El peeling químico, también conocido como exfoliación química, es una técnica terapéutica tópica con una trayectoria de más de 100 años. A pesar de su antigüedad, sigue siendo un procedimiento muy relevante en la actualidad.
Este método consiste en la aplicación de un agente químico irritante o cáustico sobre la piel. El objetivo es eliminar la epidermis y partes variables de la dermis, que posteriormente serán reemplazadas por capas nuevas con mejores cualidades cosméticas. El resultado final es el rejuvenecimiento de la piel y la eliminación de lesiones preexistentes como manchas, queratosis solares, arrugas y cicatrices.
Este procedimiento ha recibido múltiples nombres, como quimioexfoliación, estiramiento químico facial, quimiocirugía, dermopelamiento y peeling químico, siendo este último el más aceptado.
Historia del Peeling Químico
Desde la antigüedad, la humanidad ha buscado métodos para revertir el deterioro estético del cuerpo, especialmente en el rostro. El papiro de Ebers, hace más de 3.500 años, ya describía prescripciones dermatológicas detalladas para aplicar cáusticos y sustancias químicas con fines rejuvenecedores.
La primera publicación médica sobre el uso terapéutico de estas sustancias apareció en 1941, cuando Ellwer y Wolff emplearon un procedimiento llamado «peeling cutáneo y cicatrización» para tratar pigmentaciones faciales y cicatrices deprimidas. Estos autores identificaron varias sustancias capaces de lograr este efecto, destacando la peligrosidad del fenol. Mackee y Karp afirmaron haber utilizado una técnica similar en 1903, aunque su experiencia no se hizo pública hasta 1952.
Las grandes guerras interrumpieron el desarrollo de estas técnicas cosméticas durante las décadas de 1940 y 1950. En los años 60, la fórmula del fenol fue mejorada y sus riesgos disminuidos, aunque se intentó sustituirlo por alternativas menos agresivas. Durante esta época, surgieron trabajos como el de Ayres con ácido tricloroacético (ATA) y las variaciones de las fórmulas de fenol de Baker y Litton, que marcaron el inicio de la era del peeling químico moderno.
Desde entonces, el peeling químico ha alcanzado el estatus de «estándar de oro» como técnica de rejuvenecimiento facial y tratamiento de cicatrices y manchas faciales. Por ello, es importante revisar y actualizar este tema clásico, que sigue siendo muy relevante y presenta un vacío en la literatura en español.
Agentes Químicos Utilizados en el Peeling
A lo largo del último siglo, se han utilizado diversas sustancias químicas para realizar peelings, todas ellas con la característica común de ser altamente corrosivas para la piel. Entre las más destacadas se encuentran:
- Peeling químico superficial: ácido salicílico, alfa-hidroxiácidos (ácido ascórbico, ácido glicólico, ácido pirúvico), ácido acético, resorcinol 20%, ácido retinoico y ATA 10-20%, dióxido de carbono sólido, compuestos azufrados.
- Peeling químico medio: ATA 20-35%.
- Peeling químico profundo: fenol (ácido carbónico) y ATA 50-70%.
Las indicaciones de los diferentes agentes químicos están condicionadas por el fototipo cutáneo y el grado de envejecimiento. Para determinar el tipo de agente a utilizar en un peeling químico, es fundamental considerar la clasificación de Glogau de los diferentes grados de fotoenvejecimiento cutáneo, que se muestra en la siguiente tabla:
La clave del peeling químico reside en seleccionar el mejor tipo de peeling para cada paciente. En general, los pacientes tipo III suelen requerir un peeling profundo, mientras que para el tipo II es suficiente con uno medio. Sin embargo, es preferible realizar varios peelings de intensidad media a uno profundo, ya que este último puede dejar cicatrices inestéticas. La aplicación repetida de un peeling superficial puede lograr un resultado final similar a uno medio o profundo.
De todas las sustancias químicas utilizadas, el ATA es sin duda la más empleada en los peelings medios.
Mecanismo de Acción del Ácido Tricloroacético (ATA)
La aplicación de ATA provoca una necrosis coagulativa de las células debido a la desnaturalización extensa de las proteínas, lo que resulta en la muerte celular. La profundidad de la necrosis está relacionada con la concentración del ATA. En concentraciones entre 35-50%, el ATA penetra entre la dermis papilar superficial y la dermis media reticular.
A los 5-7 días, se produce un recambio de la epidermis y dermis superficial, eliminando queratinocitos y tejido conectivo dérmico dañado. Una vez concluida la cicatrización, tanto la piel como la dermis superficial se rejuvenecen clínica e histológicamente. Al igual que con el láser de rejuvenecimiento, la remodelación del colágeno dérmico puede continuar durante más de 6 meses.
