La formación de queloides condiciona un deterioro en la calidad de vida de los pacientes por causar desfiguración cosmética, dolor y prurito. Estas cicatrices, anormalmente proliferativas, pueden aparecer incluso sobre lesiones cutáneas pequeñas. La descripción clásica de un queloide corresponde a una formación de cicatriz exuberante que se extiende más allá de los bordes de la herida original.
Los pacientes de descendencia afroamericana o asiática son especialmente propensos a la formación de queloides, por lo que se ha postulado una predisposición genética a padecerlos. Esta condición provoca deterioro en la calidad de vida por causar desfiguración cosmética, dolor y prurito.
A pesar de que existe una amplia gama de opciones terapéuticas e incluso combinación de estas, aún existen tasas de recurrencia elevadas que hacen del tratamiento de los queloides un desafío. La cicatrización de heridas implica tres fases distintas bien descritas de inflamación, proliferación y remodelación o maduración.
Dentro de las alternativas terapéuticas más frecuentes se encuentran: masaje, cinta adhesiva, compresión, láminas de silicona, escisión quirúrgica, radioterapia, crioterapia, láser, aplicación tópica de sustancias como el imiquimod e inyecciones intralesionales de verapamilo, corticoides, fluorouracilo (5-FU) o interferón (IFN), entre otras.
El uso de láminas de silicona y las inyecciones de corticoides se posicionan como tratamiento de primera línea; a pesar de ello, los queloides suelen resistir a estas medidas conservadoras, con tasas de recurrencia variables. Es una opción de tratamiento para queloides de gran tamaño, de difícil manejo o que han recidivado tras el empleo de otras medidas más conservadoras. La radioterapia postoperatoria es un procedimiento bien aceptado por los pacientes y sin efectos secundarios graves.
Su mecanismo de acción se basa en la generación de microtrombosis e inflamación aguda junto con el control de la proliferación e inducción prematura de la muerte celular de los fibroblastos y la destrucción de las células basales de la dermis, produciendo así una disminución de la síntesis de colágeno.
Queloides en el lóbulo de la oreja, una localización común.
Estudio ambispectivo sobre radioterapia y queloides
Se realizó un estudio de tipo ambispectivo en los centros de Cirugía Plástica del Hospital del Salvador y Clínica Santa María en Santiago (Chile) entre 2010 y 2017 sobre pacientes intervenidos por queloides mediante cirugía y tratamiento protocolizado con radioterapia de electrones. Se excluyeron pacientes que no asistieron al tratamiento con radioterapia, o se realizó después de 24 horas, o no se les realizó seguimiento durante al menos 3 meses. Evaluamos datos demográficos, clínicos, antecedentes de procedimientos anteriores frustrados, número de queloides y recurrencia.
Agrupamos un total de 19 pacientes caucásicos intervenidos, de los cuales excluimos 4 por no cumplir con todos los criterios de inclusión. Quedaron por tanto 15 pacientes conformando el grupo de estudio, de los que 8 eran mujeres (53.3%) y 7 varones (46.6%), con un total de 32 queloides. El número promedio de queloides por persona fue de 2.1 con un tamaño promedio de área de 8.8 cm2.
La mayoría de los queloides intervenidos se localizaron en el área auricular (13 queloides), causados principalmente por colocación de aros o perforaciones (piercings), seguida de la zona esternal, dorso y hombro con igual número de queloides en cada una (6 queloides por zona), causados principalmente por acné, traumas o inyección de vacunas.
Queloides auriculares.
Entre los síntomas principales presentados por los pacientes del grupo de estudio destacaron prurito y dolor. La mayoría de los queloides, 13 de los 32 (41.6%) no recibieron terapia alguna previa a la cirugía y radioterapia, mientras que en el resto al menos se habían realizado de 1 a 4 procedimientos: 7 se habían hecho 1 procedimiento anterior, 5 se habían hecho 2 procedimientos, 2 se habían hecho 3 procedimientos y 4 se habían hecho 5 procedimientos; en total, 43 procedimientos previos en los 32 queloides.
Estos procedimientos abarcaron: inyección de corticoides, cirugía como procedimiento único, terapia compresiva, aplicación de nitrógeno líquido, tratamiento con láser, cirugía más radioterapia y tratamiento con iridio-192, con respuestas parciales o empeoramiento del cuadro y exacerbación del tamaño del queloide.
El procedimiento previo más comúnmente realizado con resultado parcial fue la inyección de corticoides intralesionales que se aplicó en 16 queloides (50% del total de queloides tratados; 37% de los procedimientos previos realizados), seguido de la cirugía como procedimiento único que se hizo en 13 queloides (40.6% del total de queloides tratados; 30% de los procedimientos previos realizados) y la terapia compresiva con parches de silicona que se empleó en 6 queloides (19% del total de queloides tratados; 14% de los procedimientos previos realizados).
