La proctología es la rama de la cirugía general que se dedica al diagnóstico y tratamiento de enfermedades y patologías del recto y la región anal. Dentro de las afecciones más comunes se encuentran las fístulas anales o perianales, comunicaciones anómalas que se desarrollan entre la piel y el canal anal. Este artículo se enfoca en la técnica LIFT (Ligadura Interesfinteriana de Trayecto Fistuloso) como una opción de tratamiento para esta condición.
Diagrama de la técnica LIFT
¿Qué es una Fístula Anal?
Una fístula anal o perianal es una comunicación que se desarrolla entre la piel y el canal anal. La mayoría de las fístulas anales son el resultado de una infección que comienza en una glándula anal. A veces, la aparición de la fístula puede ser precedida de la formación de un absceso anal que consiste en un acúmulo rápido de pus en una zona del ano o de la nalga en proximidad del ano.
La fístula anal se caracteriza por la existencia de una comunicación entre el interior del ano y la piel perianal, generalmente causada por una infección lenta de unas glándulas situadas entre los esfínteres del ano. No existe una causa específica y no es un problema de higiene.
Síntomas de una fístula anal
- Supuración
- Sangrado leve
- Prurito anal
- Dolor (con menor frecuencia)
La presencia de un absceso se caracteriza por abultamiento y dolor importante en una parte del ano.
Cuidados en el postoperatorio de la fístula anal
Tratamientos para la Fístula Anal
La solución a esta patología frecuente es siempre quirúrgica. Existen diferentes procedimientos cuya indicación depende de la morfología de la fístula, de su relación con la musculatura anal y de las características del paciente. El tratamiento depende del tipo de fístula y del tipo de paciente.
La fistulotomía es el procedimiento más eficaz que garantiza el más alto índice de curación y consiste en cortar la piel, la parte de la musculatura anal que rodea el trayecto fistuloso y la propia fístula, dejando la herida abierta que cicatrizará espontáneamente.
La secuela más temida de esta intervención es la incontinencia anal por lo que, cuando este riesgo es alto y no puede realizarse la cirugía con seguridad, es aconsejable recurrir a otras técnicas menos arriesgadas que reducen o evitan la lesión de los esfínteres anales.
Si el cirujano considera que la fístula no es suficientemente superficial debe aplicase otra técnica.
Opciones de tratamiento
- Fistulotomía
- Fistulotomía en dos tiempos
- Técnicas de relleno con material biológico (colágeno, dermis porcina, plasma rico en fibrina y plaquetas)
- Técnica de LIFT
- Flap de avance rectal
- Infiltración de células madres de grasa autóloga
La Técnica LIFT (Ligadura Interesfinteriana de Trayecto Fistuloso)
La técnica LIFT (acrónimo anglosajón de Ligation of Intersphynteric Fistula Tract) consiste en disecar la fístula en el espacio que separa los dos músculos del ano, esfínter interno y externo, ligarlo en 2 puntos y seccionarlo por el medio.
Introducción: La técnica LIFT (ligation of the intersphincteric fístula tract), descrita en el año 2007 para el tratamiento de la fístula anal, es un método simple y que no compromete la continencia ya que obvia intervención sobre los esfínteres anales.
El procedimiento LIFT ha ido ganando popularidad en la última década, al asociar un aceptable porcentaje de curaciones, superior al 70%, con escasa repercusión en la continencia anal. Además, alrededor de un tercio de las recurrencias lo hace en forma de fístula interesfinteriana, transformando la complejidad inicial en una simple segunda intervención (downstaging).
La técnica LIFT se basa en la disección y ligadura del trayecto fistuloso en el plano interesfinteriano, para lo que es preciso un tejido consistente y la ausencia de absceso en este plano.
Procedimiento LIFT
- Incisión perianal para acceso a espacio interesfintérico
- Identificación del trayecto fistuloso
- Ligadura y sección del mismo
Como complicación postoperatoria inmediata, sólo contabilizamos un caso de absceso a las 48 horas en el trayecto hasta el orifico externo, que se drenó en el Servicio de Urgencias. Se efectuaron controles periódicos al mes, 3 meses, 6 meses y un año de la intervención.
