Factores Relacionados con la Consulta Tardía a Dermatología por Cáncer de Piel

La incidencia de cáncer de piel a nivel mundial viene en aumento, y la proyección indica que la tendencia se mantendrá (1). En Estados Unidos se estimó que para el año 2005 se diagnosticarían 59.580 nuevos casos de melanoma invasivo y 46.170 de melanoma in situ. Así mismo, se pudo establecer que la probabilidad de desarrollar melanoma a lo largo de la vida ascendió de 1/1.500 en 1930 a 1/62 en la actualidad (2).

Existe también un aumento en la incidencia de cáncer de piel no melanoma en caucásicos; se estima que este aumento será cada vez mayor, debido a la cultura de exposición solar aguda y prolongada, sumada a una mayor expectativa de vida (3). La mortalidad originada por el melanoma maligno es de gran magnitud. En el año 2000, se diagnosticó en el mundo un total de 132.000 casos de melanoma, los cuales produjeron la muerte de 37.000 personas (3). Para el cáncer de piel no melanoma la mortalidad no es tan alta, sin embargo, por ser más frecuente, genera costos y morbilidad igualmente importantes. En Estados Unidos, las muertes por esta causa se calculan entre 2.000 a 2.500 anuales (4).

En Colombia, el principal registro sobre cáncer proviene del Instituto Nacional de Cancerología (5). Para el año 2001, el cáncer de piel no melanoma ocupó el tercer lugar como causa de consulta en la institución, con 395 casos. Representó el 8,9% del total de casos nuevos atendidos. Se presentó con mayor frecuencia en mujeres (54,2%) y en mayores de 65 años de edad (55,5%). El 53,4% de los casos correspondió al carcinoma basocelular, seguido del carcinoma escamocelular, con el 31,4%. Durante el mismo año, se presentaron al Instituto Nacional de Cancerología 95 casos nuevos de melanoma maligno. Afectó a las mujeres en el 60% de los casos. El grupo de pacientes mayores de 65 años fue el más representativo, con el 36,8%.

El postgrado de Dermatología de la Universidad de Caldas investigó el comportamiento clínico y epidemiológico del cáncer de piel en la población atendida en el Hospital de Caldas entre 1982 a 1996. Entre los resultados se encontró de manera consistente que los pacientes se presentaban a la consulta especializada después de varios meses de identificar su lesión en la piel. La demora fue en promedio de 37,7 meses para el carcinoma basocelular (6), de 19,8 meses para el melanoma maligno (7), y de 13,5 meses para el carcinoma escamocelular (8).

La atención de pacientes con lesiones malignas de piel en estadios avanzados tiene importantes implicaciones, no solo por constituir un reto terapéutico que en el peor de los casos no ofrece curación, sino por los altos costos que genera y además, porque denota un vacío grande en los servicios de salud pública que se ofrecen a la comunidad. Los programas de prevención y promoción desarrollados por el Ministerio de la Protección Social en Colombia, no incluyen estrategias que busquen educar, informar o detectar tempranamente el cáncer de piel. Es deber social de la Universidad de Caldas y en concordancia con sus estatutos, informar sobre la problemática detectada en investigaciones previas y propender por la profundización sobre el tema, de manera que se propongan soluciones que al ser implementadas mejoren la calidad y oportunidad de los servicios de salud prestados.

Diferentes investigaciones han buscado examinar los factores que se relacionan con el diagnóstico tardío de cáncer de piel (9-13). La mayoría de ellas, se dirigieron principalmente al melanoma maligno, debido a los altos porcentajes de mortalidad ocasionados por éste. Los resultados son diversos, resaltan factores asociados con el paciente, con su nivel socioeconómico y con la atención médica de primer nivel.

El presente trabajo de investigación surge de revisar y analizar los resultados de los estudios mencionados, y por tanto, propuso como objetivo general identificar en nuestro medio los factores por los cuales los pacientes con cáncer de piel consultaron de manera tardía a dermatología entre enero de 2005 hasta junio de 2007. Hasta donde se conoció este tema no ha sido motivo de investigación en el país.

Materiales y Métodos

Tipo de estudio: Descriptivo retrospectivo. Prueba Piloto.

Población de estudio: 62 personas de las 124 registradas en la base de datos de pacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular, carcinoma escamocelular y melanoma maligno que consultaron de forma tardía por primera vez al Programa de Dermatología de la Universidad de Caldas entre enero de 2005 hasta junio de 2007.

Se incluyeron pacientes atendidos durante las actividades asistenciales del Postgrado de Dermatología en el Centro de Atención ambulatoria San Rafael, en la Clínica Rita Arango Álvarez del Pino, en el Hospital Infantil de la Cruz Roja y en el Hospital San Marcos de Chinchiná, Caldas. También fueron elegidos los pacientes atendidos a través del programa de Teledermatología, pacientes vistos en la Clínica de tumores de piel y mucosas y en el Ateneo del Postgrado de Dermatología de la Universidad de Caldas.

