Verruga Peruana: Síntomas, Causas y Tratamiento Detallado

La enfermedad de Carrión, también conocida como verruga peruana, es un problema de salud que ha persistido durante siglos en ciertas regiones de Sudamérica. En este artículo, exploraremos en detalle sus síntomas, causas, tratamiento y prevención, proporcionando una visión completa de esta enfermedad endémica.

Historia de la Bartonelosis

La bartonelosis, conocida como enfermedad de Carrión o Verruga Peruana, es una endemia ancestral que afecta a la población de valles interandinos y algunas áreas de selva alta. Esta enfermedad fue conocida por culturas precolombinas, tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos de la época. En la conquista de América las tropas españolas sufrieron las “fiebres y verrugas” de Coaque, siendo diezmados muchos de ellos.

En la época de la República (1870-1906) se registra una grave epidemia durante la construcción del ferrocarril Lima - La Oroya (el más alto del mundo), en ella participaron miles de trabajadores (chilenos, chinos, bolivianos, etc.) de los cuales fallecieron más de 7,000 siendo la enfermedad conocida como “Fiebre de la Oroya”; en algunos sobrevivientes aparecieron erupciones dérmicas rojizas, a las que se dio el nombre de verruga peruana. Esta epidemia motivó un gran interés de investigación en la comunidad médica internacional.

En 1885, el estudiante de medicina peruano Daniel Alcides Carrión investiga y establece la unidad clínica existente entre la fiebre de la Oroya y la verruga peruana, constituyéndose así en el mártir de la medicina peruana. En 1905, el médico peruano Alberto Barton aisló y describió a la Bartonella bacilliformis como agente etiológico responsable de la enfermedad de Carrión o verruga peruana. En 1913, Townsend identificó a la Lutzomyia verrucarum como el vector responsable de la enfermedad.

La enfermedad de Carrión siempre fue considerada una enfermedad histórica, anecdótica y enigmática, y ha sido estudiada no sólo por peruanos sino también por extranjeros, algunos de los cuales se han especializado en este microorganismo.

Distribución Geográfica

La enfermedad de Carrión constituye una enfermedad endémica en Sudamérica y sólo se ha reportado en el Perú (Ancash, Cajamarca, Lima, etc.), Ecuador (Loja), Colombia (Nariño); en Tailandia y Sudán se han descrito cuadros similares. La bartonelosis humana requiere condiciones especiales para su desarrollo y presentación; en el Perú, las áreas verrucógenas se dan en una extensa área entre los 2º de latitud norte y 13º de latitud sur de la vertiente occidental de los Andes; se estima una población de 1’686,236 habitantes que residen en estas áreas endémicas, las cuales abarcan un área de 144,496 Km2. Clásicamente los nichos verrucógenos se localizan entre los 500 - 3,200 m.s.n.m., pero debido a cambios ecológicos y otras variables epidemiológicas la enfermedad se ha encontrado en áreas de la costa y selva.

Agente Causal: Bartonella bacilliformis

La Bartonella bacilliformis es una bacteria aeróbica Gram negativa intracelular pleomórfica móvil, con especial tropismo por el glóbulo rojo. Para su observación se emplean técnicas de coloración Giemsa o Wright, se requiere de medios de cultivos especiales, siendo la temperatura óptima de desarrollo de 25ºC a 28ºC. En estos cultivos se ha visto que la bacteria posee flagelos unipolares; a la ME, dichos flagelos poseen una longitud de onda de 800nm; se sabe que los filamentos flagelares están compuestos de polipéptidos de 42 K-Da, y esta disposición determina su movimiento como “tirabuzón”, el cual le permite penetrar con facilidad a los glóbulos rojos.

Transmisión de la Enfermedad

La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos hematófagos del género Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana, etc.), conocida popularmente como “titira” o “manta blanca”. La Bartonella bacilliformis se multiplica rápidamente en reservorios humanos durante la fase aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado el único reservorio conocido. La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una especie propia del Perú; se encuentra en los valles occidentales e interandinos de los Andes peruanos, también en las casas (dormitorios), en los ambientes peri domiciliarios y en menor cantidad en el campo abierto.

