Tratamiento Quirúrgico del Melanoma: Tipos y Procedimientos

El melanoma es un tumor cutáneo que ha ganado importancia en las últimas décadas debido al aumento en su incidencia y su comportamiento agresivo, con metástasis ganglionares y a distancia frecuentes. Si a usted, a alguien de su familia o de su entorno le han diagnosticado de un melanoma y quiere buscar más información, en este documento intentaremos ayudarle a aclarar los procedimientos, por los cuales, un paciente con melanoma puede necesitar pasar.

El siguiente documento no pretende (ni puede) sustituir a los consejos que sus médicos van a darle en las distintas etapas del diagnóstico y del tratamiento. Los tratamientos del melanoma van desde la cirugía a la inmunoterapia. En la mayoría de casos puede realizarse una extirpación simple bajo anestesia local, con cierre directo.

¿Qué es el Melanoma?

El melanoma es un tumor cuyo origen está en unas células llamadas melanocitos. La gran mayoría de melanomas suceden en la piel expuesta al Sol, ya sea por una exposición continuada (por ejemplo, personas que trabajan al aire libre en zonas de exposición solar, como el campo) o ya sea por exposiciones intermitentes (quemaduras solares en playa, piscina, o cualquier lugar cuando se toma el sol, por ejemplo).

Cuando los daños producidos por esta radiación superan a la capacidad que nuestro propio cuerpo tiene de repararlos, se producen mutaciones en estas células que hacen que pierdan el control de su proliferación (la capacidad de multiplicarse). Si esta proliferación no es detenida por las propias células o si el sistema inmune no es capaz de detectarlas y destruirlas, entonces el melanoma aparece.

Signos ABCDE del Melanoma: Asimetría, Bordes irregulares, Color variable, Diámetro mayor a 6mm, Evolución.

¿A cuántas personas afecta? ¿Hay forma de prevenirlo?

Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en España se diagnostican al año unos 6.179 casos nuevos al año de melanoma de piel. La mejor prevención es una exposición responsable al sol. Hay que evitar la exposición prolongada sobre todo en las horas centrales del día, y usar cremas con factor protector alto en las zonas expuestas al sol (sobre todo en verano).

Factores de riesgo

• Coloración piel y cabello: Cuánto más clara es la piel, ojos y pelo, más riesgo existe de melanoma. Este riesgo es especialmente alto en personas rubias y pelirrojas.
• Presencia de nevus/lunares: Sólo un 20-25% de los melanomas surgen de un lunar (nevus) previo, la mayoría aparecen sobre la piel normal. A mayor número de nevus y sobre todo si son de gran tamaño y presentes desde el nacimiento (congénitos) se incrementa el riesgo de melanoma.
• A: Asimetría. B: Bordes. C: Color. D: Diámetro. E: Evolución.

¿Puede afectar a mi familia?

Un estudio del Grupo Español de Melanoma ha determinado que aproximadamente un 7% de los casos de melanoma tienen algún criterio de riesgo familiar. Ante la presencia de algunos de estos factores de riesgo hereditario, se recomienda la derivación a una unidad de consejo genético oncológico que tenga además acceso a unidades de dermatología especializadas en lesiones pigmentadas.

¿Son todos los melanomas iguales? Tipos y biología molecular básica del melanoma.

• Melanoma acral: Suelen aparecer en zonas distales del cuerpo, tales como palmas de manos y pies o debajo de las uñas.
• Melanoma de mucosas: Son más raros, se pueden presentar en la mucosa nasal, cavidad orofaríngea, aparato genital, aparato urinario o aparato digestivo.
• Melanoma uveal u ocular: Son muy raros y afectan a la capa interna del ojo (coroides) en la mayoría de casos, siendo más raro que afecte al iris (la zona que da color a los ojos).