Variables Estudiadas

Las variables estudiadas fueron:

• Sociodemográficas (sexo, edad, procedencia, lugar de residencia, escolaridad, cohabitación, sistema de seguridad social en salud).
• Clínicas (fototipo de Fitzpatrick: clasificación de la piel según la respuesta que presente a la exposición solar, detección de la lesión, tipo de neoplasia, localización y visibilidad de la lesión).
• Tiempos de diagnóstico y características de la consulta y de la atención (tiempo en días del diagnóstico, tiempo para consultar desde la detección de la lesión, motivación para consultar, motivo o razones de consulta tardía referidos por el paciente, tiempo de citación a primer nivel de atención, tiempo de tratamiento por médico general, número de consultas en el primer nivel de atención, tiempo para valoración por especialista, tiempo total transcurrido desde la detección de la lesión hasta la evaluación por dermatología).
• Retrasos.
• Acertividad diagnóstica de los médicos generales del programa de Teledermatología.
• Información suministrada al paciente sobre la enfermedad y origen de la información.

El fototipo se clasificó de acuerdo con Fitzpatrick así:

• Fototipo 1: siempre se quema y nunca se broncea.
• Fototipo 2: casi siempre se quema rara vez se broncea.
• Fototipo 3: igualmente se quema o se broncea.
• Fototipo 4: casi siempre se broncea rara vez se quema.
• Fototipo 5: siempre se broncea nunca se quema.
• Fototipo 6: individuos de raza negra (no se percibe modificación con la exposición solar).

Se definió retraso 1 como el conjunto de características socioeconómicas, demográficas y actitudinales propias de los pacientes. Los retrasos 2 y 3 son dependientes del sistema de salud; el retraso 2, se definió como el conjunto de factores relacionados con el primer nivel de atención en salud, y el retraso 3, con los relacionados con la oportunidad para acceder a la consulta especializada.

Criterios de Inclusión

Se consideró consulta tardía en dos circunstancias:

• Para el caso de los carcinomas basocelular y escamocelular, cuando en el momento de la primera visita a dermatología el grupo médico consideró que el tratamiento quirúrgico de la lesión requeriría cierre secundario o cirugía reconstructiva.
• En el caso del melanoma cuando la histología determinó que el tumor era invasivo y presentaba más de un milímetro de profundidad.

Técnicas y Procedimientos

1. Se realizó la recolección de los datos generales de los pacientes elegibles vistos por el grupo de dermatología en los diferentes espacios de asistencia médica ya mencionados.
2. Se elaboró una base de datos con la información recolectada para facilitar la posterior ubicación y contacto de los pacientes.
3. Se envió carta a los médicos generales de los municipios del departamento de Caldas que contaban con el programa de Teledermatología, solicitando su colaboración para la búsqueda de historias clínicas, números telefónicos o direcciones de los pacientes.
4. Se realizaron visitas al lugar de residencia de los pacientes para la obtención del consentimiento informado. Cada paciente completó el formato de consentimiento informado en el cual se explicó el objetivo de la investigación y en el que quedó registrado que el paciente entendía y aceptaba que la información suministrada sería utilizada en la investigación conservando la confidencialidad. Luego de la autorización del paciente se procedió a aplicar el instrumento.
5. A cada paciente se le formularon verbalmente las preguntas de un cuestionario semiestructurado, que fue diligenciado por uno de los investigadores. En todos los casos, se procuró que la información registrada fuera la que aportaba directamente el paciente. En el caso en que el paciente no se encontraba en capacidad de responder directamente, se solicitó la colaboración de la persona a cargo.

Análisis y Software

Se caracterizaron los pacientes según las variables socioeconómicas y demográficas. De igual manera, los valores referentes al tiempo, se unificaron en valor de días y se describieron utilizando el promedio, la desviación estándar, los valores mínimo y máximo, los percentiles (25, 50 y 75) y las frecuencias relativas para las variables cualitativas. Se buscó asociación entre las características de los pacientes por medio de la prueba chi2. Se aceptó como significativa toda prueba con p<0,05. Se elaboró una base de datos en Excel para la digitación de la información; se llevó a cabo la validación de la calidad misma seleccionando de manera aleatoria 10 encuestas. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS 15.0 en español.

Resultados: Se identificó al paciente como el principal factor de retraso para consultar. Sobresalieron en ellos: sexo femenino, edad superior a 60 años, baja escolaridad y régimen subsidiado. La mayor parte de ellos refirió no haber recibido información previa sobre el tema.

Si bien hay aspectos por mejorar en los distintos niveles de atención en salud, el factor preponderante que podría explicar la consulta tardía por cáncer de piel a dermatología se relacionó con las características y actitudes de los pacientes.

Aquí te presento una tabla resumen con los factores relacionados con la consulta tardía:

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