Verrugas Subungueales: Información Completa

Las verrugas son lesiones epidérmicas benignas y frecuentes causadas por una infección por el virus del papiloma humano (VPH). Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo con diferentes morfologías. El diagnóstico se realiza mediante el examen físico.

Las verrugas suelen ser autolimitadas, aunque pueden tratarse con métodos destructivos (p. ej., escisión, cauterización, crioterapia, nitrógeno líquido) y agentes tópicos o inyectables. Las verrugas son casi universales en toda la población; afectan a pacientes de todas las edades, aunque son más frecuentes en los niños y son raras en los adultos mayores.

Etiología de las verrugas

Las verrugas son lesiones cutáneas causadas por la infección por el virus del papiloma humano (VPH); existen más de 100 subtipos del VPH. Los traumatismos y la maceración facilitan la inoculación epidérmica inicial. Luego puede haber diseminación por autoinoculación.

Los factores inmunitarios locales y sistémicos también parecen influir en la propagación; los pacientes inmunodeprimidos (especialmente aquellos con inmunidad celular deprimida [por ejemplo, infección por VIH, trasplante renal o antecedentes de inmunoterapia supresora tumoral]) corren un riesgo particular de desarrollar lesiones generalizadas que son difíciles de tratar.

La inmunidad celular mediada por células T CD8+ es crucial para que la infección establecida retroceda. Sin embargo, la inmunidad humoral intacta también puede proporcionar resistencia a la infección por el VPH.

Signos y síntomas de las verrugas

Las verrugas reciben diferentes nombres según su aspecto clínico y su localización; diversas formas se relacionan con distintos tipos de HPV. La mayoría de los tipos suelen ser asintomáticos. Sin embargo, algunas verrugas pueden provocar dolor leve, en especial si se ubican en las superficies que soportan peso (p. ej., plantas de los pies).

A continuación, se describen los tipos más comunes de verrugas:

• Verrugas comunes: Causadas por los HPV tipos 1, 2, 4 y 7. Son nódulos bien delimitados, rugosos, redondeados o irregulares, firmes y ligeramente grisáceos, amarillentos, amarronados o negro grisáceos; miden de 2 a 10 mm de diámetro. Aparecen con mayor frecuencia en lugares que sufren traumatismos (p. ej., dedos, codos, rodillas y cara), aunque pueden extenderse a cualquier parte.
• Verrugas palmares y plantares: Causadas por los tipos de HPV 1, 2 y 4. Aparecen en las palmas y las plantas. Son aplanadas por la presión y están rodeadas por epitelio cornificado. A menudo son sensibles a la palpación.
• Verrugas planas: Causadas por los tipos de HPV 3 y 10. Son pápulas lisas, planas, de color marrón amarillento, rosado o del color de la piel, localizadas con mayor frecuencia en la cara y a lo largo de las marcas de rascado.
• Verrugas en mosaico: Placas que se forman por la coalescencia de una miríada de verrugas plantares más pequeñas muy próximas entre sí. Suelen ser dolorosas.
• Verrugas filiformes: Largas, angostas y suelen crecer sobre los párpados, cara, cuello o labios. Suelen ser asintomáticas.
• Verrugas periungueales: Causadas por HPV tipos 1, 2, 4 y 7. Aparecen como fisuras cutáneas engrosadas, con forma de coliflor, que se localizan alrededor de la placa ungueal.
• Verrugas genitales: Causadas por HPV tipo 6 u 11. Se presentan como pápulas aterciopeladas, de límites netos, aplanadas con una base amplia, o como excrecencias ásperas y pediculadas en las regiones perineal, perirrectal, labial y peniana.

Diagnóstico de las verrugas

El diagnóstico de las verrugas se basa en el aspecto clínico; raras veces es necesario hacer una biopsia. Un signo cardinal de las verrugas es la interrupción de los dermatoglifos (crestas superficiales características en dedos, palmas, dedos de los pies y plantas) y la presencia de pequeños puntos negros (capilares trombosados) o sangrado al rasurar las verrugas.

Los diagnósticos diferenciales de las verrugas incluyen:

• Callos (clavi): pueden ocultar las líneas de la piel, pero no muestran capilares trombosados tras rasurado.
• Liquen plano: puede imitar las verrugas planas, pero puede estar acompañado de lesiones orales y estrías de Wickham y tener distribución simétrica.
• Queratosis seborreica: las lesiones parecen más amontonadas, son pigmentadas, e incluyen quistes córneos llenos de queratina.
• Marcas en la piel (acrocordón): pueden ser pedunculadas y más suaves y de color más semejante al de la piel que las verrugas.
• Carcinoma epidermoide: puede ser ulcerado, persistente, y crecer de forma irregular.

Está disponible la tipificación del ADN del virus en algunos centros médicos, aunque no suele ser necesario.

Tratamiento de las verrugas

No hay indicaciones firmes sobre cuándo iniciar tratamiento en pacientes con verrugas. Se debe considerar el tratamiento para las verrugas que son cosméticamente inaceptables, en lugares que interfieren con la función, o dolorosas. Los pacientes deben ser motivados a adherirse a cumplir el tratamiento, lo que puede requerir un curso prolongado y puede no tener éxito. Los tratamientos son menos exitosos en pacientes inmunodeprimidos.