El melanoma es un tumor que tiene una gran complejidad molecular, siendo el tumor, o uno de los tumores, con mayor proporción de mutaciones. Estudiar algunas de estas mutaciones es importante a la hora de establecer estrategias de tratamiento, siendo sin lugar a dudas hoy en día fundamental el estudio de la presencia o ausencia de mutaciones en el oncogen BRAF, sobre todo cuando el melanoma se presenta con metástasis (ya sea en ganglios, ya sea en otros órganos). Entre un 40-50% de los pacientes tienen en su melanoma mutación en BRAF, siendo la más frecuente la mutación BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K, las cuales son detectadas por la inmensa mayoría de equipos dedicados a este diagnóstico molecular.

Diagnóstico y Estadificación

Anatomía Patológica

Una vez que su dermatólogo, tras sospecha de diagnóstico de melanoma ha procedido a una biopsia y esta es positiva para melanoma, existe una información inicial que va a ser importante para los siguientes pasos de lo que denominamos estadificación. De forma resumida, hay 4 estadios posibles del melanoma: I, II, III y IV. La clasificación en cada uno de estos estadios va a depender de tres factores que se denominan TNM.

Estadificación del Melanoma.

• Espesor de Breslow: Es la medición de la capacidad invasora en profundidad del melanoma y se mide en milímetros. A mayor índice de Breslow, mayor riesgo de afectación de ganglios y/o de metástasis a distancia. También nos orientará a qué tamaño debe tener una posterior ampliación de márgenes (en una segunda intervención, para estar seguros de que se extirpa todo el melanoma) así como de la necesidad de realizar o no el ganglio centinela.
• Ulceración: Es la presencia o no de erosión en la capa epidérmica.
• Satelitosis microscópicas: Son nidos de células tumorales separados del tumor primario pero que no se pueden detectar con la exploración física.
• Niveles de invasión de Clark: Existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva.
• Índice mitótico: Es una medida de la proliferación del melanoma, y se mide por número de mitosis por mm2.

¿Es posible que tenga metástasis? ¿Qué pruebas se usan para descartarla?

En los melanomas que son de mejor pronóstico (índice de Breslow menor de 0.8 mm sin ulceración o en melanoma in situ), si la exploración física es normal y no hay síntomas de sospecha de metástasis, habitualmente no es necesario hacer pruebas complementarias.

• Ecografía ganglionar: Para descartar que haya ganglios vecinos sospechosos. Sabemos que si un melanoma produce metástasis fuera de la piel, el sitio más probable por el que empiezan son los ganglios, y el primero en afectarse siguiendo el camino de los vasos linfáticos se llama ganglio centinela. Si somos capaces de analizar ese ganglio, y este es negativo (es decir, no tiene tumor), podemos establecer con un muy alto grado de seguridad que no hay metástasis en los demás ganglios.

Para determinar el ganglio centinela, su dermatólogo, su cirujano y un especialista en medicina nuclear se coordinarán para realizar una inyección de un compuesto radiactivo (que está perfectamente diseñado para ser seguro) en el lugar donde estaba el melanoma. A veces, cuando el melanoma está en determinadas localizaciones, como por ejemplo en la mitad espalda, esta sustancia puede seguir varios caminos y “marcar” distintos ganglios centinela, por lo que habrá que hacer extirpaciones de ganglios en distintas zonas del cuerpo.

Tengo los resultados del ganglio centinela y éste es negativo.

El patólogo habrá analizado al microscopio su ganglio o ganglios centinela, buscando la presencia de células malignas con distintas técnicas. A día de hoy, no está demostrado que sea útil para el paciente hacer otros tratamientos tras la cirugía en estos casos de estadio IA, IB o IIA.

Tengo los resultados del ganglio centinela y éste es positivo.

