Terapia Fotodinámica (TFD) en el Tratamiento de la Psoriasis: Efectividad y Aplicaciones

La terapia fotodinámica (TFD) es un procedimiento que se utiliza cada vez más para tratar diversas afecciones dermatológicas. Dentro de sus varias aplicaciones en las especialidades médicas, también se utiliza para tratar diversas afecciones dermatoestéticas.

La técnica consiste en administrar un compuesto fotosensible que se acumula en las células diana a tratar, y transcurrido un tiempo denominado periodo de incubación, iluminar con una luz de longitud de onda dentro del espectro de absorción del fotosensibilizante.

El efecto terapéutico se obtiene con la fotoactivación del producto sensibilizante en el tejido patológico, lo que conduce al daño oxidativo en una amplia variedad de dianas celulares. El resultado final es la destrucción del tejido canceroso o anómalo gracias a la síntesis de oxígeno reactivo monoatómico (singlet) y al daño oxidativo que originan los radicales libres en las células alteradas y en las células endoteliales de los neovasos anómalos.

La TFD está considerada como un tratamiento no invasivo y selectivo por la mayor capacidad que tienen las células tumorales o alteradas para captar y concentrar el agente fotosensibilizante, con menor velocidad de eliminación.

En la piel se utiliza con éxito en el tratamiento de queratosis actínicas (KA), carcinoma basocelular (BCC), enfermedad de Bowen, acné, rosácea y también para corregir el fotoenvejecimiento cutáneo.

Cada vez existe mayor documentación científica sobre la eficacia y seguridad del procedimiento, así como un mayor conocimiento de los mecanismos bioquímicos y celulares implicados en el mismo.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer las características de los fotosensibilizantes y de las fuentes de luz disponibles en el mercado y comercializadas para la TFD cutánea siguiendo las condiciones de uso propuestas por los fabricantes y nuestra experiencia personal sobre los resultados obtenidos.

Hoy en día disponemos de múltiples tratamientos para mejorar y eliminar las lesiones de psoriasis y mantener bajo control esta enfermedad inflamatoria crónica. En este post queremos detallaros los beneficios de la terapia con luz y con láser en esta patología tan frecuente y continuamos con la línea de artículos del Dr.

Desde hace muchos años conocemos que, en la mayoría de las personas que padecen psoriasis, las lesiones mejoran en verano con la exposición al sol, a la luz ultravioleta. Más recientemente apareció la terapia UVB nb o de banda estrecha (311 nm) con más beneficios y menos efectos adversos y se considera la fototerapia de elección en psoriasis.

No tiene los efectos fotosensibles de los rayos UVA sobre ciertos medicamentos que podrían tomar algunos pacientes y no ha demostrado ser a largo plazo perjudicial, como si lo son tanto los UVA / PUVA como los UVB de banda ancha. Además, los UVB nb de banda estrecha se pueden administrar en niños y en mujeres embarazadas sin causar ningún daño.

Se inician sesiones, 2 o 3 semanales en días no consecutivos. Se comienza con dosis bajas de luz (escasos minutos o segundos dentro de la cabina) que se van incrementando paulatinamente hasta alcanzar la dosis de irradiación de luz óptima. El tratamiento es ambulatorio y totalmente indoloro.

El láser que ha mostrado una eficacia alta en la psoriasis es el Láser de Excímeros. Es una fuente de luz que emite un haz monocromático de 308 nm de longitud de onda. Es un tratamiento que se aplica directamente sobre las zonas de piel afectadas, respetando las zonas de piel sana.

El mecanismo de acción sería la inducción de efectos inmunomoduladores sobre las células inflamatorias de la psoriasis.

En resumen, la fototerapia es una alternativa muy eficaz en formas de psoriasis que no se controlan con tratamientos tópicos. Carecen de los efectos adversos que pueden presentar los tratamientos orales sistémicos y pueden administrarse en niños y mujeres embarazadas o lactantes.

Fotosensibilizantes Utilizados en la TFD

Las características y particularidades de los fotosensibilizantes en TFD son importantes para el resultado del tratamiento. Según Stapleton y Rodes, las características que deben reunir los fotosensibilizantes son:

1. Capacidad para localizarse específicamente en el tejido o células a tratar.
2. Distribución homogénea en la diana.
3. Alta lipofilia a fin de que penetren las barreras biológicas.
4. Vida media corta y rápida eliminación en los tejidos no enfermos.
5. Espacio de tiempo lo más breve posible entre la administración y la acumulación máxima en la diana a tratar.
6. Activación frente a longitudes de onda determinadas y penetración óptima en el tejido.
7. Alto rendimiento en la producción de oxigeno reactivo monoatómico (singlet) o, en general, de especies reactivas de oxígeno.
8. Ausencia de toxicidad en un ambiente oscuro.

Los fotosensibilizantes que han demostrado eficacia en TFD cutánea incluyen el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), el metil éster de ácido levulínico (MAL), los derivados de la hematoporfirina, los derivados de la benzoporfirina, y la meta-tetradidroxifenilclorina.

Entre los que se encuentran comercializados destacan el 5-ALA (Levulan® KerasticTM DUSA Pharmaceuticals, Wilmington, MA, EE.UU.) y el MAL (Metvix® PhotoCure SAS, Oslo, Noruega), con la ventaja, este último, de que es más liposoluble (Tabla I). La mayor liposolubilidad permite una mejor penetración en el tejido empleando dosis menores.

Ambos compuestos se consideran óptimos para su aplicación clínica aunque también se dispone de otras moléculas fotosensibilizantes, algunas en fase de investigación, que reaccionan de forma notoria frente a diferentes longitudes de onda (Tabla II).

