Síndrome Paraneoplásico Dermatológico: Causas y Síntomas

Los síndromes paraneoplásicos son entidades sintomáticas provocadas por el cáncer en diversos lugares del organismo. La incidencia de los diversos síndromes paraneoplásicos se estima entre un 7% y un 15%, según diversos autores, sin olvidar que estos síndromes se encuentran probablemente infravalorados. Los síndromes paraneoplásicos son un conjunto de signos y síntomas que aparecen en sitios distantes al tumor primario o sus metástasis, en relación con la secreción de sustancias producidas por la propia neoplasia o por anticuerpos dirigidos frente antígenos tumorales que generan una reacción cruzada con otros tejidos.

Dentro de los síndromes paraneoplásicos los más conocidos son los endocrinometabólicos, seguidos en frecuencia por los síndromes dermatológicos. Dentro de estos existe una amplia variedad y su importancia radica en que es habitual su aparición previa a la aparición de una neoplasia subyacente. Los síndromes paraneoplásicos dermatológicos son múltiples y variados, destacando la dermatomiositis, la acantosis nigricans o la ictiosis entre otras.

Se consideran imprescindibles dos criterios para definir un síndrome paraneoplásico:

• La aparición simultánea o muy cercana en el tiempo de la sintomatología y el tumor.
• El curso evolutivo paralelo, es decir, la desaparición de los síntomas tras el tratamiento del tumor y la reaparición con la recidiva de la neoplasia.

Pioderma Gangrenoso como Síndrome Paraneoplásico

En cuanto al pioderma gangrenoso, no se trata de un síndrome paraneoplásico frecuente, de ahí la revisión realizada a raíz de este caso. El pioderma gangrenoso es un proceso incluido en un grupo de enfermedades cutáneas inflamatorias denominadas dermatosis neutrófilicas, porque histológicamente muestran un infiltrado inflamatorio denso de neutrófilos. Se trata de una condición ulcerativa cutánea descrita en 1930 por Brunsting y cols.

Su comienzo es indolente, como una lesión pustulosa que posteriormente progresa a lesiones ulcerosas, de distinto tamaño y profundidad que provocan dolor. Se trata de una enfermedad de etiología desconocida, aunque las teorías apoyan en su mayoría un origen autoinmune en su desarrollo. Aproximadamente en el 50% de los casos puede asociarse a otras enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, artritis reumatoide, así como a diversas enfermedades neoplásicas.

Existen referencias en la literatura sobre la existencia del pioderma gangrenoso como síndrome paraneoplásico de diversas neoplasias. Maier y cols describieron la aparición del pioderma doce meses antes del debut de una leucemia mieloide aguda, momento en el que la lesión cutánea mostró una exacerbación del proceso. Stone y cols también describieron la asociación entre pioderma y otra neoplasia hematológica, un mieloma. Otros autores han descrito esta asociación entre pioderma gangrenoso y neoplasias hematológicas, como con leucemia mielomonocítica crónica, u otros casos de leucemias agudas.

Morand y cols realizan una revisión bibliográfica donde observan la relación existente entre neoplasias hematológicas y cuadros cutáneos, observando la mayor asociación con vasculitis cutáneas y con dermatosis neutrofílicas, con un amplio espectro que incluye el pioderma gangrenoso. Pero no se ha descrito únicamente su aparición en enfermedades hematológicas.

Existen múltiples referencias que asocian esta dermatosis con otras neoplasias, como Labat y cols, que observan su aparición en el contexto de un cáncer de mama, o como Gallo y cols, que lo describen asociado a un cáncer gástrico. El tumor digestivo más frecuentemente asociado al pioderma gangrenoso es el colorectal, tal y como describe Cailhol y cols en una asociación entre adenocarcinoma sigmoideo y pioderma. Se puede afirmar que está bien establecida la existencia de esta enfermedad cutánea como síndrome paraneoplásico.