Hasta hace pocos años, cuando a un paciente se detectaba en su ganglio centinela afectación por melanoma, se le ofrecía completar la cirugía con la linfadenectomía. A día de hoy disponemos de mucha información sobre el seguimiento de los pacientes a los que se les ha realizado linfadenectomía y a los que no. Se ha observado que en determinados casos, la ampliación de la cirugía (linfadenectomía) no aporta beneficios adicionales al paciente. Por ello la decisión de ampliar o no la cirugía requiere la valoración pormenorizada de varias circunstancias. Su equipo médico le asesorará sobre los pros y contras de completar la cirugía posterior al ganglio centinela.

Tanto en caso de que se haga linfadenectomía, como si no se realiza, tendremos ya el siguiente paso de la estadificación TNM, en este caso la N. *Las metástasis en tránsito, satélites o microsatélites, son una forma específica de metástasis del melanoma, que suceden cuando afectan a los vasos linfáticos de la piel antes de llegar al ganglio en el que se detendrían primero.

Opciones de Tratamiento Quirúrgico

La cirugía es el tratamiento primario para todas las etapas de melanoma. La cirugía indicada para la erradicación de este tumor, también conocida como escisión radical amplia, es el manejo adecuado del melanoma cutáneo primario, en estadiosi-iii, e incluyendo los casos con metástasis regional nodal. El objetivo fundamental es la extirpación tanto del tumor visible como microscópico, y de satélites microscópicos y macroscópicos.

Este tipo de cirugía requiere el cumplimiento de 2 aspectos: que la resección del tumor primario incluya un margen periférico de piel normal medido a partir del borde visible de cualquier pigmentación residual, tejido lesional o cicatriz de la biopsia, y que el margen profundo de la escisión se extienda hasta la fascia muscular. Sin embargo, no se ha demostrado que incluir la fascia muscular dentro de la resección, sea suficiente para que el procedimiento sea exitoso.

Escisión Quirúrgica.

Márgenes de Escisión

En cuanto a los márgenes de escisión adecuados, se han investigado ampliamente en estudios clínicos aleatorizados, encontrándose la necesidad de ampliar los márgenes a medida que aumenta el Breslow del melanoma.

Se considera poco probable que márgenes mayores de 2cm impacten significativamente en la recurrencia local (12%) y la pobre sobrevida a 5años (55%) que tienen los pacientes con melanomas con Breslow mayor de 4mm, ofreciendo un manejo adecuado que, funcional y estéticamente, es más aceptable para el paciente. La evidencia demuestra que la falla en los procedimientos más radicales, como márgenes de 3-5cm y amputación de extremidades, se debe al comportamiento agresivo intrínseco del melanoma y no a un inadecuado manejo quirúrgico primario.

La persistencia de márgenes quirúrgicos positivos para melanoma, en el examen histológico de la extirpación, demanda la realización de una segunda escisión. En los casos en que no es posible lograr márgenes negativos libres de tumor se ha sugerido la radioterapia complementaria, que ha demostrado la disminución de las tasas de recidiva local de algunos tipos histológicos de melanoma.

Consideraciones Especiales

Los melanomas con localización en palmas manos, plantas de pies, cabeza, cuello y aquellos que histológicamente están asociados a ulceración, invasión angiolinfática, satelitosis o Breslow alto tienen mayor riesgo de recurrencia local después de la escisión radical amplia.

Se recomienda la reconstrucción del defecto residual con cierre primario o injerto de espesor total o parcial en la mayoría de los casos. La realización de colgajos solo está indicada en los casos en los cuales los defectos primarios sean muy grandes para realizar los procedimientos previamente mencionados. Si el injerto es la mejor opción para la reconstrucción de un defecto localizado en extremidades, no debe ser recolectado de la extremidad proximal, ya que esto podría potencialmente reintroducir células tumorales a la herida reconstruida.