Destaca entre ellas el hexilester 5-aminolevulinato (HAL), utilizado en Urología y que según se ha observado, ofrece ventajas para tratar algunos cánceres cutáneos mediante TFD. El 5-ALA, MAL y HAL no son fotosensibilizantes efectivos por sí mismos, sino que después de su administración, se transforman en protoporfirina IX (pPIX); es decir, el agente sensibilizante principal sobre el que se actúa durante el tratamiento (Fig. 1).

Aunque se conocen las particularidades de reacción y absorción de las porfirinas frente al extenso espectro de longitudes de onda (Fig. 2), no existen suficientes estudios que analicen la farmacocinética de estos tres compuestos a nivel de la producción del pPIX fluorescente que generan, por lo que aún no hay un consenso pleno sobre qué concentraciones y en qué condiciones deben aplicarse. Los laboratorios fabricantes se limitan a dar unas recomendaciones generales de uso.

Recientemente se han introducido en el mercado tres nuevos productos sensibilizantes que se comienzan a emplear con éxito: Allumera® , Ameluz® y Alacare® (Tabla I)

1. Allumera® (Photocure, Noruega) es una crema de aplicación tópica formulada con la intención de conseguir un mejor efecto en el aspecto de la piel tras el tratamiento. Su principio activo es el hexaminolevulinato.
2. Ameluz® (Biofrontera Bioscience, Alemania), contiene 78 mg de 5-ALA en forma de gel. El fabricante recomienda la iluminación con luz roja (630nm) a una dosis aproximada de 37J/cm2. También puede aplicarse en un espectro más amplio, entre los 570-670nm a dosis de entre 75-200J/cm2.
3. Alacare® (Photonamic, comercializado por Spirig Pharma, AG), se presenta en forma de parches de 5-ALA y se indica formalmente para el tratamiento de la KA empleando luz roja.

Tabla 1: Fotosensibilizantes Comunes en Terapia Fotodinámica

Método de Aplicación de la TFD

Para sistematizar adecuadamente el tratamiento conviene ordenar los siguientes pasos:

• Limpieza del área a tratar (eliminar maquillajes, etc.). Se recomienda peeling de salicílico, microdermoabrasión, limpieza enérgica con gasa o emplear una cucharilla con maniobras suaves, particularmente en las KA muy elevadas.
• Aplicación del fotosensibilizante.
• Colocar un apósito oclusivo y mantener, dependiendo de la alteración cutánea, entre 30 minutos a 5 horas. En algunos casos, como en los tratamientos de estética cutánea, la oclusión puede sustituirse por aplicaciones del agente sensibilizante cada 10 minutos. Es importante añadir un protector opaco después de su aplicación para evitar que el producto reaccione con la luz ambiental.
• En el caso de emplear ALA, diluido entre el 1 al 20 % , se recomienda mantener tiempos de oclusión entre 30 minutos y 5 horas. Si se utiliza ALA en liposomas al 0,5 % , su aplicación debe ser de una hora con intervalos de 10 minutos, sin necesidad de ocluir el área de tratamiento.
• En el caso de emplear MAL (generalmente al 16 %), se mantiene la oclusión durante 3 horas. Este tiempo es más reducido en los tratamientos de estética cutánea.
• Transcurrido este tiempo, se retira el apósito y los residuos del producto lavando suavemente con agua y jabón no agresivo.
• Se procede al tratamiento con el sistema seleccionado de luz coherente (láser) o no coherente (LED, IPL, luz de banda estrecha, etc.), siguiendo las dosis indicadas para cada sistema y de acuerdo a la lesión a tratar.

Fuentes de Luz Utilizadas en la TFD

La fuente de luz ideal para TFD debe cumplir los siguientes requisitos:

• Ser bien absorbida por el fotosensibilizante.
• Tener capacidad de penetración en la piel para alcanzar las células diana.
• Estar preparada para emitir las dosis (fluencias) adecuadas para generar la reacción tóxica en la célula.
• Poder administrarse en un periodo breve de tiempo y ser capaz de conseguir la reacción terapéutica.
• Producir mínimos efectos secundarios, como poco dolor y eritema y evitar la formación de púrpura, ampollas, costras y discromías.
• Facilitar la recuperación rápida del área tisular lesionada por el tratamiento.

Se considera que la longitud de onda más efectiva para la TFD tras la aplicación de Levulan® o Metvix® corresponde a la luz de 635nm, pero las longitudes de onda y los sistemas de iluminación aplicables varían mucho en función de la patología y de la experiencia del facultativo.

Entre las fuentes de luz más utilizadas se incluyen:

• Láser de colorante pulsado, de emisión entre 585 a 595nm.
• Luz azul intensa de 418 nm.
• Luz intensa pulsada (IPL).
• Diodos emisores de luz (LED) próximos a los 630 nm
• Láser de Argón, de emisión multilínea entre 488 a 514 nm.
• Láser de colorante pulsado de emisión en 575 a 595 nm.
• Láser de vapor de oro, de emisión en 628nm.

Existen equipos pensados especialmente para la TFD en piel, como el sistema PDT 1200L Waldman® (Herbert Waldmann GmbH & Co. KG Villingen-Schwenningen, Alemania) equipado con una lámpara halógena de 2100W que montando filtros apropiados permite aplicar luz en una banda entre 580 a 740nm, con irradiaciones entre 20 a 200 mW/cm2. También destaca el sistema Blu-U Blue Light® (DUSA Pharmaceuticals, Inc Wilmington, MA, EE.UU.), que emite luz azul de banda ancha a dosis de 10mW/cm2.

Cabe tener en cuenta que las dosis bajas de luz producen un daño leve en el tejido y que se repara con facilidad, mientras que las dosis altas inducen...

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