Pedro Ramas Mier: Contribuciones a la Dermatología y Tratamiento de la Hiperhidrosis

La hiperhidrosis primaria (HP) es una enfermedad de causa desconocida, caracterizada por una excesiva producción de sudor ecrino que puede producir alteraciones severas en el ámbito social y/o laboral. En muchos casos se crea un círculo vicioso sudoración-ansiedad-mayor sudoración, que limita la autoestima del paciente impidiéndole llevar una vida normal.

Actualmente, la cirugía endoscópica sobre el sistema nervioso torácico simpático (SNTS) se ha consolidado como una opción eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis y/o rubor facial (RF). En la mayoría de los casos esta cirugía consiste en la sección del nervio simpático torácico en uno o más niveles (simpaticolisis) o, en menor frecuencia, la exéresis de uno o más ganglios de la cadena nerviosa simpática torácica (simpatectomía) consiguiéndose, de este modo, la desaparición de la HP.

Este artículo tiene como objetivo evaluar los resultados de un programa de clipaje del sistema nervioso torácico simpático (SNTS) para el tratamiento del rubor facial y/o hiperhidrosis (HH), y comparar la metodología y los resultados de la fase de desarrollo del programa (A: enero 2007-abril 2009) y la fase de consolidación del mismo (B: mayo 2009-marzo 2010).

Desde enero 2007 hasta marzo 2010, 99 pacientes (198 procedimientos) fueron intervenidos en régimen de CMA. Del total de 99 pacientes se han incluido en el estudio los 44 casos (88 procedimientos) en que se realizó clipaje del SNTS dentro del programa de CMA. Se han subdividido los casos en 2 períodos de estudio: período A: enero 2007-abril 2009 (22 casos) y período B: mayo 2009-marzo 2010 (22 casos). Todos los pacientes prestaron consentimiento informado (CI) para la intervención y el uso de los datos que esta pudiera generar.

A todos los pacientes se les realizó una evaluación preoperatoria que incluyó anamnesis y exploración física detalladas, Rx de tórax, analítica general y pruebas de función tiroidea en caso de sospecha de enfermedad tiroidea.

Técnica Quirúrgica

Todos los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía videotoracoscópica, bajo anestesia general, ventilación unipulmonar secuencial y posición de semi-Fowler. En todos los casos se colocó un sensor de temperatura de medición continua en el dedo índice para monitorización de la efectividad del procedimiento de forma intraoperatoria (clipaje del SNTS correcto si aumento de la Tª≥0,5°C).

El protocolo quirúrgico consistió en:

1. Realización de 2 puertos de entrada por hemitórax: uno de 5mm de diámetro en el 3.er espacio intercostal, línea axilar media para la introducción del toracoscopio de 5mm con óptica de 0° (Karl Storz®) y otro de 12mm de diámetro en el 5.° espacio intercostal línea axilar anterior para introducción de instrumental: bisturí ultrasónico (Ultracision®, Ethicon Endosurgery.
2. Esqueletización de la cadena simpática al nivel seleccionado mediante bisturí ultrasónico o eléctrico (en los casos de RF/HP craneofacial siempre mediante bisturí ultrasónico) evitando la lesión térmica de las fibras del SNTS.
3. Finalmente, clipaje de la cadena nerviosa simpática torácica evitando cualquier tracción de la misma que pudiera ocasionar su avulsión o la lesión gangionar.

Respecto al nivel del clipaje nuestra técnica ha variado con el tiempo siguiendo la evidencia científica publicada; así, en el inicio del programa, para HP cráneo-facial/rubor pinzábamos en el borde craneal de la segunda costilla (R2), para HP axilar aislábamos T3 (R3-R4) y para HP palmar T2-T3 (R2-R3-R4), pasando, de forma progresiva, a aislar T3 (R3-R4) para HP palmar y a aislar T4 (R4-R5) para HP axilar manteniendo el clipaje sobre R2 para los casos de RF/HP cráneo-facial. En todos los casos se realizó sección de las posibles ramas nerviosas comunicantes mediante la extensión lateral de la coagulación a nivel de las costillas correspondientes. En el hemitórax contralateral se realizó el mismo procedimiento.

Tras ser extubados en quirófano, los pacientes eran trasladados a la sala de recuperación de CMA para administración de analgesia en pauta descendente (AINE±mórficos vía endovenosa inicialmente hasta llegar a AINE y mórfico v.o. en el momento del alta). Una vez comprobada una correcta tolerancia oral, buen control del dolor con analgesia v.o. y Rx sin alteraciones, se procedía al alta domiciliaria.

Seguimiento a las 24h (telefónico) y a las 2 semanas, 4, 12 y 24 meses de la intervención en Consultas Externas.

Todos los datos fueron recogidos mediante un cuestionario específicamente diseñado para el estudio del tratamiento quirúrgico del SNTS, almacenados de forma prospectiva y analizados retrospectivamente.