La mayoría de las guías recomiendan manejar con márgenes de 0.5cm los melanomas in situ. No obstante, la aplicación de estos márgenes ha demostrado ser insuficiente para el manejo del lentigo maligno localizado en cabeza y cuello debido al crecimiento principalmente radial de este subtipo de melanoma. Por esta razón es mejor abordado si se utiliza un método con control de márgenes, difiriendo la reconstrucción del defecto una vez se confirme la extirpación completa del tumor.

Para el melanoma in situ en otras áreas anatómicas que no sean cabeza y cuello es útil realizar escisión radical amplia con márgenes de 0.5-1cm, informándose mayores tasas de curación con márgenes de 1cm, sin diferencias considerables en la morbilidad.

Biopsia de Ganglio Centinela

Después de realizar el manejo quirúrgico del melanoma, el siguiente paso es la estadificación de los ganglios linfáticos regionales. El melanoma in situ tiene un potencial metastásico que no es significativo, al igual que los melanomas con Breslow menor de 1mm no asociados a otros factores histológicos de mal pronóstico (<5%).

Biopsia del Ganglio Centinela.

Para los melanomas con Breslow entre 1-4mm el riesgo de micrometástasis a ganglios linfáticos regionales es del 20-25%, y del 3-5% para metástasis a distancia, considerándose como el principal factor pronóstico de sobrevida a largo plazo en pacientes con melanoma con estadiosi y iii. Estas no son fácilmente detectables con técnicas de imagenología como la ecografía, o inclusive con PET/TC, que es una de las herramientas diagnósticas sugeridas para definir la presencia o no de metástasis de los pacientes con melanoma.

La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento mínimamente invasivo y con una alta exactitud para la detección de micrometástasis ganglionares y que ha reemplazado la linfadenectomía electiva en la estadificación de pacientes con ganglios linfáticos clínicamente negativos. Un estudio aleatorizado reveló que la biopsia del ganglio centinela provee información pronóstica importante, al identificar a pacientes con melanomas primarios con Breslow intermedio o grueso, con metástasis nodales que se beneficiarían de linfadenectomía de finalización inmediata; con lo que se prolonga la sobrevida libre de enfermedad y de la diseminación a distancia de la enfermedad, en pacientes con melanomas de grosor intermedio.

El candidato ideal para la biopsia del ganglio centinela es el paciente con melanoma con Breslow de al menos 1mm y sin metástasis ganglionares regionales clínicas ni radiológicas. Recientemente las indicaciones para la biopsia del ganglio centinela fueron ampliadas, y se recomienda en los pacientes con Breslow de 1-4mm en cualquier localización anatómica, en la estadificación de enfermedad regional en pacientes con Breslow >4mm, y en pacientes con Breslow 0.75-1mm asociado con factores histológicos adversos como ulceración, tasa mitósica >1, invasión angiolinfática o satelitosis.

También se recomienda realizar de rutina la biopsia de ganglio centinela en pacientes pediátricos con melanoma con Breslow de 1mm o mayor, debido a que estos pacientes tienen mayor riesgo de metástasis ganglionar que los adultos, a pesar de tener un mejor pronóstico. Los nevos melanocíticos atípicos en niños y adolescentes tienen una alta tasa de ganglios centinela positivos. Por esta razón, la biopsia del ganglio centinela podría estar indicada en pacientes pediátricos en los cuales el melanoma se incluya como diagnóstico diferencial.

El uso de la biopsia de ganglio centinela en algunos subtipos de melanoma es controversial; por ejemplo, para el melanoma desmoplásico puro se ha demostrado una baja incidencia de metástasis nodal (0-4%); sin embargo, en otros se han encontrado tasas de metástasis regionales hasta del 14%, y para el melanoma desmoplásico mixto es más alta (25%) que para el melanoma desmoplásico puro, semejante a la del melanoma no desmoplásico. Algunos autores, sin embargo, consideran que el riesgo de metástasis ganglionar del melanoma desmoplásico es suficiente justificación para realizar la biopsia del ganglio centinela si se encuentra en estos tumores un Breslow de 1mm o mayor.

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