Melanoma Uveal en Perros: Diagnóstico, Tratamiento y Citología Ocular

Los tumores oculares en perros representan una proporción significativa de las neoplasias en oftalmología veterinaria. Es la neoplasia intraocular primaria más frecuente en perros, y también puede ser una manifestación secundaria de linfoma multicéntrico. Son más frecuentes en perros adultos y geriátricos.

El melanoma ocular es un cáncer poco común que se forma a partir de las células que producen la melanina, que es el pigmento que da su color a la piel y los ojos. Estas células están situadas en las distintas partes de la úvea: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.

El melanoma uveal suele aparecer en la parte anterior de la superficie del iris, y se extiende hacia al cuerpo ciliar y la coroides. Los melanomas limbales se forman en la conjunción entre la córnea y la esclera, y suelen ser nódulos que se pueden extirpar con cirugía. Los melanomas de coroides raramente se extienden al resto del cuerpo.

Síntomas del Melanoma Uveal

Los tumores oculares generalmente no causan ningún dolor, y en sus etapas iniciales no suelen dar síntomas. Algunos síntomas se producen cuando el cáncer crece o se disemina a otras partes del cuerpo, incluyendo otros órganos. Los síntomas que suelen aparecer en estos casos son:

• Un cambio en la coloración o aspecto del ojo (le veo algo raro).
• Enrojecimiento e inflamación del ojo.
• Un cambio en el movimiento del ojo.
• Un cambio en la posición del globo ocular (en los tumores orbitales).
• Dolor en los ojos (muy poco frecuente, y habitualmente debido a un glaucoma secundario al melanoma uveal).

Es muy importante derivar a un especialista cuando se ven “manchas” o cambios de coloración en los ojos de nuestros pacientes, ya que hay ciertas tipos de tumores que se resuelven con intervenciones y no hay que llegar a enuclear.

Pruebas Diagnósticas

La mayor parte de los tumores se detectan en los exámenes rutinarios, dado su carácter generalmente asintomático. Se suelen practicar las siguientes pruebas diagnósticas para confirmar la presencia de un tumor ocular:

• Examen con lámpara de hendidura
• Biomicroscopía
• Tonometría
• Oftalmología indirecta
• Ecografía
• OCT
• Citología y/o biopsia para determinar el tipo de tumor

Tratamiento del Melanoma Uveal

Hay que intentar en lo posible conservar la visión del ojo afectado por una tumoración. Para ello es muy importante un diagnóstico temprano del mismo así como realizar el tratamiento más adecuado lo antes posible.

El análisis oftalmológico completo confirmará la presencia del tumor. Según su tipo, ubicación y grado de evolución, puede ser aconsejable extirparlo mediante una cirugía de excisión del tumor. Tras la cirugía puede ser aconsejable la aplicación de láser en la zona para evitar que se reproduzca.

En cualquier caso, es aconsejable realizar revisiones periódicas para controlar la evolución y crecimiento del tumor, así como prevenir una eventual reaparición del mismo (recidiva). La enucleación no es la única solución, ni la más adecuada en muchos casos de tumores oculares.

Aunque la mayoría de tumores intraoculares tienen un comportamiento benigno, tradicionalmente se optaba directamente por la enucleación o extirpación del globo ocular, dada la relativa facilidad que tienen los perros y gatos para adaptarse a la pérdida de visión en un solo ojo.

Hoy día el diagnóstico temprano y los avances en microcirugía ocular permiten tratar la mayoría de tumores oculares sin tener que enuclear.

La enucleación o extirpación del globo ocular solo sigue siendo aconsejable solo en los siguientes casos:

• Cuando el tumor desarrolla un glaucoma secundario al melanoma uveal, en cuyo caso puede resultar muy doloroso.
• Cuando los resultados de la biopsia indican que corre el riesgo de propagarse al resto del cuerpo (metástasis).

