El cáncer de piel comprende una gran variedad de neoplasias en cuanto a sus características histológicas, su pronóstico y sus condicionantes clínicas. El cáncer de piel melanoma y no melanoma son las indicaciones para realizar un tratamiento de cáncer de piel, la decisión sobre el tipo de tratamiento debe ser realizada durante la visita al dermatólogo según el tipo y el estadio del cáncer de piel de cada paciente.
Cuando el melanoma reaparece después del tratamiento inicial, los médicos se enfrentan a una situación que requiere decisiones cuidadosas y personalizadas. El melanoma recurrente es aquel que vuelve a aparecer después de haber sido tratado, y puede manifestarse en el mismo lugar donde se encontraba originalmente o en zonas cercanas. La elección del tratamiento depende fundamentalmente de varios factores importantes: dónde exactamente ha reaparecido el melanoma, qué tan extendido está, qué tratamientos recibió el paciente anteriormente y cómo respondió a ellos, y el estado general de salud de la persona.
No existe un enfoque único que funcione para todos los pacientes. Algunos melanomas recurrentes se presentan localmente, es decir, cerca del tumor original, mientras que otros pueden haberse diseminado a ganglios linfáticos cercanos o incluso a órganos distantes. Las sociedades médicas especializadas han desarrollado guías clínicas que ayudan a los oncólogos a seleccionar las mejores opciones de tratamiento basándose en evidencia científica. Estas guías se actualizan regularmente conforme surgen nuevos conocimientos.
Además del tratamiento estándar aprobado y utilizado durante años, existe actualmente un campo muy activo de investigación dedicado a probar nuevas terapias. Muchos pacientes con melanoma recurrente tienen la oportunidad de participar en ensayos clínicos, que son estudios de investigación diseñados para evaluar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz.
Opciones de Tratamiento para la Recidiva del Melanoma
La realización es diferente según cada tipo de tratamiento. En general todos son procedimientos de un día, que no requieren hospitalización. Sin embargo durante la visita al dermatólogo nos encargaremos de explicar el paso a paso del procedimiento a realizar.
Cirugía
La cirugía continúa siendo el pilar fundamental del tratamiento cuando el melanoma ha reaparecido de forma localizada. Cuando es técnicamente posible extraer completamente el tumor recurrente mediante una intervención quirúrgica, esta opción suele ser la primera que los médicos consideran. El procedimiento más común se denomina escisión local amplia, también conocida como resección quirúrgica. Durante esta operación, el cirujano extirpa no solo el tumor visible en la piel, sino también una cantidad de tejido sano alrededor de él, lo que se conoce como margen quirúrgico.
En muchos casos de melanoma recurrente localizado, los médicos recomiendan realizar también una biopsia del ganglio linfático centinela, especialmente si este procedimiento no se realizó durante el tratamiento del melanoma original. El ganglio centinela es el primer ganglio o grupo de ganglios al que drena el área donde está el tumor. Los médicos inyectan una sustancia especial cerca del tumor que viaja hasta estos ganglios, permitiendo identificarlos y extraerlos durante la cirugía para examinarlos bajo el microscopio.
Cuando los exámenes confirman que el melanoma ha llegado a los ganglios linfáticos regionales, puede ser necesaria una disección completa de ganglios linfáticos. Este procedimiento más extenso implica extraer quirúrgicamente todo un grupo de ganglios linfáticos de la zona afectada.
Inmunoterapia
La inmunoterapia ha transformado radicalmente el panorama del tratamiento del melanoma en la última década. Este tipo de tratamiento funciona de una manera fundamentalmente diferente a la quimioterapia tradicional: en lugar de atacar directamente las células cancerosas, ayuda al propio sistema inmunológico del paciente a reconocerlas y destruirlas.
Los inhibidores de puntos de control inmunológico son el tipo más importante de inmunoterapia utilizada actualmente. Estos medicamentos bloquean proteínas específicas que funcionan como “frenos” del sistema inmune. Las células cancerosas del melanoma frecuentemente utilizan estas proteínas para evitar ser atacadas. Los principales grupos de estos medicamentos incluyen los inhibidores de PD-1, como pembrolizumab y nivolumab, y los inhibidores de CTLA-4, como ipilimumab.
Cuando el melanoma reaparece después de que el paciente ya había recibido inmunoterapia como tratamiento adyuvante (es decir, después de la cirugía inicial para prevenir recurrencias), los médicos deben tomar decisiones cuidadosas. Uno de los factores más importantes a considerar es cuánto tiempo transcurrió entre el final del tratamiento previo y la reaparición del melanoma. Si la recurrencia ocurre más de seis meses después de completar la inmunoterapia, los médicos pueden considerar volver a utilizar el mismo tipo de tratamiento, ya que existe la posibilidad de que vuelva a funcionar.
