Tratamiento de Verrugas Genitales con Podofilotoxina: Una Guía Detallada

Las verrugas anogenitales, también conocidas como condilomas acuminados, son una infección de transmisión sexual muy común. En la mayoría de los casos (90%), son causadas por los tipos 6 y/o 11 del virus del papiloma humano (HPV). Aunque no existe una cura definitiva para la infección por VPH, el tratamiento se enfoca en eliminar las verrugas y aliviar los síntomas.

Opciones de Tratamiento para las Verrugas Genitales

Existen diversas opciones terapéuticas para las verrugas genitales, y la elección del tratamiento depende del número, tamaño y ubicación de las lesiones, así como de las preferencias del paciente.

La guía de práctica clínica de terapéutica antimicrobiana incluida en el catálogo de Guiasalud ofrece diferentes opciones para el tratamiento de las verrugas genitales externas e indica que la elección del mismo depende del número y distribución de las lesiones. Recomienda como tratamientos de elección tópicos (con un grado de recomendación [GR] A): podofilotoxina o imiquimod para ser aplicados por el paciente; o podofilino o ácido tricloroacético para ser aplicados en consulta.

Según el sumario de evidencia de Uptodate, no existe una terapia estándar y el tratamiento debería individualizarse en función del número de verrugas, tamaño, localización, preferencias del paciente, coste, efectos adversos, habilidades del clínico y disponibilidad de las distintas opciones terapéuticas. Explica que en caso de condilomas pequeños (ej. <1 cm) los tratamientos destructivos aplicados por el clínico ofrecen resultados más rápidos que los aplicados por el enfermo.

En la línea de los sumarios de evidencia anteriores, el sumario de evidencia de BMJ Best Practice indica que no existe un tratamiento de elección ni un tratamiento ideal para todos los pacientes o todas las verrugas: depende de las preferencias del paciente y el clínico, pudiendo estar influenciada por diversos factores como la localización, extensión del área afectada, morfología, respuesta a tratamientos previos, coste, efectos adversos, presencia de comorbilidades, experiencia del clínico y preferencia del paciente en cuanto a autoadministración del tratamiento o no.

Tratamientos Tópicos de Primera Línea

• Para ser administrados por el paciente: imiquimod, podofilotoxina y sinecatequinas (extracto de hojas de té verde).
• Para ser aplicados por el clínico: ácido tricloroacético.

Otros Tratamientos Tópicos

• Resina de podofilino y 5-fluoruracilo tópico (no considerados de primera línea debido a sus efectos secundarios).

Podofilotoxina: Mecanismo de Acción y Uso

La podofilotoxina es un inhibidor clásico de la división celular en la metafase. Se utiliza para el tratamiento de condilomas acuminados del pene y de los genitales femeninos externos en mayores de 12 años.

Presentación y Posología

• Crema: (superficie de lesión <4 cm²): 2 aplicaciones/día, mañana y noche (cada 12 horas), durante 3 días. Tras esto, la aplicación se suspenderá durante los 4 días siguientes.
• Solución: 2 aplicaciones /día, puede repetirse a la semana.

Las verrugas residuales deben tratarse con nuevos ciclos de tratamiento de dos aplicaciones al día, durante tres días, a intervalos semanales, durante un total de 4 semanas de tratamiento si fuese necesario.

Precauciones y Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus excipientes.
• No deben tratarse con podofilotoxina las heridas abiertas, cortes o abrasiones, pacientes con hipersensibilidad a la podofilotoxina.
• Cuando el área de tratamiento sea mayor de 4 cm², se recomienda que el tratamiento se realice bajo la supervisión directa de un profesional sanitario.
• Evitar la aplicación de la crema en verrugas que se localicen en mucosas de la zona genital (incluyendo la uretra, recto y vagina).
• Evitar la aplicación de la crema en el tejido sano circundante a la verruga.
• Evitar el contacto con los ojos. Si la crema entrase de forma accidental en contacto con los ojos, aclararlos con agua abundante y buscar asistencia médica.
• No se deben utilizar vendajes oclusivos sobre las áreas tratadas con la crema.

Efectos Secundarios

En el segundo o tercer día de aplicación, se puede producir irritación local asociada al inicio de la necrosis de la verruga. En la mayoría de los casos, las reacciones son leves.

Si se producen reacciones locales graves en la piel (sangrado, inflamación, dolor excesivo, sensación de quemazón, picor) se debe aclarar inmediatamente la crema de la zona tratada con agua y jabón suave, interrumpir el tratamiento y aconsejar al paciente para que busque asistencia médica.

Otras Opciones de Tratamiento

Además de la podofilotoxina, existen otras opciones de tratamiento para las verrugas genitales:

• Imiquimod: Es un agonista de los receptores TLR 7 y 8, activando la síntesis de citoquinas proinflamatorias como el interferón entre otros.
• Sinecatequinas: La pomada de sinecatequinas al 15 % (Veregen®) se debe aplicar 3 veces al día en una capa fina durante un máximo de 16 semanas (menos en caso de desaparición de las lesiones).
• Crioterapia: Destruye las verrugas mediante citolisis inducida por frío.
• Terapia Quirúrgica: Incluye electrocauterio, escisión tangencial con tijeras o bisturí, láser de CO2 o curetaje.
• Ácido Tricloroacético (TCA) y Ácido Bicloroacético (BCA): Son agentes cáusticos que destruyen las verrugas mediante la coagulación química de las proteínas.

Consideraciones Adicionales

• Embarazo: Podofilotoxina, podofilina y sinecatequinas no deben usarse durante el embarazo.
• Infección por VIH o Inmunosupresión: Las personas con infección por VIH o inmunosuprimidas tienen más probabilidades de desarrollar verrugas.
• Informar a las Parejas: Las personas con verrugas genitales han de informar a sus parejas actuales que tienen verrugas genitales porque los tipos de VPH que causan las verrugas pueden transmitirse a las parejas.

Estudios de Asociación de Crioterapia con Imiquimod y Podofilotoxina

Un ensayo clínico randomizado multicéntrico comparó la eficacia y seguridad de la combinación de crioterapia y la crema de podofilotoxina al 0,15% comparado con crioterapia sóla. Se incluyeron 70 pacientes en cada uno de los grupos, siendo el 65% varones. Tras un seguimiento de 12 semanas la tasa de curación fue más elevada en el grupo de combinación (60%) que en el de crioterapia sola (45,7%); aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR de 1,31 con IC al 95% de 0,95 a 1,81). A las 24 semanas no hubo prácticamente diferencias entre los grupos (68,6% y 64,3% respectivamente; RR de 1,07; IC de 0,84 a 1,35).

Una guía de práctica clínica actualizada en 2010 señala tras revisar los tratamientos recomendados que:"Dado que todos tratamientos disponibles se administran durante poco tiempo, algunos clínicos emplean combinaciones de terapia (utilización simultánea de dos o más modalidades en la misma verruga y durante el mismo período de tiempo). Sobre la eficacia y riesgo de complicaciones asociadas al empleo de estas combinaciones, la información existente es muy limitada".

El sumario de evidencia sobre verrugas genitales de Best Practice señala que en pacientes inmunodeprimidos con presencia de condiloma acuminado, aunque no hay recomendaciones basados en guías de práctica clínica, podría prolongarse durante más tiempo el tratamiento habitual, o hacerlo de forma combinada.

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