Citología Ocular: Una Herramienta Diagnóstica Valiosa

La citología ocular permite la evaluación microscópica de células, microorganismos y cuerpos de inclusión, que podemos encontrar en la superficie ocular y estructuras intraoculares. En muchos procesos, tales como las conjuntivitis, los signos clínicos no son suficientes para establecer un diagnóstico etiológico, por ello se requieren métodos complementarios de exploración que permitan establecer la causa del proceso.

Así, el estudio citológico es una herramienta básica para establecer un diagnóstico en las patologías oculares, cuyo origen puede ser infeccioso, autoinmune o neoplásico. Los instrumentos para recoger muestras para citología incluyen los hisopos de algodón, citocepillos o cepillos de citología (o bien cepillos interdentales), espátulas e, incluso, el borde romo de una hoja de bisturí. También se realizan citologías de impresión y aspiración con aguja fina.

Las muestras deben ser extendidas, con cuidado, en portaobjetos, para evitar la rotura celular. El método de tinción más utilizado es las tinciones de tipo Romanowsky (p. ej., Diff-Quick, Wright-Giemsa). Además, a veces se utilizan otras tinciones, como la tinción de Gram para identificar bacterias, tinciones para organismos fúngicos (PAS, sales de plata) o tinciones de tipo acid-fast.

Para la evaluación citológica, se debe estar familiarizado con las características del tejido muestreado y reconocer los patrones celulares normales, así como distintos tipos de células inflamatorias (permite clasificar la inflamación como neutrofílica, linfocítica / plasmocítica, etc.), características citológicas de células tumorales (es importante reconocer que las neoplasias pueden inducir una respuesta inflamatoria), características citológicas de quistes, hemorragia aguda y crónica y enfermedades degenerativas.

Recogida y Procesado de Muestras

La recogida de muestras oculares se puede llevar a cabo mediante diversas técnicas y materiales, dependiendo del tejido objeto de estudio, de una manera sencilla.

Al igual que para la toma de cultivos, lo ideal sería que el paciente no tenga tratamiento en curso, ya que este puede alterar el aspecto citológico de las lesiones (por ejemplo, los corticoides disminuyen la respuesta inflamatoria y el nitrato de plata da lugar a descamación de células epiteliales). Tampoco se debe utilizar ninguna tinción vital (rosa de bengala, fluoresceína) ni desinfectantes (yodo).

Anestésico tópico: La superficie ocular es una de las estructuras más sensibles del cuerpo, por lo que se recomienda el uso de anestésico tópico en colirio para inhibir la sensibilidad corneal. El protocolo más habitual consiste en instilar una gota, esperar un minuto y volver a poner otra gota una segunda vez. Tras esperar 5 minutos, se puede hacer la toma de muestra.

Interpretación Citológica y Técnica de Recogida de Muestras

Conjuntiva

Las indicaciones principales para la evaluación citológica conjuntival son caracterizar un exudado, identificar la causa de la conjuntivitis y diagnosticar masas conjuntivales. La técnica de raspado conjuntival es sencilla. Se realiza mediante una espátula metálica o espátula conjuntival de Kimura, un hisopo humedecido con suero fisiológico o un cepillo para citología o cytobrush, previa instilación de un anestésico tópico en el saco conjuntival. Se recogen muestras de la conjuntiva palpebral y de la conjuntiva bulbar, así como de la membrana nictitante.

En condiciones normales el epitelio conjuntival es no queratinizado. En la extensión normal podemos encontrar células epiteliales de conjuntiva palpebral que son cilíndricas, y células de conjuntiva bulbar que son escamosas y pueden contener gránulos de melanina. Hay diferencia también entre células superficiales, con morfología más poliédrica, y células de estratos profundos. Las células caliciformes son las encargadas de la producción de moco, tienen un citoplasma espumoso con gránulos de mucina. Su número se puede reducir en las queratoconjuntivitis herpéticas.