En el estudio estadístico descriptivo las variables cuantitativas se han expresado mediante medidas de tendencia central (media±DE en caso de datos con distribución simétrica o mediana+rango intercuartil [RI] en caso de datos asimétricos). Las variables cualitativas se han expresado mediante tablas de frecuencia y porcentajes válidos. El análisis de variables cuantitativas se ha realizado usando el estadístico T de Student o el de Mann-Whitney en caso de no cumplirse las condiciones de aplicación del primero. Para las variables cualitativas se han usado el test de la chi-cuadrado (χ2) y el test exacto de Fisher. Se ha asumido significación estadística en caso de un valor p≤0,05.

Se ha empleado el software estadístico SPSS v. 15 (SPSS Inc, Chicago, IL, Estados Unidos).

Resultados

La edad media fue de 29 (±9,5) años con un predominio de mujeres (72,7% de los casos). La mayoría era de origen español (77,3% de los casos), seguido de población de América Latina (18,2% de los casos). El 61,4% de nuestros pacientes fue remitido por su médico de familia, mientras que un 31,8% de ellos fueron remitidos por dermatólogos. Antes de la primera visita en nuestro Servicio, 27 pacientes (61,4%) habían realizado tratamiento tópico, 2 pacientes (4,6%) iontoforesis, otros 2 (4,6%) habían realizado tratamiento psico-farmacológico y el resto no había realizado ningún tratamiento. Entre los que habían realizado tratamientos previos, la efectividad de estos fue nula en el 83,9% de los casos y dosis-dependiente en el resto.

Todos los pacientes fueron intervenidos de forma bilateral, no se produjo ninguna complicación intraoperatoria grave, no hubo re-intervenciones durante el postoperatorio inmediato y no hubo mortalidad en la serie. La morbilidad global de la serie fue de 5 casos (11,3%): 3 casos de dolor mal controlado y 2 casos de neumotórax postquirúrgico que requirió colocación de drenaje torácico. La tasa global de pacientes que fueron intervenidos en régimen de CMA fue del 90,9% precisando ingreso 4 pacientes por complicaciones postquirúrgicas menores. La tasa de recidiva postquirúrgica de la HH fue del 4,54% (2 casos); en ambos se procedió a la re-intervención (sección de la cadena simpática en los niveles de clipaje) de forma unilateral izquierda en un paciente y de forma bilateral en el otro. En ambos casos se consiguió la anhidrosis postquirúrgica. En el conjunto de nuestra población, la incidencia de SC fue del 65,9% (29 casos) de los que 26 casos la presentaron mínima, 2 casos moderada y un caso severa.

En la tabla 2 se resumen y comparan las características clínico-demográficas de los 2 grupos de estudio.

En la tabla 3 se muestra el nivel de clipaje de la cadena simpática en nuestra serie y cómo ha se ha ido modificando según el período de intervención.

La tabla 4 compara la técnica quirúrgica en cada período de intervención y las diferencias en los resultados obtenidos.

En lo referente a la aparición de sudoración compensadora; los 3 casos de SC moderada-severa se produjeron en el grupo de pacientes en que se había interrumpido el SNTS a nivel de R2 (asociado o no a otros niveles) sin que se produjera ningún caso de SC moderada-severa en el grupo de pacientes con el clip más craneal a nivel de R3 o inferior; esta diferencia, aunque clínicamente relevante, no es estadísticamente significativa (test exacto de Fisher; p=0,28). En uno de los 3 casos de SC moderada-severa se optó por la retirada de los clips a los 4 meses de la intervención consiguiéndose la reversibilidad pasados 4 meses de la 2.ª intervención.

La cirugía endoscópica sobre el SNTS es actualmente el tratamiento de elección en pacientes con HH y/o RF refractarios al tratamiento médico. Desde la publicación de los trabajos de Lin et al., la simpaticolisis cohabita con la técnica del clipaje que se ha demostrado como una técnica segura, con resultados equiparables a esta y con la ventaja de ser potencialmente reversible hasta en el 80% de los casos en que se retira el clip.

Este trabajo demuestra que se puede implantar un programa de clipaje del SNTS en nuestro medio con nula mortalidad y cifras de morbilidad aceptables aunque mayores de lo reportado en la literatura internacional, sobre todo en la etapa inicial del programa, evidenciando la existencia de una curva de aprendizaje a pesar de la cual no hemos sufrido ninguna complicación que precisara reconversión a cirugía abierta (en algunas series se reporta hasta en el 2,8%) ni aparición de complicaciones mayores como quilotórax, lesión de estructuras vasculares mayores, plexo braquial, ni síndrome de Horner del que se reporta una incidencia de entre el 0 y el 5,2%, según las series y para el que se han propuesto diferentes factores de riesgo: la difusión de la corriente eléctrica del bisturí monopolar, una tracción excesiva del SNTS o bien una localización errónea de la segunda costilla. En este trabajo demostramos ...

Tabla 1: Causas de Indicación Quirúrgica

Nota: Los datos específicos para la tabla (Número de Pacientes y Porcentaje) deben ser extraídos del estudio original para completar la información.

Imagen representativa de la técnica de clipaje del nervio simpático torácico.

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