Dado que estos medicamentos activan el sistema inmune, a veces este puede volverse hiperactivo y atacar tejidos sanos del cuerpo, causando lo que se conoce como efectos adversos inmunorrelacionados. Estos pueden afectar diversos órganos, incluyendo la piel (erupciones, picazón), el sistema digestivo (diarrea, colitis), el hígado, los pulmones, las glándulas endocrinas (como la tiroides o la hipófisis), e incluso el sistema nervioso.
Aproximadamente la mitad de todos los melanomas presentan una mutación en el gen BRAF, que es un cambio en el material genético de las células tumorales. Esta mutación hace que una proteína llamada BRAF se active de forma permanente, enviando señales continuas que impulsan a las células cancerosas a multiplicarse sin control. Los inhibidores de BRAF son fármacos orales (en forma de pastillas) que bloquean específicamente la proteína BRAF mutada. Los principales medicamentos de este grupo son dabrafenib, vemurafenib y encorafenib. Estos medicamentos suelen combinarse con otro tipo de fármacos llamados inhibidores de MEK, como trametinib, cobimetinib o binimetinib. MEK es otra proteína que trabaja en la misma vía de señalización que BRAF.
Para los pacientes con melanoma recurrente que ya habían recibido terapia dirigida previamente, las opciones pueden ser más limitadas. Si la recurrencia ocurre mientras el paciente todavía está tomando estos medicamentos, o poco tiempo después de haberlos suspendido, esto generalmente indica que el tumor ha desarrollado resistencia. En estos casos, los médicos suelen cambiar a inmunoterapia u otras opciones de tratamiento.
Es fundamental realizar pruebas moleculares del tumor para determinar si este tratamiento es apropiado. Las terapias dirigidas solo funcionan cuando el melanoma presenta la alteración genética específica que el medicamento está diseñado para bloquear.
Radioterapia
La radioterapia utiliza rayos de alta energía para destruir células cancerosas o frenar su crecimiento. Aunque el melanoma tradicionalmente se consideraba un tipo de cáncer resistente a la radiación, la radioterapia moderna ha demostrado ser útil en situaciones específicas de melanoma recurrente.
La radioterapia también puede emplearse como tratamiento paliativo para controlar síntomas molestos causados por el melanoma, como dolor, sangrado o presión sobre estructuras importantes. En casos de melanoma que se ha diseminado al cerebro, la radioterapia es frecuentemente parte importante del tratamiento.
Cuando el melanoma reaparece en una extremidad (brazo o pierna) sin haberse diseminado a otras partes del cuerpo, existen tratamientos especializados que administran medicamentos directamente en la zona afectada. La perfusión aislada de extremidad es un procedimiento complejo en el que los cirujanos temporalmente separan la circulación sanguínea de la extremidad del resto del cuerpo, y luego administran altas dosis de quimioterapia (generalmente melfalán) directamente en esa extremidad.
Una alternativa menos invasiva es la infusión aislada de extremidad, que funciona de manera similar pero es un procedimiento más sencillo. Estas terapias regionales pueden ser muy efectivas para controlar el melanoma recurrente localizado en una extremidad cuando hay múltiples tumores o cuando la cirugía no sería práctica.
Nuevas Vías de Investigación
Los investigadores están explorando constantemente formas de mejorar y ampliar las opciones de inmunoterapia para el melanoma recurrente. Una de las áreas más prometedoras es el desarrollo de nuevos inhibidores de puntos de control inmunológico que bloquean objetivos diferentes a PD-1 y CTLA-4. Estos nuevos medicamentos apuntan a otras moléculas que las células cancerosas utilizan para evadir el sistema inmune, como LAG-3, TIM-3 y TIGIT.
La terapia con linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) es un enfoque innovador de inmunoterapia personalizada. Este tratamiento implica extraer quirúrgicamente una muestra del tumor del paciente, aislar las células inmunitarias que ya están presentes dentro del tumor (los linfocitos infiltrantes), cultivarlas en el laboratorio para multiplicarlas en grandes cantidades, y luego reinfundirlas al paciente después de una preparación especial.
Otro enfoque en investigación son las vacunas terapéuticas contra el melanoma. A diferencia de las vacunas preventivas que conocemos para enfermedades infecciosas, estas vacunas están diseñadas para tratar el melanoma que ya existe, entrenando al sistema inmune para que reconozca y ataque las células cancerosas. Algunas de estas vacunas se basan en proteínas específicas del melanoma o en ARN mensajero que codifica estas proteínas.