Las conjuntivitis en perros y gatos pueden presentar exudados con presencia de neutrófilos, en ocasiones asociadas a sobrecrecimiento bacteriano (menos frecuente en gatos), víricas, fúngicas, alérgicas… Dichos neutrófilos pueden presentar características degenerativas o signos de cariolisis. Pueden aparecer también células epiteliales degeneradas, células macrofágicas, fibrina y moco.

En la queratoconjuntivitis seca se puede encontrar un exudado neutrofílico con presencia de bacterias frecuentemente. Hay aumento de células queratinizadas, macrófagos, fibrina y moco. A medida que avanza el proceso hay una disminución de células caliciformes, y aumento de células no secretoras con aumento del tamaño de su citoplasma.

El moquillo es la causa vírica más importante de conjuntivitis neutrofílica. Inicialmente aparecen linfocitos, posteriormente neutrófilos y células plasmáticas. Los cuerpos de Lenz intracitoplasmáticos aparecen en los primeros días de la enfermedad.

Una causa de conjuntivitis con predominio de neutrófilos en el gato es el herpesvirus felino tipo 1 (FHV-1), aunque los cuerpos de inclusión intranucleares no son fácilmente observables y el diagnóstico se confirma mediante PCR del material obtenido por raspado conjuntival.

En la citología se pueden observar células gigantes multinucleadas y un aumento del número de células superficiales y poliédricas. Existe exudado con neutrófilos en las conjuntivitis felinas por Chlamydophila felis. A partir del día 6 post-infección podemos encontrar cuerpos de inclusión basófilos intracitoplasmáticos, grandes y solitarios, en el citoplasma de las células epiteliales escamosas.

También se pueden encontrar como agregados de cuerpos cocoides basófilos junto al núcleo. Es importante diferenciarlos de los cuerpos de inclusión azules que pueden verse tras el tratamiento con neomicina. En infecciones experimentales rara vez se encuentran cuerpos de inclusión en el día 14 post-infección.

Dada la dificultad para encontrar los cuerpos de inclusión de C.felis, y dada su baja sensibilidad y especificidad, en muchas ocasiones hay que confirmar su presencia mediante PCR, ELISA o tinción con anticuerpos fluorescentes.

La micoplasmosis felina es otra causa de conjuntivitis neutrofílica. Se puede diagnosticar por la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos basófilos adyacentes a la membrana citoplasmática o sobre la superficie de las células epiteliales escamosas. Estas inclusiones no deben confundirse con gránulos de melanina.

El aumento de células plasmáticas y linfocitos tiene lugar en las conjuntivitis alérgica. Este tipo de células pueden estar presentes en las conjuntivitis foliculares, observándose numerosos linfocitos de distintos tamaños y células plasmáticas, pocos neutrófilos no degenerados, algún linfoblasto y agrupaciones epiteliales, y en el plasmocitoma, donde observamos una infiltración de la conjuntiva de la membrana nictitante de linfocitos y células plasmáticas, en ocasiones relacionado con la queratitis crónica superficial.

Otro tipo de conjuntivitis es aquella que cuenta con la presencia de eosinófilos y mastocitos en el estudio citológico. Las conjuntivitis eosinofílicas se pueden encontrar en perros y gatos, apareciendo en estos últimos asociados a la queratitis eosinofílica. Pueden aparecer también en el frotis mastocitos, así como gránulos de eosinófilos. En algunos gatos esta enfermedad puede estar asociada a FHV-1.

En la conjuntiva se pueden encontrar también lesiones no inflamatorias. Ciertas neoplasias como el carcinoma de células escamosas, adenoma/adenocarcinoma y el linfoma conjuntival, pueden ser diagnosticados mediante un raspado conjuntival.

Córnea

El examen citológico es útil para caracterizar las lesiones exudativas y puede ayudar en la diferenciación de ciertas lesiones proliferativas.