El manejo terapéutico incluye cuidados locales, desde el punto de vista de una higiene adecuada, así como el uso de terapia tópica, como el empleo de glucocorticoides tópicos como sin olvidar el uso de terapia sistémica, tanto corticoides como inmunosupresores, pudiendo emplear gran variedad de fármacos: ciclofosfamida, ciclosporina A, azatioprina, tacrólimus, clorambucil, fármacos que en los casos en los que no exista una enfermedad subyacente obtienen respuestas al tratamiento.

En definitiva, tenemos los dos criterios necesarios para definir un síndrome paraneoplásico: una aparición temprana en el tiempo y un curso evolutivo paralelo de la enfermedad con la neoplasia asociada, ya que la respuesta al tratamiento quimioterápico del adenocarcinoma rectal se tradujo en una respuesta de la dermatosis.

Caso Clínico: Pioderma Gangrenoso y Adenocarcinoma de Recto

Mujer de 72 años que debuta con una lesión cutánea finalmente diagnosticada como pioderma gangrenoso precediendo a una neoplasia digestiva. En noviembre de 2004 comienza con clínica digestiva inespecífica consistente en molestias abdominales difusas y alteración del ritmo intestinal, por lo que ante la clínica y la anemia de la paciente (en principio atribuida a la beta-talasemia) se solicita enema opaco y endoscopia digestiva baja, donde se apreciaba en recto una masa inmediatamente al pasar el esfínter, de tacto dura, mamelonada y muy friable, región donde se toman biopsias.

El resultado de la anatomía patológica mostró la presencia de adenocarcinoma mucosecretor tipo coloide. Ante el diagnóstico referido se procede a la intervención de la paciente realizándose una amputación abdomino-perineal y una colostomía terminal izquierda a fecha de enero de 2005.

Dermatomiositis como Síndrome Paraneoplásico

La dermatomiositis es una miopatía inflamatoria consistente en debilidad muscular principalmente proximal, con alteraciones cutáneas asociadas. Existe una relación bien conocida entre dermatomiositis y neoplasias malignas. Los síndromes paraneoplásicos son un conjunto de signos y síntomas originados por una neoplasia, que no se deben ni a invasión directa, ni a metástasis de la misma.

No se conoce muy bien su etiología, aunque se cree que las alteraciones inmunitarias pueden estar relacionadas. Excluyendo la anemia y la caquexia, afectan a un 7-15% de los pacientes con cáncer, aunque pudieran ser más frecuentes.

La dermatomiositis en una miopatía inflamatoria, junto con la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión, diferenciándose de éstas por lesiones cutáneas. Podemos encontrar 4 tipos de dermatomiositis:

1. Idiopática primaria
2. Asociada a neoplasias
3. Asociada a vasculitis
4. Asociada a enfermedades colágeno-vasculares

Afecta tanto a niños como a adultos, y a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres. Estos cuadros evolucionan con debilidad muscular progresiva y a menudo simétrica. Generalmente, los pacientes muestran una dificultad progresiva para realizar las tareas cotidianas que requieren el uso de la musculatura proximal; la musculatura distal se afecta en estadios más evolucionados. En un 15-20% de los pacientes se presenta con disfagia.

Las lesiones dérmicas se manifiestan por un eritema característico que acompaña (y más a menudo antecede) a la debilidad muscular. La erupción puede ser una zona hipercrómica de color azul-violáceo en los párpados superiores con edema (eritema en heliotropo); una erupción rojiza, plana en la cara y mitad superior del tronco; y eritema en los nudillos como una erupción violácea exfoliativa sobresaliente (signo de Gottron). Se pueden presentar telangiectasias periungueales.

La dermatomiositis puede ser un síndrome paraneoplásico que se asocia al diagnóstico de diferentes tumores. Puede preceder a la enfermedad oncológica, cursar simultáneamente o incluso aparecer meses o años después de la misma. Existe una asociación bien conocida con ciertos tumores, como cáncer de ovario, mama, pulmón, colon y síndromes mieloproliferativos.

