen disponerse perpendiculares a la epidermis.
Infiltrado inflamatorio
Se piensa que el sistema inmune desempeña un importante papel en el control del crecimiento del melanoma. Por este motivo el infiltrado inflamatorio asociado al tumor (tumor infiltrating lymphocytes [TIL]) se ha considerado una respuesta inmune del huésped hacia el melanoma. Sin embargo, su papel inmunológico, así como su implicación pronóstica aún son controvertidos.
Tasas de supervivencia en el melanoma
Las tasas de supervivencia proporcionan una idea del porcentaje de personas con el mismo tipo y etapa de cáncer que siguen vivas durante cierto tiempo (generalmente 5 años) después del diagnóstico. Tenga en cuenta que las tasas de supervivencia son cálculos que a menudo se basan en los resultados previos de un gran número de personas que tuvieron un cáncer específico; sin embargo, no pueden predecir lo que sucederá en el caso particular de una persona.
Una tasa relativa de supervivencia compara a las personas que tienen el mismo tipo y etapa de cáncer con las personas en la población general. La base de datos de SEER lleva un registro de las tasas relativas de supervivencia a 5 años para el cáncer de piel tipo melanoma en los Estados Unidos, basándose en cuán lejos se ha propagado el cáncer. Sin embargo, la base de datos de SEER no agrupa a los cánceres según el sistema de estadificación TNM del AJCC (etapa 1, etapa 2, etapa 3, etc.).
Estos porcentajes aplican solo a la etapa del cáncer cuando se hizo el diagnóstico por primera vez. Estos porcentajes no toman en cuenta todos los factores. Las tasas de supervivencia se agrupan en función de cuán lejos se ha propagado el cáncer, pero su edad, su salud en general, qué tan bien responde el cáncer al tratamiento, y otros factores también pueden afectar su pronóstico. Por ejemplo, las personas más jóvenes suelen tener un mejor pronóstico que las personas de mayor edad, independientemente de la etapa.
Las personas que en la actualidad reciben un diagnóstico de melanoma pueden tener un mejor pronóstico de lo que muestran estos porcentajes.
Con tratamiento, el melanoma en estadio II se considera de riesgo intermedio a alto de recurrencia local o a distancia. Estudios a gran escala han demostrado las siguientes probabilidades de supervivencia sin melanoma.
Es importante recordar que las estadísticas sobre las tasas de supervivencia de las personas con melanoma se basan en datos anuales de casos anteriores y en períodos de varios años.
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