Las muestras para citología corneal se obtienen principalmente mediante una espátula de Kimura o la parte roma de una hoja de bisturí, previa instilación de un anestésico tópico. Si la lesión es muy pequeña o focal, se puede obtener mediante una aguja hipodérmica. Es muy importante ser extremadamente cuidadosos en la toma de muestras de córnea, ya que en determinadas queratitis existe riesgo de perforación.

También podemos obtener muestras mediante citología por impresión, con un papel Millipore® que se apoya directamente en la superficie corneal o conjuntival y quedan adheridas las células que se exfolian. El epitelio anterior es la capa más externa de la córnea. Es un epitelio plano, estratificado y no queratinizado.

En úlceras corneales complicadas se puede realizar una citología para la búsqueda de bacterias u hongos. Muchas veces se acompaña de un cultivo. Las muestras deben tomarse de las zonas en las que hay infiltrado celular, ya que suelen ser en las que se observan estos microorganismos.

La presencia de bacilos puede sugerir que la úlcera está complicada con Pseudomonas Aureuginosa, bacteria que puede producir procesos de queratomalacia. La queratitis fúngica no es frecuente en el perro y el gato, pero, cuando está presente, los raspados pueden poner de manifiesto hifas de Aspergillus.

En la queratitis eosinofílica felina, el examen citológico suele ser diagnóstico. Aparece una lesión vascular elevada, generalmente no ulcerada, y con pequeños focos blanco-grisáceos en la superficie. El examen citológico muestra principalmente eosinófilos en mayor cantidad, observándose en ocasiones mastocitos, linfocitos y células plasmáticas.

El examen citológico en la queratitis superficial crónica pone de manifiesto la presencia de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos. Los tumores corneales son poco frecuentes. Los que se presentan en más ocasiones en el perro son el carcinoma de células escamosas y el papiloma, seguidos del hemangiosarcoma/hemangioma. Es más recomendable PAAF o biopsia que impronta de las lesiones.

Párpados

Las blefaritis pueden tener diversos orígenes (bacteriana, parasitaria, alérgica, micótica, inmunomediada, endocrina, de origen neoplásico…), pudiéndose realizar distintos métodos de exploración complementarios para su caracterización (improntas, raspados, biopsias, citologías por punción con aguja fina…).

Los tumores palpebrales son más frecuentes en la especie canina que en la especie felina. En el perro el tumor que podemos encontrar en más ocasiones es el adenoma de las glándulas de Meibomio o glándulas tarsales. En segundo lugar, los más frecuentes son los melanocitomas y los papilomas. Entre los tumores malignos se encuentran melanomas malignos y adenocarcinomas. Con menos frecuencia aparecen carcinomas de células escamosas, hemangiosarcomas y mioblastomas. Son invasivos localmente y no suelen metastatizar.

En la región periocular se pueden encontrar, entre otros, mastocitomas e histiocitomas. El mastocitoma se caracteriza por la presencia de una población monomórfica de células redondas con gránulos púrpura intracitoplasmáticos, gránulos en el fondo de la preparación y, normalmente la presencia de eosinófilos.

Los mastocitomas bien diferenciados presentan células con abundantes granulaciones y los tumores más anaplásicos presentan células con escaso número de granulaciones. Los histiocitomas son característicos de perros jóvenes. A nivel histológico, se distingue por la proliferación de células redondas monomórficas dispuestas en forma de hojas o cordones, las cuales poseen un escaso soporte de tejido conectivo.

Las lesiones oculares ocasionadas por la leishmaniosis canina afectan a todas las estructuras oculares, con predisposición por el segmento anterior y por los anexos. El clínico puede encontrar signos característicos como granulomas palpebrales o córneo conjuntivales, alopecias y lesiones ulcerativas de los párpados.

Dadas las características de localización, en el limbo esclero-corneal, preferentemente en canto externo e interno, la consistencia y bilateralidad, la mayor parte de los autores coinciden en dar un carácter patognomónico a esta lesión. De igual forma, los granulomas pueden localizarse en la cara externa de la membrana nictitante y particularmente en su borde libre.

