Reumatólogo especialista en Artritis Psoriásica: Diagnóstico y Tratamiento

La Reumatología es una especialidad médica dedicada al estudio, diagnóstico y tratamiento de enfermedades que afectan el sistema musculoesquelético y el tejido conectivo. Los reumatólogos combinan conocimientos científicos con una gran sensibilidad humana para identificar síntomas complejos y ofrecer tratamientos personalizados. Contar con atención profesional en esta área es crucial para quienes padecen dolencias articulares y musculares, ya que ayuda a afrontar el día a día y mantener un ritmo de vida que podría verse afectado por problemas de movilidad y calidad de vida.

¿Qué es la Artritis Psoriásica?

La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta las articulaciones y se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes con psoriasis en la piel. En algunos casos, la artritis aparece antes que las lesiones cutáneas, mientras que en otros, la afectación de la piel no se produce a pesar de padecer la enfermedad articular. Se trata de una enfermedad crónica que evoluciona de manera irregular a lo largo de la vida, alternando épocas de inactividad y otras de inflamación y dolor.

En el siglo XIX, en 1822, Alibert comunicó la asociación de artritis y psoriasis. Sin embargo, no fue hasta 1956 que Wright definió la artritis psoriásica (AP) como una entidad clínica diferente de otras enfermedades reumatológicas, como la artritis reumatoide (AR) o la espondilitis anquilosante (EA). Hoy en día, la AP todavía plantea dudas diagnósticas por su variada expresión clínica, siendo la enfermedad más heterogénea en la práctica clínica habitual.

La AP se define como la artritis que se asocia a psoriasis, y la mayoría de los pacientes son seronegativos para el factor reumatoide (FR). Este concepto se remonta a 1960, cuando la American Rheumatism Association (ARA) consideró la AP como una entidad independiente y diferente de la AR. La afección de las articulaciones interfalángicas distales (IFD), la distribución asimétrica de la artritis, la presencia de dactilitis y de entesitis, así como la afección axial y la asociación con el antígeno de histocompatibilidad B27 que se describe en la AP, hace que se incluya a ésta dentro del grupo de las espondiloartropatías.

Simplificando, el diagnóstico de AP se realiza cuando un paciente con psoriasis presenta artritis. El diagnóstico es más fácil si el FR es negativo. La AP es una enfermedad heterogénea y su clasificación en subgrupos es discutida. Se trata del reumatismo inflamatorio más difícil de clasificar debido al enorme abanico de presentaciones clínicas que puede adoptar.

Etiología

El origen de la AP no se conoce, aunque se cree que en la etiología inflamatoria de la enfermedad coinciden factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Existe una clara agrupación familiar tanto en la psoriasis cutánea como en la AP, y hay estudios que concluyen que determinados antígenos del HLA están presentes frecuentemente en los pacientes con AP. Podría existir una heterogeneidad genética que explicaría la gran cantidad de expresiones clínicas de la AP. El antígeno de histocompatibilidad B27 está asociado a la forma axial de la enfermedad.

Tanto las infecciones como los traumatismos parecen estar presentes en la patogénesis de la AP. La relación temporal entre algunas infecciones y el inicio de la AP hace pensar que ciertos virus o bacterias ejercen un papel patogénico en la AP. La artritis es en ocasiones inducida por un traumatismo, y ello respondería a un profundo fenómeno de Koebner. Dos ejemplos de este posible mecanismo patogénico podrían ser la fascitis plantar o la afectación de IFD.

Epidemiología

La frecuencia de artritis en los pacientes con psoriasis es más elevada que en la población general y oscila entre el 10 y el 40%, y por otra parte la psoriasis es más frecuente en los pacientes con artritis; la prevalencia de la psoriasis en la población general es del 1-2%, frente al 20% en los pacientes con artritis seronegativa. La incidencia de AP en varones y mujeres es prácticamente la misma. La edad de inicio de la artritis se sitúa entre los 30 y los 40 años, normalmente de 10 a 20 años después del inicio de la psoriasis.