Tiene un patrón estacional, el cual obedece a las diferentes condiciones climáticas de las zonas; aumenta en número a partir del mes de marzo a junio. Las Lutzomyias reposan de día y a partir de las 6 de la tarde en adelante salen a alimentarse; no se conoce el lugar de cría y presentan cuatro estadíos larvares, la temperatura óptima fluctúa entre los 19ºC - 23ºC; el tiempo de vida del mosquito es en promedio de 50 a 60 días.

Formas Clínicas de la Enfermedad

La enfermedad de Carrión, ligada a la infección por Bartonella bacilliformis desde 1909, existe en dos formas clínicas, aguda (fiebre de Oroya) y crónica (verruga peruana).

Fiebre de Oroya

Consiste en una anemia hemolítica aguda acompañada de septicemia, a consecuencia de la invasión masiva de hematíes por parte de la bacteria, y ésta puede visualizarse en el interior de los glóbulos rojos por tinción de Giemsa de un frotis. Su curso clínico es grave, alcanzando una mortalidad del 40-85% en ausencia de tratamiento. En caso de mortalidad, ésta va precedida de un período clínicamente silente, de aparente curación, pero en el que se documenta bacteriemia. En caso contrario, tras la fase aguda, la bacteriemia asintomática puede permanecer hasta 15 meses.

Verruga Peruana

Se produce generalmente tras algunos meses de haber sufrido la fiebre de Oroya, pero puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Consiste en lesiones cutáneas seudotumorales, angiomatosas y que sangran al contacto. Pueden ser únicas o múltiples y limitarse a la dermis (formas miliares) o extenderse al tejido subcutáneo (formas nodulares).

Clínica de la Bartonelosis

La Lutzomyia verrucarum introduce el huésped la Bartonella bacilliformis; estos microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y linfáticos (“células de Strong”) y luego penetran activamente a los glóbulos rojos, residiendo dentro de ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema retículo endotelial, haciendo que los linfocitos y macrófagos produzcan una intensa eritrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, lo cual puede llevar a una severa anemia de tipo hemolítico y extravascular.

Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, este puede cursar sin síntomas o desarrollar diferentes y variados síndromes clínicos. Clásicamente se han descrito tres periodos: la fase aguda anemizante, le sigue el período denominado intercalar, usualmente asintomático y de duración variable, y luego de meses a años, la fase eruptiva o crónica más conocida como verruga peruana. Estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos y adultos jóvenes son los más afectados; en relación al sexo predomina el masculino en ambas fases; respecto al tiempo de enfermedad, la mayoría de los pacientes en fase aguda presentan un menor tiempo de enfermedad y un mayor tiempo los pacientes de fase eruptiva. El período de incubación clásicamente han sido considerados 21 días, pero según nuestros estudios, la media es de 2 meses.

Fase Aguda

De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general, tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia severa, hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar derrame pericárdico, anasarca, convulsiones. La depresión transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda explica la presencia de algunas infecciones oportunistas, como son la reactivación de la toxoplasmosis. Las complicaciones mas frecuentes son las producidas por los microorganismos oportunistas (parasitarias, bacterianas y micóticas), tales como Salmonellas tíficas y no tíficas, Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carini, Toxoplasma, Histoplasma, etcétera.

Fase Eruptiva

La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana es muy frecuente a nivel pediátrico; muchos niños preescolares y escolares de las zonas endémicas presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de verrugas. Las formas descritas son: Miliar (pequeñas), mular (grandes) y nodular (subdérmicas); estas muchas veces curan solas en 3 a 6 meses; ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo. Los signos y síntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor articular, linfoadenomegalia. La letalidad es excepcional en esta fase.

Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutáneos, tales como: granuloma piogénico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma, etc.