La realización pura de cirugía para resolver los queloides no sólo ocasionó la recidiva de estos, sino que significó un aumento exagerado del tamaño que se tradujo en uno de los casos con queloide auricular de mayor tamaño del grupo de estudio.
Queloides retroauriculares.
Radioterapia en el tratamiento de Queloides
No registramos complicaciones mayores en el postoperatorio inmediato ni tras recibir la radioterapia. En los controles sucesivos, 1 paciente presentó dehiscencia parcial de la herida y otro pérdida escasa de cabello periauricular. Llama la atención que el grupo intervenido por queloides de la zona auricular no presentó recurrencia en ninguno de los pacientes.
El grupo que tuvo mayor recurrencia fue el de queloides en el área dorsal, con un 83% (5 de los 6 casos recidivaron), seguido con menor tasa de recurrencia de queloides en esternón y hombro (3 de 6 queloides, 50% y 2 de 6 queloides, 33.3% respectivamente).
Queloides post-cirugía.
Resultados y eficacia de la radioterapia
En nuestra experiencia, la radioterapia externa a dosis de 16.5 Gy en 3 fracciones resultó eficaz para el tratamiento de queloides en la zona auricular, sin recidiva en los 13 queloides auriculares tratados, incluyendo aquellos que habían recibido tratamientos previos frustrados con otras modalidades; este resultado es similar al reportado en otros trabajos con tasa de recurrencia baja, del 4%, con una dosis de 15 Gy en 3 fracciones o de 10 Gy en 2 fracciones.
Para lograr esto debemos respetar que la técnica de cierre de la herida quirúrgica sea aséptica, atraumática, sin tensión, con aproximación precisa del margen de la herida y control completo del sangrado. Para poder contrarrestar el riesgo de recurrencia, hemos de considerar también la etiología de los queloides relacionada con una disfunción de los fibroblastos. Estos característicamente presentan proliferación e interacción celular anormal asociada a hipersecreción de matriz extracelular.
La radioterapia adyuvante está considerada un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de queloides, y en nuestro estudio presentó una mínima morbilidad. En series con mayor número de pacientes y en trabajos de revisión sistemática, la conclusión es que el riesgo de carcinogénesis atribuible a la radioterapia para el manejo de queloides es muy bajo cuando los tejidos circundantes, incluyendo la glándula tiroides y las glándulas mamarias, están adecuadamente protegidos.
En la actualidad no se ha llegado a un consenso con respecto a la dosis total y el número de fraccionamiento que se debe utilizar para el tratamiento de los queloides. En este sentido podemos encontrar en la literatura estudios que reportan buenos resultados con dosis de 16 Gy fraccionadas en 3 partes y estudios con dosis de 10 Gy en una sola exposición. Todos nuestros pacientes recibieron una dosis de 16.5 Gy en 3 fracciones, modalidad que resultó exitosa para el manejo de queloides auriculares.
De manera similar a lo reportado en el metanálisis de 72 estudios que incluye 9048 queloides, vimos diferencia en la recurrencia dependiendo de la localización del queloide. Por último, en relación a las distintas modalidades radioterapéuticas existentes utilizadas tras la escisión quirúrgica de los queloides, en el metanálisis descrito anteriormente no existieron diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de recurrencia utilizando radioterapia con haz de electrones en comparación con el uso de braquiterapia, y estas serían significativamente superiores a la radioterapia externa convencional.
La braquiterapia por otra parte sería la más efectiva en relación dosis-respuesta, comparando las 3 modalidades requiere una dosis más baja de radiación para lograr el mismo efecto terapéutico reduciendo así la radionecrosis y proporcionando menos irradiación al tejido sano circundante. Sin embargo, esta modalidad no se emplea mucho dada la escasez de centros de radioterapia que utilicen fuentes radioactivas tales como Iridio-192 o cobalto-60, necesarias para llevarla a cabo.
Por otra parte, para su aplicación intersticial tras la resección del queloide y el cierre de la piel, debe quedar por debajo de la sutura un espacio suficiente para introducir un vector plástico transparente hueco de 0.3 a 0.5 mm que se fija a los extremos de manera que se facilite la introducción de los alambres radioactivos. Esto provoca un mayor riesgo de dehiscencia respecto a la aplicación superficial del tratamiento. Debido a estas dos últimas características, optamos por la modalidad de radioterapia con haz de electrones.
En nuestro estudio, el tratamiento quirúrgico escisional seguido de radioterapia con haz de electrones según el protocolo expuesto, resultó sin recidivas en la zona auricular, zona que presentó los mejores resultados en comparación con otras tales como dorso, hombros, tórax y área esternal.
Tabla resumen de recurrencia por área corporal
| Área Corporal | Número de Queloides Tratados | Tasa de Recurrencia |
|---|---|---|
| Auricular | 13 | 0% |
| Dorsal | 6 | 83% |
| Esternón | 6 | 50% |
| Hombro | 6 | 33.3% |
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