A pesar de que durante muchos años se ha discutido sobre si la AP era una entidad propia o si por el contrario se trataba de la coincidencia de 2 enfermedades (psoriasis y artritis), hoy se acepta que la AP es una entidad bien diferenciada. Se considera una artritis inflamatoria asociada a psoriasis cutánea seronegativa para el FR, claramente diferente de la AR.

Manifestaciones clínicas

Cualquier forma de psoriasis puede acompañar a la artritis. La AP es una enfermedad inflamatoria articular y extraarticular. La mayoría de pacientes presenta mono, oligo o poliartritis de grandes o pequeñas articulaciones. Normalmente es una enfermedad asimétrica, a diferencia de la AR, y se distingue por la afectación de las articulaciones IFD. Menos del 5% de los pacientes presentan una forma grave, la artritis mutilante.

La dactilitis, la espondilitis y la entesitis son manifestaciones clínicas de la AP. La dactilitis o “dedo en salchicha” es la tenosinovitis de los flexores y es característica de las espondiloartropatías. Según las series, la espondilitis suele ir acompañada de artritis periférica en el 5 al 50% de los pacientes con AP, y se asocia al antígeno de histocompatibilidad B27. La entesitis es muy característica de todas las espondiloartropatías, y en la AP es muy frecuente la entesitis calcánea.

Desde el punto de vista extraarticular la manifestación más frecuente es, obviamente, la psoriasis vulgar. Además se describe onicopatía psoriásica hasta en el 90% de los pacientes con AP. También puede haber afectación ocular en forma de iritis, conjuntivitis o uveítis.

Los síntomas de la artritis psoriásica son:

• Dedos inflamados: Los dedos de las manos y de los pies se inflaman, se enrojecen y provocan dolor. Es lo que se conoce como dactilitis o “dedos en salchicha”.
• Dolor e inflamación de tendones en su inserción en el hueso: Como la fascitis plantar y tendinitis aquilea con una incidencia entre el 30% y el 50% de los pacientes.
• Dolor de rodilla: Se produce al inflamarse los ligamentos de las rodillas.
• Dolores de espalda y de pelvis, lo que se conoce como sacroelitis.
• Lesiones en las uñas: Son especialmente características y aparecen en más del 60% de los casos.
• Daño ocular: dolor, enrojecimiento y visión borrosa provocada por la “uveítis”.

Es muy importante tener una historia clínica detallada con los antecedentes familiares y realizar una exploración exhaustiva del paciente para analizar todos los signos clínicos más típicos de esta enfermedad y tratarla de la manera más adecuada.

Diagnóstico Diferencial

A diferencia de la artritis reumatoide, la afección articular en el caso de la artritis psoriásica es asimétrica mono o oligoarticular y afecta de manera prevalente a las articulaciones distales de manos y pies. Entre un 25-70% de los pacientes con artritis psoriásica sufren dolor lumbar de características inflamatorias que prevalece durante más de 3 meses. Además, suele ser un dolor que se inicia antes de los 40 años. La rigidez que produce este dolor mejora con los movimientos, por lo que se recomienda terapia rehabilitadora.

Un diagnóstico diferencial entre la artrosis y la artritis reumatoide se establece con:

• La historia clínica.
• Exploraciones complementarias.
• Analíticas de sangre.
• Pruebas radiológicas.

Existe gran asociación con comorbilidades como son la obesidad, la diabetes mellitus, la Enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. La uveítis, un tipo de inflamación ocular, es también un signo clínico muy frecuente asociado a la artritis psoriásica.

¿Cómo se diagnostica la artritis psoriásica?

Los cambios radiológicos nos orientan fácilmente hacia el diagnóstico de la enfermedad.

La sacroileitis (inflamación de sacroilíacas) con sindesmofitos asimétricos y osificaciones paraespinales son cambios radiológicos característicos de esta enfermedad.