La penetración del ATA depende de varios factores:
- Tipo de piel del paciente: Una piel seborreica y gruesa tolerará concentraciones altas de ATA sin necrosis, mientras que una piel fina y delgada mostrará cicatrices evidentes.
- Concentración utilizada: El ATA al 15-20% solo afectará a la epidermis; al 45% o más, el daño profundizará hasta la dermis reticular.
- Forma de aplicación: Una aplicación repetida y vigorosa de ATA al 20% equivaldrá a una del 45%.
- Utilización de ácido retinoico previo al peeling: Su uso al 0,025-0,05% mejora notablemente los resultados.
- Preparación de la piel: El uso de una sustancia limpiadora enérgica como el éter hace que el peeling sea más profundo. El lavado con jabón o acetona lo hace menos agresivo.
- Asociación con otras sustancias: La combinación de ATA con la solución de Jessner (resorcinol, ácido salicílico, ácido láctico y etanol) o el ácido glicólico al 70% puede potenciar su efecto.
Indicaciones del Ácido Tricloroacético
El peeling químico con ATA puede emplearse tanto con fines cosméticos como terapéuticos:
- Indicaciones cosméticas:
- Arrugas faciales por envejecimiento.
- Fotoenvejecimiento facial.
- Cicatrices postacné.
- Melasma.
- Hiperpigmentaciones.
- Indicaciones terapéuticas:
- Queratosis actínicas múltiples.
- Queilitis actínica.
- Xantelasmas.
- Queratosis seborreicas.
- Verrugas planas.
- Acné rosácea.
- Daño por radiaciones previas.
Las lesiones queratósicas deben tratarse previamente al peeling mediante curetaje o afeitado para facilitar la penetración del ácido. Además, el ATA produce hemostasia. Por el contrario, el ATA puede aplicarse directamente a lesiones cutáneas ulceradas o sangrantes, ya que la profundidad de la quemadura favorecerá la cicatrización.
Técnica de Utilización del Ácido Tricloroacético
Existen dos métodos para realizar un peeling químico con ATA:
Peeling Superficial con ATA
Características
El peeling superficial repetitivo se realiza con concentraciones de ATA entre 10 y 20% para "refrescar" la piel. Con ello se eliminan arrugas finas incipientes, se mejora la textura de la piel, se eliminan cicatrices postacné, se suaviza el aspecto de la superficie cutánea logrando mayor luminosidad y se aclaran lesiones hiperpigmentadas. Este tipo de peeling puede llevarse a cabo en pacientes con piel oscura.
Histológicamente, se observa una descamación superficial del estrato córneo y capas superficiales de la epidermis después de una simple aplicación. Sin embargo, de forma repetida, quincenal o mensualmente, también produce una respuesta inflamatoria en dermis media junto a una descamación más profunda. En combinación con otros agentes, como ácido retinoico, glicólico y/o láctico, se puede obtener una mejoría más rápida de la textura de la piel.
Forma de Aplicación
Se utiliza una solución acuosa al 15-20%. Al igual que en otros métodos de peeling químico, la superficie cutánea a tratar debe estar adecuadamente preparada. El día del peeling no deben usarse cosméticos. Después de lavar bien para eliminar restos de grasa, suciedad y maquillaje, se frota la piel enérgicamente con una gasa humedecida en acetona.
Es importante destacar que el desengrasamiento de la piel con éter puede potenciar el ATA, haciéndolo más agresivo. Se aplicará el ATA mediante aplicadores con algodón en su punta, frotando suavemente, tratando de extender el líquido de forma homogénea, sin excesiva rudeza, ya que esto también aumentaría su eficacia. Se debe pincelar primero la zona frontal (la piel más gruesa de la cara), para posteriormente seguir con el resto de las áreas faciales siguiendo el sentido de las agujas del reloj. En las zonas de arrugas o cicatrices debe insistirse más para su mejor penetración.
El ácido dará lugar a una escarcha blanquecina sobre la piel, momento en el que debe ser neutralizado mediante una esponja impregnada en una solución básica o mediante aerosol. Esta maniobra suele llevarse a cabo 30-90 segundos después de la aplicación del ácido o antes si el paciente refiere una gran sensación de ardor o escozor. Si mantenemos la escarcha un tiempo superior a 5-10 minutos, el resultado será una quemadura química más profunda. Unos minutos después de la neutralización aparece el eritema.