Caso Clínico: Dermatomiositis y Metástasis de Carcinoma

Varón de 66 años que acude a consulta por malestar de 2 días de evolución, acompañado de sensación febril, sin sintomatología respiratoria, ni urológica, ni digestiva. Una semana después, vuelve por empeoramiento, aparición de intenso cansancio generalizado y edema palpebral. En la revisión se observa mayor edema facial, de predominio periorbitario y con discreto eritema (eritema en heliotropo), aparición de lesiones eritematosas en tórax, sequedad de piel y excoriaciones con aspecto hemorrágico en las piernas. Discreto edema y sensación de pesadez en el miembro superior izquierdo (MSI). Manos con eritema violáceo en cara lateral de las falanges (signo de Gottron).

Un mes después, ante la ausencia de mejoría y la aparición de disfagia y disfonía, deciden ingresar al paciente para ampliar el estudio: colonoscopia normal, biopsia cutánea con diagnóstico de dermatomiositis, fibroscopia normal, manometría con disfunción peristáltica severa, atonía de esófago proximal e hipotonía marcada de esfínter esofágico superior, por lo que se ven obligados a poner gastrostomía y comenzar nutrición enteral, así como a comenzar con ventilación mecánica debido a la hipotonía de la musculatura respiratoria.

Cuatro meses después, presenta una crisis comicial y aparece fiebre. Se realiza TC de cráneo de urgencia y se aprecia una lesión ocupante de espacio (LOE) cerebral de origen neoplásico en lóbulo parietal derecho, que se confirma con resonancia magnética (RM). Se biopsia ante ausencia de tumor primario, con el resultado de metástasis de carcinoma de célula grande de patrón pobremente diferenciado.

Otras Dermatosis Paraneoplásicas

Además del pioderma gangrenoso y la dermatomiositis, existen otras dermatosis que pueden manifestarse como síndromes paraneoplásicos:

• Pénfigo Paraneoplásico: Enfermedad autoinmune, que se caracteriza por la presencia de ampollas y erosiones que comprometen piel y mucosas, en especial la mucosa oral donde se presentan ulceras muy dolorosas y de difícil tratamiento. Suele presentarse en edades avanzadas y acompañando a neoplasias hematológicas (células sanguíneas) en el 80% de los casos.
• Síndrome de Sweet: Cuadro sistémico que cursa con fiebre, neutrofilia y erupción cutánea, con la presencia de placas y nódulos dolorosos eritematosos o violáceos localizados en cara, extremidades superiores y tronco. En un 10-40% de los casos se asocia a tumores hematológicos (leucemia mieloide aguda) y en menor proporción a tumores sólidos (tumores del tracto genitourinario, digestivo, pulmón y mama). Siendo factor de riesgo la edad avanzada y el sexo masculino.
• Lanugo Adquirido: Es una dermatosis paraneoplásica rara que consiste en la aparición de vello tipo lanugo (vello corto, fino, ligeramente pigmentado que recubre al feto y al recién nacido) que se localiza inicialmente en la cara y que progresa hasta cubrir todo el cuerpo, excepto genitales, palmas y plantas. Suele aparecer cuando el tumor está en un estadio avanzado o diseminado y la supervivencia es escasa.
• Ictiosis Adquirida: Se caracteriza por la presencia de piel seca con formación de escamas. Puede ser generalizada o predominar la afectación de las extremidades. Su patogenia está relacionada con la reducción en la síntesis de lípidos en la piel. Los casos adquiridos se presentan después de los 20 años lo que la diferencia de las formas congénitas. Puede estar asociada a fármacos, enfermedades benignas o a neoplasias.
• Prurito Generalizado: Las causas más frecuentes del prurito suelen ser la xerosis (piel seca) y el clima frio, cuando las causas benignas se descartan se debe descartar un tumor como causa de prurito generalizado. Las lesiones cutáneas que se presentan son secundarias al rascado como escoriaciones o nódulos (prurigo nodular).
• Signo de Leser-Trélat: Consiste en la aparición brusca de lesiones similares a verrugas víricas que aparecen inicialmente en las manos y que posteriormente se diseminan al tronco, cara y cuello. Se ha descrito asociada a carcinoma gástrico, de mama, de pulmón y de ovario.

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