En la artritis psoriásica se identifican lesiones erosivas y destructivas en manos y pies con signos ecográficos de sinovitis. Son también muy características las entesitis con engrosamiento del tendón, calcificaciones e inflamación de las partes blandas.

Como signo precoz, se visualiza edema óseo en la resonancia magnética de columna cervical. El pronóstico será diferente en función de si la afectación es de una artritis periférica o axial.

Es de suma importancia detectar en el análisis de sangre los reactantes de fase aguda como VSG (velocidad de sedimentación globular) y PCR (proteína C reactiva) porque se correlacionan con el daño articular y son marcadores de severidad.

Los marcadores en sangre de autoinmunidad, como el HLAB27, se asocian a una susceptibilidad genética tendente a desarrollar artritis psoriásica entre los pacientes con psoriasis y es un factor de riesgo en aquellos pacientes con artritis psoriásica para desarrollar una enfermedad inflamatoria intestinal.

Pronóstico

La evolución de la AP es algo anárquica, con períodos aleatorios de empeoramiento y de remisión. Sólo una minoría de pacientes padece artritis deformante. Las series recogidas en centros monográficos o clínicas especializadas han aportado en muchas ocasiones datos sesgados de la AP. En ocasiones se cree que la AP es una enfermedad grave cuando, observada en su conjunto en nuestro medio, tiene un buen pronóstico.

Las formas poliarticulares y algunas formas axiales son las de peor pronóstico. Probablemente algunos antígenos HLA pueden ser marcadores pronósticos de la enfermedad. En la AP la mortalidad es menor que en la AR.

Tratamiento de la Artritis Psoriásica

El tratamiento va dirigido a frenar el proceso inflamatorio con la finalidad de evitar el daño derivado de la AP. No se debe perder de vista que hay que sincronizar el tratamiento dirigido a resolver la enfermedad cutánea y articular. Los antiinflamatorios no esteroideos y un tratamiento tópico para la piel suelen bastar en la mayoría de casos leves. Son útiles los glucocorticoides por vía oral y por vía local. Cuando la artritis es persistente se añaden tratamientos modificadores de la enfermedad, como antipalúdicos, metotrexato, sulfasalazina y ciclosporina A. Hoy se dispone además de tratamientos con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa que se utilizan frecuentemente en casos rebeldes al tratamiento convencional: infliximab, etanercept y adalimumab. Estos tratamientos son también útiles en el tratamiento de la psoriasis cutánea.

Tratamientos para la artritis psoriásica:

• Tratamiento farmacológico: los tratamientos iniciales que se suelen pautar para la artritis psoriásica son los tratamientos con antinflamatorios o las inyecciones de corticoides. También está indicado el metotrexato (un inmunosupresor) en pacientes con afección psoriásica.
• Tratamiento fisioterapéutico: en pacientes con afectación de columna lumbar y cervical, la terapia fisioterapéutica juega un papel esencial.

Se debe de hacer especial hincapié en la enorme importancia que tiene un diagnóstico precoz y el comienzo de un tratamiento selectivo según la fase de daño articular en la que se encuentre el paciente.

Decálogo para pacientes con psoriasis y artritis psoriásica

1. Cada paciente tiene un tratamiento.
2. Cada paciente expresa y vive su enfermedad de manera singular.
3. Los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica pueden caer en el desánimo cuando una primera línea de tratamiento no ha funcionado.
4. Los pacientes con enfermedad psoriásica pasan por distintas fases anímicas y pueden preocuparse en relación a su futuro y expectativas.
5. Los pacientes con psoriasis deben mantener su piel limpia e hidratada, siguiendo los consejos de su dermatólogo.
6. Tanto el alcohol como el tabaco empeoran la piel y las articulaciones, y hacen que el control de la enfermedad sea más difícil.
7. Evite el sobrepeso y la obesidad, ya que son factores de riesgo cardiovascular y este riesgo ya está aumentado por la propia enfermedad psoriásica.