Diagnóstico de la Bartonelosis

Uno de los aspectos más importantes en el diagnóstico de la enfermedad es el antecedente epidemiológico; si bien desde hace varias décadas se sabe que la mayoría de los pacientes que desarrollan la fase aguda son foráneos, en los últimos años cada vez más personas nativas presentan esta fase; esto es de particular importancia en los rebrotes de la enfermedad. En la fase aguda de la bartonelosis el diagnóstico es básicamente a través del frotis sanguíneo, en el cual se observa un 100% de parasitismo de los glóbulos rojos, que muestran formas bacilares (jóvenes), cocoides (viejas) o cocobacilares. El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda, la gran mayoría desarrollan anemia severa (Hcto.< 20%) de carácter hemolítico.

Como respuesta a la mayor destrucción hemática se da una hiperplasia del tejido eritropoyético de la médula ósea y eventualmente de otros órganos, como el bazo. El hemocultivo y el mielocultivo en medios especiales son útiles para confirmar el diagnóstico. El análisis de las pruebas hepáticas revela un compromiso importante en los pacientes en fase aguda; 60% de estos pacientes tienen valores aumentados de las bilirrubinas, con predominio de la bilirrubina directa. Se demuestra que la prueba de ELISA cuando se analiza toda la fracción de la bacteria tuvo alta positividad (95.2%), al igual que el Western Blot: el 100% de las muestras fueron positivas. Recientemente se han utilizado la técnica de PCR para detectar la bacteria, en especial cuando hay poco parasitismo en sangre. Últimos estudios de Western Blot realizados por Kosek y cols. Demuestran que esta prueba tuvo mayor positividad en los pacientes eruptivos que los agudos.

Tratamiento de la Bartonelosis

La mortalidad fue más del 90 % en la era pre antibiótica; actualmente la letalidad es de 8.8%, pero sigue siendo un problema de salud pública. El tratamiento en la fase aguda es muy efectivo con antibióticos como Cloranfenicol solo o combinado con penicilinas; el uso de Ciprofloxacino es de gran utilidad. Clásicamente en la fase eruptiva se usó para el tratamiento la Estreptomicina, pero se ha demostrado que la Rifampicina logra en un menor tiempo disminución y desaparición de las verrugas; en los últimos años Ciprofloxacino también se ha usado con éxito.

Prevención y Control

Clásicamente, la principal y única medida de control ha sido la fumigación con DDT, la cual produjo una disminución importante de los casos, pero últimamente la enfermedad se ha mantenido e incluso han existido rebrotes en algunas zonas endémicas, probablemente por resistencia al DDT.

Pronóstico de la Bartonelosis

El pronóstico de la bartonelosis varía considerablemente según el tipo específico de bacteria Bartonella que cause la infección, el estado del sistema inmunitario de la persona afectada y la rapidez con la que se inicie el tratamiento. En personas con un sistema inmunitario sano, la forma más común de bartonelosis, conocida como enfermedad por arañazo de gato (causada por Bartonella henselae), generalmente tiene un pronóstico favorable. La mayoría de los casos se resuelven por sí solos sin tratamiento en un período de semanas a meses, aunque los ganglios linfáticos inflamados pueden persistir durante varios meses antes de volver gradualmente a su tamaño normal.

Sin embargo, el panorama cambia significativamente para personas con sistemas inmunitarios comprometidos, como aquellas que viven con VIH o que reciben tratamientos inmunosupresores. En estos casos, la bartonelosis puede desarrollar manifestaciones más graves y potencialmente mortales si no se trata adecuadamente.

La enfermedad de Carrión, causada por Bartonella bacilliformis y transmitida por moscas de arena en las montañas andinas, presenta dos fases con pronósticos muy diferentes. La fase inicial, llamada fiebre de Oroya, puede ser grave y potencialmente mortal si no se trata, ya que destruye los glóbulos rojos y causa anemia severa. La fiebre de las trincheras, causada por Bartonella quintana y transmitida por piojos corporales, generalmente tiene un pronóstico bueno en personas sanas, aunque puede causar episodios recurrentes de fiebre y malestar.