También se puede utilizar una mascarilla al 11 y 16,9%. El procedimiento es similar al descrito para la solución, salvo que la sustancia se aplica en pasta. Debe dejarse aplicada 10-20 minutos. Es muy útil para peelings superficiales, ya que produce una exfoliación uniforme, con fácil «punto final».
Cuidados Postoperatorios
Durante los 2 ó 3 días de postoperatorio, el paciente debe quedarse en casa. La piel mostrará una quemadura de primer grado, con formación de una fina costra desecada. En pocos días la epidermis se vuelve seca y a la semana habrá curado por completo. Es preferible evitar hidratantes y maquillajes hasta que se haya desecado la epidermis. Una vez producido el desprendimiento de la costra, pueden utilizarse hidratantes no perfumados libres de grasa.
Repetición de Nuevos Peelings
El peeling superficial con ATA puede repetirse con la frecuencia que se desee en función de la tolerancia, estado de la piel y efecto deseado.
Peeling Medio-Profundo con ATA
Características
Se realiza con concentraciones de ATA que oscilan entre un 35 y 50%, aunque en la experiencia personal un 30% es más que suficiente. Aunque puede usarse en pacientes con fototipo mediterráneo (III-IV), los mejores resultados se obtienen en individuos con la piel clara (II). El ATA no se absorbe ni produce sintomatología general más que sensación de ardor y quemazón tras la aplicación, por lo que puede ser empleado en pacientes con patología cardíaca, hepática o renal sin requerir monitorización.
Método de Aplicación
Es similar al anteriormente descrito, debiéndose llevar a cabo una meticulosa preparación y limpieza de la piel. Todas las arrugas deber ser estiradas para asegurar una adecuada penetración del ácido. La escarcha se formará más rápidamente que con ATA al 20%. La neutralización debe realizarse 15-30 segundos tras la aplicación del ácido debido a una coagulación de las proteínas más rápida.
Algunos autores opinan que el ATA no puede ser neutralizado una vez aplicado en la piel, y sólo bastaría con colocar compresas impregnadas en suero frío.
Cuidados Postoperatorios
En el postoperatorio inmediato pueden emplearse apósitos de hidrogel para aliviar el dolor, aunque se discute la utilidad de los apósitos biooclusivos: pueden favorecer la cicatrización sin disminuir la eficacia del peeling, pero resultan caros e incómodos, por lo que hay quien los considera innecesarios, aunque sean muy útiles en láser resurfacing.
Una cura abierta, con lavados con suero seguidos de una pomada antibiótica de gentamicina en vaselina fluida tres-cinco veces al día es la que mejores resultados proporciona. Se aconseja el uso intramuscular de una inyección única de betametasona 6 mg en el postoperatorio inmediato para minimizar el edema. La reepitelización suele ser completa al cabo de 8-10 días, limitándose entonces el cuidado de la piel tratada a la hidratación y, sobre todo, protección solar. Pueden emplearse desde ese momento productos cosméticos.
Repetición del Peeling
Transcurridas de 6 a 8 semanas puede repetirse el peeling, consiguiéndose una mayor efectividad frente a cicatrices postacné muy deprimidas o bien en las arrugas muy marcadas y rebeldes como las del labio superior y frente.
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se demuestra la efectividad de un segundo e incluso un tercer peeling en el intervalo de 2-3 semanas. En estos casos si bien los pacientes no se mostraban completamente satisfechos con el resultado del primero, sí lo estaban con el resultado final. Es importante resaltar que en intervalos cortos entre las diferentes sesiones se deben disminuir las concentraciones de ATA, pues el grosor total de la piel ha disminuido y el grado de penetración del agente químico es mayor.
Resultados Clínicos e Histológicos
Clínicos
Los peelings químicos rejuvenecen tanto la epidermis como la dermis superficial y media. Clínicamente, el rejuvenecimiento epidérmico se traduce en una mejoría de la tersura y consistencia, así como en la disminución del aspecto áspero y pigmentado de la piel previo al tratamiento.
Aproximadamente el 75% de las queratosis actínicas son eliminadas con ATA al 35%, si bien puede llegarse al 100% si se realiza previamente un adecuado curetaje de las lesiones. Igualmente se produce necrosis del tejido conectivo elastósico en dermis, que es sustituido por colágeno tipo I sano en la dermis superficial, lo cual supone la eliminación de las arrugas suaves a moderadas de la piel dañada por el sol. Se puede asegurar una mejoría sustancial de las arrugas finas de la cara y algo de mejoría de las arrugas periorales. Sin embargo, las arrugas profundas debidas a la musculatura facial de la expresión, ...