* Decálogo realizado con la colaboración del Dr. Ruben Queiro Silva, reumatólogo del Hospital Universitario Central de Asturias y el Dr. Gregorio Carretero, dermatólogo en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.

La Importancia de un Diagnóstico Precoz

Los reumatólogos han incidido en la necesidad de un diagnóstico precoz de la artritis psoriásica desde la consulta de Atención Primaria, prestando una especial atención a aquellos pacientes que ya padecen psoriasis cutánea con el objetivo de optimizar su manejo y favorecer que se produzca una remisión precoz. Así lo ha destacado el reumatólogo Eduardo Flores, del Hospital General Universitario de Castellón, durante la Jornada de actualización en reumatología 2023.

Flores también ha explicado los diferentes signos y síntomas que se deben buscar en la consulta de Atención Primaria para detectar esta enfermedad reumática. Una vez localizados, el doctor ha profundizado en cómo se deben explorar adecuadamente y cómo interpretar según el contexto de cada paciente para poder establecer una sospecha diagnóstica de artritis psoriásica.

Por otra parte, la reumatóloga Marta Aguilar ha explicado que para conseguir los objetivos del tratamiento en pacientes con artropatía inflamatoria, actualmente se dispone de múltiples dianas terapéuticas. En la ponencia sobre lesiones cutáneas sugestivas de patología reumática, la dermatóloga Laura Mahiques ha recalcado la importancia de la colaboración entre los servicios de Reumatología y Dermatología en el manejo de las conectivopatías.

Asimismo, la reumatóloga Ángels Martínez ha realizado un repaso sobre el tratamiento de la osteoporosis, en el que ha ahondado en la principal causa de fracturas no traumáticas haciendo hincapié en las nuevas dianas terapéuticas y las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

Atención Integral en Reumatología

Sanitas ofrece una atención completa en Reumatología, tanto en sus Hospitales como en su red de centros concertados. Además, los pacientes pueden beneficiarse de pruebas diagnósticas y tratamientos en el mismo centro, lo que facilita la continuidad asistencial. La calidad, la innovación y el compromiso con el paciente son pilares fundamentales de cada servicio ofrecido.

El Servicio de Reumatología está dedicado al diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las enfermedades no quirúrgicas que afectan al aparato locomotor. Entre estas enfermedades se incluyen enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías, así como patologías degenerativas como la artrosis o patologías del metabolismo óseo como la osteoporosis. También se ocupa del manejo de enfermedades autoinmunitarias sistémicas (lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, el síndrome de Sjögren, miositis inflamatorias o las vasculitis) o de los síndromes autoinflamatorios (éstos principalmente dentro de la Unidad de Reumatología pediátrica). Además, también algunas enfermedades minoritarias del tejido conectivo (Síndrome de Marfan, Enfermedad de Ehlers Danlos,...) o óseas (osteogénesis imperfecto, etc.).

El Servicio de Reumatología Hospital Trueta-Hospital Santa Caterina funciona como un equipo único y transversal que da cobertura a los problemas reumáticos de toda su población de referencia, tanto en edad adulta como pediátrica.

Actividad Asistencial

La actividad asistencial se distribuye de la siguiente forma:

• Consultas externas: Es la actividad predominante de la especialidad dadas las características ambulatorias de la mayoría de los pacientes reumáticos. Además de las visitas, también se realizan infiltraciones intraarticulares o de partes blandas, artrocentesis con estudio in situ del líquido sinovial, ecografías de diagnóstico rápido y estudio de la microcirculación en el fenómeno de Raynaud mediante la realización de capilaroscopia periungueal.
• Unidad Funcional de Reumatología Pediátrica: Se trata de una consulta multidisciplinar conjunta entre el Servicio de Pediatría y el Servicio de Reumatología que cubre toda el área de influencia de la Región Sanitaria de Girona en edad pediátrica con el objetivo de dar asistencia a la patología reumatológica en niños hasta los 15 años, evitar el retraso diagnóstico y la derivación en centros alejados de los domicilios de estas familias. En la Unidad se realizan artrocentesis diagnósticas o terapéuticas ecoguiadas con sedación, en su caso por la edad del paciente, ecografías por diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las artritis, así como, capilaroscopias por el estudio del Fenómeno de Raynaud o de las enfermedades autoinmunes sistémicas.
• Consulta monográfica Oncología-Reumatología: En esta consulta monográfica se proporciona atención al paciente oncológico con efectos adversos reumáticos relacionados con la inmunoterapia.
• Unidad de Uveítis: Los hospitales Josep Trueta y Santa Caterina disponen de una consulta multidisciplinar de uveítis, conjuntamente con los servicios de Oftalmología y de Medicina Interna, donde se realiza un abordaje holístico y multidisciplinar del paciente con patología ocular inflamatoria.
• Participación en comités multidisciplinares: En el momento actual, el Servicio de Reumatología forma parte del Comité de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital Doctor Trueta. También forma parte del Comité Gastro-Reuma con el Servicio de Digestología con el objetivo de mejorar el manejo clínico y terapéutico de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal y manifestaciones reumatológicas asociadas. Por último, también se participa en el Comité de Enfermedad Intersticial Pulmonar del Servicio de Neumología ya que se trata de una complicación que pueden presentar los pacientes con enfermedades reumatológicas inflamatorias.
• Hospital de Día: Se ofrecen los tratamientos ambulatorios a los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias (tratamientos con fármacos biológicos), enfermedades autoinmunes sistémicas (tratamientos con inmunosupresores, biológicos, bolos de glucocorticoides, inmunoglobulinas Intravenosas, prostaciclina intravenosas en casos de Síndrome de Raynaud severo), y enfermedades metabólicas óseas (Osteoporosis, Enfermedad de Paget,...): tratamientos con bifosfonatos.
• Hospitalización e interconsultas: El equipo de Reumatología tiene responsabilidad directa en la hospitalización de procesos agudos de etiología reumática y está integrado en el área de hospitalización de Medicina Interna. Los reumatólogos también atienden interconsultas a otras subespecialidades del Servicio de Medicina Interna y a todas las demás unidades de hospitalización.

Gabinetes de Exploraciones Complementarias

• Capilaroscopia periungueal: Es una técnica no invasiva que permite el estudio de los pequeños vasos sanguíneos situados en la base de las uñas. Se utiliza para el diagnóstico y clasificación del fenómeno de Raynaud y para el estadiaje de pacientes con distintas enfermedades autoinmunitarias sistémicas.
• Ecografía musculoesquelética: La ecografía constituye una herramienta clave para el estudio, tratamiento y seguimiento de las enfermedades reumáticas. Además permite guiar procedimientos como punciones de líquido articular o infiltraciones locales. Dentro del gabinete de ecografía, contamos con una consulta de alta resolución para la patología de partes blandas del aparato locomotor. Se trata de una consulta monográfica que da respuesta, si cabe en una misma visita, a un gran número de afecciones muy frecuentes en la población general (tendinopatías, bursitis, entesitis, sinovitis, atrapamientos de nervio periférico).

El equipo de Reumatología está formado por profesionales que ofrecen atención ambulatoria y hospitalaria tanto en el Hospital Trueta como en el Hospital Santa Caterina. Las líneas de investigación más destacada del Servicio de Reumatología se realizan sobre la Enfermedad de Forestier Rotés (DISH) y el estudio de los cambios en la microbiota de los pacientes con Artritis Reumatoide.

Conclusión

En resumen, la artritis psoriásica es una enfermedad compleja que requiere un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento. La colaboración entre reumatólogos, dermatólogos y otros especialistas es fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes. La atención integral, un diagnóstico precoz y el cumplimiento del tratamiento son clave para controlar la enfermedad y prevenir complicaciones.

tags: #rhumatologue #specialiste #rhumatisme #psoriasique