Para los melanomas que no tienen la mutación BRAF pero presentan otras alteraciones genéticas, se están desarrollando terapias dirigidas específicas. Por ejemplo, aproximadamente el 15-20% de los melanomas tienen mutaciones en el gen NRAS, otra proteína de la misma familia que BRAF. Los melanomas que tienen mutaciones en el gen KIT, que son más comunes en melanomas de tipo acral (que aparecen en palmas, plantas o debajo de las uñas) o melanomas de mucosas, pueden responder a inhibidores específicos de KIT como imatinib.
Los virus oncolíticos representan una fascinante estrategia terapéutica que utiliza virus modificados genéticamente para atacar selectivamente las células cancerosas. El talimogén laherparepvec (T-VEC) es un virus oncolítico basado en el virus del herpes simple que ya está aprobado para el tratamiento de melanoma localmente avanzado o recurrente. Este virus se inyecta directamente en los tumores accesibles, donde infecta preferentemente las células del melanoma, se multiplica dentro de ellas causando su destrucción, y además estimula una respuesta inmunitaria contra el tumor.
Ensayos Clínicos
Los ensayos clínicos se desarrollan en varias fases secuenciales, cada una con objetivos específicos. Los ensayos de fase I son los primeros estudios en humanos de un nuevo tratamiento, y su objetivo principal es determinar si el medicamento es seguro, identificar la dosis adecuada y observar cómo el cuerpo procesa el fármaco. Generalmente incluyen un número pequeño de pacientes que ya han probado otros tratamientos sin éxito.
Los ensayos de fase II incluyen un mayor número de pacientes y tienen como objetivo principal evaluar si el nuevo tratamiento es efectivo contra el melanoma, es decir, si logra reducir tumores o frenar su crecimiento. También continúan monitorizando la seguridad y los efectos secundarios. Si un tratamiento muestra resultados prometedores en fase II, avanza a la siguiente etapa.
Los ensayos de fase III son estudios grandes que comparan el nuevo tratamiento con el tratamiento estándar actual, generalmente asignando a los pacientes aleatoriamente a uno u otro grupo. Los ensayos clínicos para melanoma recurrente se llevan a cabo en múltiples centros médicos especializados alrededor del mundo, incluyendo instituciones en Estados Unidos, Europa y otros continentes.
Participar en un ensayo clínico es una decisión personal importante que debe tomarse después de hablar detalladamente con su equipo médico. Los ensayos clínicos tienen beneficios potenciales, pero también conllevan incertidumbres y posibles riesgos. Es fundamental comprender completamente en qué consiste el estudio, qué tratamientos se compararán, qué procedimientos se realizarán, cuáles son los posibles efectos secundarios, y qué alternativas de tratamiento existen fuera del ensayo.
Seguimiento Posterior al Tratamiento
Una vez que se completa el tratamiento para el melanoma recurrente, el seguimiento médico regular es crucial. Los pacientes necesitan realizarse exámenes físicos periódicos que incluyen una revisión cuidadosa de toda la piel y la palpación de los ganglios linfáticos. La frecuencia de estas visitas depende de múltiples factores, incluyendo el estadio del melanoma, el tipo de tratamiento recibido y el riesgo individual de nueva recurrencia.
Además de los exámenes físicos, muchos pacientes requerirán estudios de imagen periódicos, como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o tomografías por emisión de positrones (PET), para detectar tempranamente cualquier signo de que el melanoma pueda estar reapareciendo nuevamente. El tipo y frecuencia de estos estudios se personaliza según las características específicas de cada caso.
Muchas de las recaídas del melanoma ocurren cerca de la cicatriz o en la piel alrededor de donde tuviste un melanoma. No esperes hasta tu próxima cita programada para reportar cualquier signo o síntoma que sea nuevo o que no desaparezca. La probabilidad de que el cáncer de piel por melanoma regrese es mayor durante los primeros 5 años, por lo que se necesita un seguimiento cercano durante este tiempo. Sin embargo, el melanoma puede recidivar en cualquier momento, por lo que el seguimiento a largo plazo también es importante.
Durante una visita de seguimiento, te haremos preguntas sobre los efectos secundarios del tratamiento y cómo lo estás afrontando. También te preguntaremos sobre cualquier signo o síntoma nuevo que te preocupe. En pacientes de mayor riesgo es fundamental hacer pruebas de imagen y marcadores tumorales en sangre para intentar realizar una detección precoz de una recidiva en caso de que ocurra.
Para tomar las decisiones adecuadas haz siempre todas las preguntas a tu equipo de atención médica sobre el seguimiento.
Precauciones y Recomendaciones
- Evitar el sol y usar fotoprotector en los días posteriores al tratamiento.
- Guardar reposo.
- Mantener una adecuada higiene del área tratada.
Durante la visita al dermatólogo se explicarán todas las precauciones según el procedimiento realizado.