Importante: Aunque muchos casos de bartonelosis se resuelven sin tratamiento, especialmente la enfermedad por arañazo de gato en personas sanas, algunas formas pueden causar complicaciones neurológicas graves, incluyendo inflamación cerebral, convulsiones e incluso alteraciones de salud mental. El pronóstico mejora significativamente cuando se diagnostica y trata tempranamente, por lo que es fundamental buscar atención médica si se desarrollan síntomas después de un arañazo de gato o picadura de insecto.

Complicaciones de la Bartonelosis

Aunque muchas infecciones por Bartonella se resuelven sin mayores problemas, existen diversas complicaciones que pueden surgir de manera inesperada y afectar significativamente la salud de quien las padece. Una de las complicaciones más graves es la endocarditis, una infección de las válvulas del corazón. Esta complicación ocurre cuando las bacterias Bartonella se adhieren a las válvulas cardíacas, generalmente en personas que ya tienen válvulas dañadas o artificiales.

La endocarditis puede desarrollarse meses o incluso años después de la infección inicial, presentándose con fiebre persistente, fatiga extrema, pérdida de peso inexplicable y, en casos graves, insuficiencia cardíaca. Las complicaciones neurológicas representan otra área de preocupación significativa. La bartonelosis puede causar encefalitis, una inflamación del cerebro que se manifiesta con dolor de cabeza severo, confusión, cambios de personalidad, convulsiones y alteraciones del nivel de consciencia.

También puede desarrollarse neurorretinitis, una infección de la retina y el nervio óptico que puede resultar en visión borrosa, puntos ciegos y, si no se trata, pérdida permanente de la visión. El sistema musculoesquelético también puede verse afectado por complicaciones de la bartonelosis. Puede desarrollarse osteomielitis, una infección del hueso que causa dolor intenso, hinchazón y dificultad para mover las articulaciones cercanas. Esta complicación es más común en niños y puede afectar cualquier hueso, aunque las vértebras son particularmente vulnerables.

En personas inmunodeprimidas, particularmente aquellas con VIH/SIDA, pueden desarrollarse complicaciones especialmente graves. La angiomatosis bacilar provoca el crecimiento anormal de vasos sanguíneos en la piel, creando lesiones rojas o moradas que pueden sangrar fácilmente. Estas lesiones pueden parecer tumores y, si no se tratan, pueden extenderse a órganos internos como el hígado, el bazo, los huesos e incluso el cerebro.

Las complicaciones respiratorias, aunque menos comunes, pueden ocurrir cuando la infección se extiende a los pulmones. Puede desarrollarse neumonía, derrame pleural (acumulación de líquido alrededor de los pulmones) o nódulos pulmonares. El hígado y el bazo frecuentemente se ven afectados en casos de bartonelosis diseminada. La hepatoesplenomegalia, o agrandamiento de estos órganos, puede causar dolor y distensión abdominal, náuseas, pérdida de apetito y, en casos graves, insuficiencia hepática.

Las manifestaciones cutáneas crónicas pueden convertirse en una complicación persistente y angustiante. Más allá de la angiomatosis bacilar, algunas personas desarrollan erupciones cutáneas recurrentes, nódulos subcutáneos dolorosos o lesiones que se ulceran y tardan en cicatrizar.

Importante: Las complicaciones de la bartonelosis pueden aparecer semanas o meses después de la infección inicial, cuando la persona ya no recuerda el arañazo del gato o la picadura de insecto que causó la infección. Es fundamental informar al médico sobre cualquier contacto con gatos, especialmente gatitos, o exposición a pulgas o piojos en las semanas o meses previos al desarrollo de síntomas, incluso si parece no tener relación directa.

Impacto en la Vida Diaria

La bartonelosis puede afectar profundamente la vida cotidiana de quienes la padecen, alterando no solo el bienestar físico sino también el emocional, social y laboral. En el aspecto físico, muchas personas experimentan fatiga crónica que va más allá del cansancio normal. Esta fatiga puede ser debilitante, haciendo que tareas simples como ducharse, preparar comida o caminar distancias cortas se conviertan en esfuerzos agotadores.