Los tratamientos tópicos irritantes tienen mecanismos de acción que implican dirigir localmente una respuesta inmunitaria al irritante, que también ataca la lesión por VPH. Estos irritantes incluyen ácido salicílico (AS), ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, resina podofílica (p. ej., podofilox), tretinoína, y cantaridina. Las sinecatecinas pueden usarse para las verrugas genitales.

La pomada con imiquimod al 5% para uso tópico induce la producción local de citocinas antivirales en las células cutáneas. El cidofovir tópico y la inmunoterapia de contacto (p. ej., éster dibutil del ácido escuárico (SADBE, por sus siglas en inglés), la difenilciclopropenona (DPCP) y el antígeno de Candida) se han utilizado para el tratamiento de las verrugas. Las verrugas pueden primero remojarse en agua caliente a 45º C durante 30 min ≥ 3 veces/sem. Después de humedecerla, la piel es más permeable a los agentes tópicos. El antígeno de Candida también puede inyectarse directamente en las lesiones. También puede usarse cidofovir IV. En la mayoría de los casos, deben combinarse diferentes modalidades para aumentar las probabilidades de éxito en el tratamiento. Se pueden alcanzar efectos antivirales directos con inyección intralesional de bleomicina e interferón alfa-2b, aunque estos tratamientos se reservan para las verrugas más resistentes.

Estos medicamentos se pueden utilizar en combinación con un método destructivo (p. ej., criocirugía, electrocauterización, legrado, escisión, láser) porque a pesar de la eliminación física de una verruga por un método destructivo, el virus puede permanecer en los tejidos y causar recurrencias.

Las inyecciones intralesionales pueden usarse para tratar las verrugas refractarias, múltiples o en áreas sensibles.

A continuación, se describen los tratamientos específicos para cada tipo de verruga:

• Verrugas comunes: En los pacientes inmunocompetentes, las verrugas comunes suelen involucionar espontáneamente en 2 a 4 años. Los métodos destructivos incluyen electrocauterización, criocirugía con nitrógeno líquido, y cirugía con láser. También suelen usarse preparaciones de ácido salicílico.
• Verrugas filiformes: El tratamiento es la extirpación con bisturí, tijeras, curetaje o nitrógeno líquido.
• Verrugas planas: El tratamiento habitual de primera línea es la aplicación diaria de tretinoína (ácido retinoico al 0,05% en crema).
• Verrugas plantares: El tratamiento es la maceración enérgica con emplastos de ácido salicílico (AS) al 40% colocados durante varios días.
• Verrugas periungueales: El tratamiento combinado con nitrógeno líquido y pomada con imiquimod al 5%, tretinoína o ácido salicílico (AS) es efectivo.

Dermatoscopia en el diagnóstico de verrugas subungueales

La dermatoscopia de las uñas, inicialmente utilizada para evaluar la pigmentación, ahora se usa ampliamente para estudiar trastornos ungueales. En la práctica clínica rutinaria, la dermatoscopia puede confirmar diagnósticos clínicos y orientar el manejo de las enfermedades y tratamientos de las uñas.

Para verrugas subungueales gigantes, la dermatoscopia del borde libre e hiponiquio muestra escamas gruesas, adherentes y amarillo-blanquecinas, fisuras y vasos punteados dilatados rodeados de un halo blanco. Se observa a menudo la decoloración irregular amarillo-blanquecina de la lámina, junto con la presencia de vasos hemorrágicos al examinar la placa ungueal.

La dermatoscopia puede ayudar a diferenciar las verrugas subungueales de otras afecciones como:

• Enfermedad de Bowen: Superficie verrugosa amarillenta, hemorragias con rayas pardo-rojizas y, focalmente, vasos glomerulares con halos perivasculares blancos.
• Exostosis subungueal: Ectasia vascular, hiperqueratosis, onicólisis, ulceración y puntos amarillos circulares en la lámina.
• Carcinoma de células escamosas: Masa erosionada, vasos irregularmente dilatados con diferentes patrones y estructuras pigmentadas incluyendo puntos purpúricos, granulación gris y hemorragias en astilla.
• Onicomatricoma: Líneas y placas grises longitudinales y paralelas en la lámina ungueal, hemorragias en astilla y bordes de la lesión fuertemente demarcados.
• Onicomicosis: Patrón en picos y clavijas, estrías longitudinales, aurora boreal y decoloraciones ungueales.

Prevención de las verrugas

Para prevenir las verrugas:

• Evite el contacto directo con una verruga en su piel o de la piel de otra persona.
• Lávese las manos cuidadosamente después de tocar la verruga.
• Use calcetines o zapatos para evitar la formación de verrugas plantares.
• Use condones para disminuir la transmisión de verrugas genitales.
• Lave la lima que utiliza para limar la verruga con el fin de que no propague el virus a otras partes del cuerpo.
• Pregúntele a su proveedor respecto a vacunas utilizadas para prevenir algunos tipos o cepas de virus que causan verrugas genitales.
• Pregúntele a su proveedor acerca de pruebas de detección para lesiones precancerosas, como la prueba de Papanicolau.

Si sospechas que tienes verrugas o buscas tratamiento para ellas, consulta a un dermatólogo para obtener un diagnóstico y opciones de tratamiento adecuados.

Tabla Resumen de Tipos de Verrugas y Tratamientos

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