Resultados de la Técnica LIFT
Apreciamos 18 casos de recidiva de la fístula en forma de supuración persistente (39 pacientes asintomáticos, 68,4%) a partir del año de la intervención. En 4 casos (7%) aparecieron fístulas interesfintéricas postoperatorias con orificio externo en la cicatriz de la incisión interesfintérica, con cicatrización del resto de trayecto hasta el orificio externo previo, que tratamos mediante fistulotomía.
Conclusiones: La técnica LIFT es útil para el tratamiento de fístulas anales no susceptibles de fistulotomía. En nuestra experiencia, el porcentaje de éxito no es superior a otras técnicas.
Nuestro metaanálisis sugiere que no existen datos claros en la literatura para no realizar el procedimiento LIFT en fístulas de localización posterior.
Los objetivos del tratamiento de la fístula anal son conseguir la curación, prevenir la recidiva/persistencia y conservar la continencia.
Muy pocos trabajos han estudiado el factor localización en el procedimiento LIFT. El grupo de Cleveland, en un estudio sobre 107 procedimientos LIFT presentó una tasa global de éxito del 55%, pero tan solo un 35% en la localización posterior (OR 3,9; p=0,004). Su hipótesis se basa en la mayor complejidad de la técnica por la profundidad del trayecto a dicho nivel, su mayor calibre y la posible afectación del espacio postanal profundo.
Para la ligadura interesfinteriana es necesario la ausencia de infección activa a dicho nivel, la presencia de un trayecto maduro (fibroso o consistente) y la ausencia de tractos secundarios. En las fístulas posteriores el trayecto suele ser de mayor calibre y de localización más profunda en el canal anal. Esto puede dificultar la técnica de la ligadura y aumentar el riesgo de lesionar la mucosa anal durante la disección.
Esta revisión sistemática y metaanálisis, usando los datos más recientes, muestra que el procedimiento LIFT no obtiene peores resultados en fístulas anales de localización posterior. Sin embargo, el inherente riesgo de sesgo de selección propio de los estudios retrospectivos y no controlados incluidos debería de tenerse en cuenta para una correcta interpretación de los resultados.
| Estudio | Número de Pacientes | Tasa de Éxito Global | Tasa de Éxito en Fístulas Posteriores |
|---|---|---|---|
| Estudio de Cleveland | 107 | 55% | 35% |
| Metaanálisis Reciente | 853 | 62.2% | 52.9% |
Alternativas a la Técnica LIFT
Cuando la sección de la fístula puede comprometer la integridad y la función de la musculatura anal y causar incontinencia fecal, debe valorarse la opción de un tratamiento preservador del esfínter como el relleno de colágeno o plug biológico, la infiltración de células madres de grasa autóloga o la fistulectomía completa con flap muco-muscular ano-rectal de avance.
No todas las técnicas ofrecen el mismo porcentaje de éxito, siendo la fistulotomía (el corte de la fístula), la más resolutiva. Sin embargo, el gran reto de la cirugía de la fístula anal es curar sin dejar una secuela grave que es la incontinencia fecal.
Por eso existen muchas otras técnicas, seguras en cuanto a prevenir incontinencia, pero ninguna con la seguridad de un resultado definitivo; y por eso hay pacientes que precisan de más de un tratamiento hasta conseguir la curación.
Consideraciones Finales
En cualquier caso, un preciso conocimiento de las características de la fístula por medio de una valoración diagnóstica exhaustiva, unido a la competencia y experiencia del cirujano proctólogo, son las premisas más importantes para que la intervención pueda ser exitosa y poco arriesgada.
El tratamiento de la fístula anal es indispensable para eliminar la secreción incómoda y maloliente de alrededor del ano que, que además de molestar al propio paciente, puede interferir en las relaciones íntimas interpersonales, como por ejemplo en el ámbito de una pareja.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que las fístulas precisan un tratamiento precoz ya que pueden complicarse en forma de abscesos o ramificaciones, cosa que agravaría los síntomas y perjudicaría la posibilidad de un tratamiento resolutivo.