El dolor es otro síntoma que impacta significativamente la calidad de vida. Los ganglios linfáticos inflamados pueden causar molestias constantes, especialmente en las axilas, el cuello o la ingle, dificultando movimientos simples como levantar los brazos o girar la cabeza. El dolor de cabeza persistente, común en muchas formas de bartonelosis, puede interferir con la concentración, la lectura, el trabajo en ordenadores y otras actividades que requieren atención visual o mental.

Las alteraciones del sueño son frecuentes en personas con bartonelosis. La fiebre recurrente característica de algunas formas como la fiebre de las trincheras puede interrumpir el sueño nocturno, causando sudoraciones nocturnas que empapan la ropa de cama y obligan a cambiar las sábanas varias veces por noche.

En el ámbito laboral y educativo, el impacto puede ser considerable. Las personas pueden necesitar ausentarse del trabajo o la escuela durante períodos prolongados, especialmente si desarrollan complicaciones graves o si la fatiga es incapacitante. Incluso cuando pueden asistir, su rendimiento puede verse afectado por la dificultad para concentrarse, la necesidad de tomar descansos frecuentes o las limitaciones físicas impuestas por el dolor.

Las actividades sociales y recreativas a menudo sufren restricciones significativas. La fatiga y el malestar general pueden hacer que salir con amigos, participar en actividades deportivas o hobbies favoritos sea imposible o demasiado agotador. El aislamiento social resultante puede contribuir a sentimientos de soledad y depresión.

El impacto emocional y psicológico de vivir con bartonelosis puede ser tan desafiante como los síntomas físicos. La incertidumbre sobre cuándo mejorarán los síntomas, el miedo a desarrollar complicaciones graves y la frustración de lidiar con una enfermedad que muchos médicos no reconocen o comprenden completamente pueden generar ansiedad significativa.

Para quienes desarrollan manifestaciones neuropsiquiátricas de la bartonelosis, el impacto puede ser particularmente devastador. Los cambios de personalidad, la irritabilidad aumentada, los episodios de ansiedad intensa o los problemas de memoria y concentración pueden afectar profundamente las relaciones personales.

Las personas con niños pequeños enfrentan desafíos adicionales. La fatiga y el dolor pueden dificultar el cuidado activo de los hijos, jugar con ellos o cumplir con las demandas físicas de la crianza. Esto puede generar sentimientos de culpa y tristeza por no poder ser el padre o madre que desean ser.

Estrategias para Afrontar las Limitaciones

Existen estrategias que pueden ayudar a sobrellevar las limitaciones impuestas por la bartonelosis. Establecer una rutina diaria flexible que incluya períodos de actividad y descanso puede ayudar a gestionar la fatiga sin abandonar completamente las actividades importantes. Priorizar las tareas esenciales y delegar o posponer las menos urgentes permite conservar energía para lo que realmente importa.

Buscar apoyo emocional es fundamental para mantener la salud mental durante el proceso de enfermedad. Hablar con un terapeuta especializado en enfermedades crónicas puede proporcionar herramientas para manejar la ansiedad, la depresión y la frustración. La adaptación del entorno doméstico puede facilitar las actividades diarias. Organizar los espacios para minimizar los desplazamientos necesarios, tener áreas de descanso accesibles en diferentes partes de la casa y utilizar ayudas técnicas cuando sea necesario puede reducir el gasto energético y el dolor asociado con las tareas cotidianas.

Cuando una persona con bartonelosis considera participar en un ensayo clínico, las familias juegan un papel fundamental en el proceso de decisión, preparación y apoyo continuo durante toda la experiencia. Los ensayos clínicos son estudios de investigación diseñados para evaluar nuevos tratamientos, medicamentos o enfoques terapéuticos antes de que estén disponibles para el público general.

Tabla Resumen de Especies de Bartonella y Enfermedades Asociadas

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