Histológicamente se caracterizan por la infiltración de células mononucleares (linfocitos, células plasmáticas y mácrofagos con abundante concentración de parásitos intra y extracelulares), que se localizan en posición perivascular y subepitelial.

En los gatos, los tumores palpebrales suelen ser de carácter maligno y muy invasivos localmente.

Anormalidades Observadas en la Cámara Anterior del Ojo

El segmento anterior del ojo es el espacio creado entre la córnea y el cristalino. Está relleno de un líquido translúcido llamado humor acuoso.

• Quistes uveales o quistes de iris: Esferas más o menos pigmentadas presentes en el segmento anterior. La mayoría son visibles cuando ocupan la cámara anterior. Estos quistes suelen ser semitranslúcidos y esto ayuda a diferenciarlos de procesos neoplásicos uveales/iridales. Se pueden eliminar completamente con microcirugía o también se pueden desinflar usando el láser diodo sin necesidad de entrar dentro del globo ocular.
• Persistencia de membrana pupilar (PPM): Son lesiones congénitas debidas a un mal desarrollo embrionario de la cámara anterior. Son fibras uveales que se originan de la parte media del iris llamada collarette. De esta zona del iris se dirigen hacia otra parte del mismo iris, a la córnea o al cristalino.
• Hemorragias intraestromales: Hemorragias dentro del tejido iridal.
• Coloboma de iris: Déficit congénito de formación de tejido iridal.
• Melanoma maligno: Lesión hiperpigmentaria que deforma la pupila de la zona adyacente.

Diagnóstico Diferencial entre Quistes y Melanomas Intraoculares

Una de las patologías oftalmológicas habituales en equinos es la aparición de quistes o melanomas intraoculares. Se originan frecuentemente a nivel del tracto uveal.

La primera aproximación al diagnóstico diferencial entre ambas masas puede realizarse en base a la presentación clínica. En general, los quistes se presentan con poca afección del resto de estructuras oculares, y sin signos clínicos asociados. Los problemas de visión dependen del tamaño y localización del quiste: algunos son pequeños y no interfieren en la visión, mientras que en el margen de la pupila los quistes de tamaño mediano pueden entorpecer la visión, especialmente cuando la pupila se encuentra en miosis.

En el caso de los melanomas, la presentación clínica puede variar en función del estadio de desarrollo. En fases tempranas, se presentan en forma de masas que ocupan la cámara anterior, frecuentemente en contacto con la superficie posterior de la córnea y, dependiendo de la localización, pueden ir acompañados de discoria, aunque, generalmente, presentan pocos signos clínicos asociados. Cuando desarrollan un mayor crecimiento, pueden aparecer acompañados de ceguera, blefarospasmo, epífora, buftalmo, edema corneal difuso, efecto tyndall, uveítis, catarata, glaucoma y/o alteración de las estructuras oculares de la cámara anterior, que dificultan la visualización de las estructuras más profundas del ojo durante el examen oftalmológico.

Los melanomas, al ser un crecimiento tisular compacto, nunca permiten su transiluminación. En el caso de los quistes, aquellos procedentes del cuerpo ciliar suelen presentar paredes conformadas por epitelio no pigmentado, lo cual posibilita su transiluminación. Esto, junto a su posición posterior al iris (la cual suele requerir de midriasis para su detección), suele ser suficiente para su identificación.

Y, por último la imagen ecográfica de ambas estructuras es bien diferenciable, por lo que el diagnóstico definitivo se realiza mediante ecografía ocular. La imagen ecográfica de los quistes muestra vesículas con una pared fina hiperecoica y contenido líquido anecoico, mientras que la imagen que se observa en los melanomas, revela masas compactas hiperecogénicas y homogéneas que surgen desde el iris o cuerpo ciliar y ocupan la cámara anterior.

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