Los melanomas malignos de las mucosas son tumores raros. El melanoma del tracto genital femenino es la segunda neoplasia primaria más frecuente de la vulva, representando un 3% de todos los melanomas diagnosticados en la mujer.
Se localizan con más frecuencia en la cavidad nasal, la cavidad oral, la conjuntiva ocular, la mucosa genital y el área perianal. El melanoma vaginal se origina en áreas de melanosis o de hiperplasia melanocítica atípica. La mayoría de los casos ocurre en mujeres caucásicas y alrededor de la 6.a década de la vida.
El síntoma más común es el sangrado genital. La característica clínica más frecuente en estos melanomas es la presencia de una hiperpigmentación macular extensa e irregular plana, en ocasiones moteada, que se extiende durante años, antes de elevarse.
El melanoma maligno de las mucosas tiene un comportamiento agresivo con una alta tasa de fracaso local y metástasis. La supervivencia a los 5 años es menor del 20%.
Introducción
El melanoma es un tumor maligno de melanocitos, células derivadas de la cresta neural. A pesar de que la mayoría de los melanomas se originan en la piel, también podrían crecer en las superficies mucosas o en otros lugares en los cuales las células de la cresta neural han migrado.
El melanoma vulvovaginal es un tumor poco frecuente, localizado en zonas no expuestas al sol. Representa entre el 3 y el 5% de los cánceres vulvares. El cáncer de vulva es también poco frecuente: 5% de los cánceres ginecológicos.
Es más común en mujeres de edad avanzada y la mayoría se localiza en el tercio medio o inferior de la vagina, generalmente en la pared anterior. El melanoma de vagina es mucho menos frecuente que el vulvar, pero la mayoría de los melanomas vulvares se extienden a la vagina.
La diseminación es por vía linfática y hematógena de forma precoz. Puede presentarse como un melanoma extensivo superficial o melanoma nodular. En general, el melanoma superficial es multifocal, se ve como una zona pigmentada focal o diseminada, en piel o mucosa vulvar.
El melanoma nodular aparece como un nódulo sobreelevado y pigmentado. En algunas ocasiones puede no ser pigmentado y el diagnóstico es a través de la biopsia.
La estadificación del tumor se basa en la profundidad de invasión de acuerdo con la histopatología de la piel (niveles de Clark) o medidas del grosor del tumor en mm (Breslow).
Melanoma Maligno del Tracto Genital Femenino
El melanoma maligno del tracto genital femenino es una entidad muy infrecuente, ya que no alcanza el 3% de todos los melanomas diagnosticados en las mujeres. El sitio de localización más frecuente es la vulva, pero también pueden asentar en la vagina y en el cérvix.
Por otra parte, de de las neoplasias invasoras de vulva, el segundo tipo histológico más frecuente es el melanoma maligno, que representa casi el 10% de los cánceres vulvares, muy por detrás de la incidencia de los carcinomas epidermoides.
Los melanomas de vulva se comprenden mejor encuadrados dentro del apartado de los melanomas de mucosas, como pueden ser los del tracto aerodigestivo superior, el tracto urinario y la conjuntiva, y no deben etiquetarse como simples melanomas de piel.
En los últimos años, se ha constatado un aumento en la incidencia de los melanomas de piel, sobre todo en las poblaciones de raza blanca, asociado a la exposición a los rayos ultravioleta. De hecho, se ha pasado de 1,8 a 5,4 casos por cada 100.000 mujeres (+ 200%). En cambio, la incidencia del melanoma vulvar es constante, con 0,26-0,52 casos por millón de mujeres.
Los melanomas de piel asociados a exposición a rayos ultravioleta aparecen en pacientes dos décadas más jóvenes que en los melanomas vulvares, suele haber una fase de lesión in situ y habitualmente están mutados los oncogenes BRAF y N-RAS.
Además, suelen detectarse en estadios más tempranos y es muy raro que sean multicéntricos, por esta razón tienen mejor pronóstico que los melanomas de vulva en particular y que todos los melanomas de la esfera genital en general. La supervivencia global del melanoma de vulva a 5 años oscila entre el 27 y el 54%, mientras que el melanoma cutáneo alcanza el 80-90%.
Así como en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la etiopatogenia y en el tratamiento del melanoma cutáneo, no ha sido así en el melanoma de vulva, ya que debido a la rareza de esta enfermedad ninguna institución sola acumula el número suficiente de casos para extraer conclusiones.
No se conocen los factores de riesgo asociados al melanoma vulvar, salvo la historia familiar de melanomas, que en algunas series alcanza el 15% de las pacientes. Por otra parte, la inmunosupresión del paciente no ha demostrado ser un factor de riesgo para el melanoma vulvar, mientras que es muy importante en los melanomas cutáneos.
Vistas así las diferencias con el melanoma cutáneo, algunos autores insisten en considerar los melanomas genitales femeninos (incluido el de vulva) como un desorden multicéntrico de los melanocitos de las mucosas de la esfera genital.
Habría una hiperplasia atípica melanocítica en la capa basal de las mucosas y en el epitelio de la vulva, que daría lugar a múltiples melanomas en toda el área genital. Esto justificaría también la alta tasa de recidivas de esta enfermedad, aun consiguiendo márgenes de resección adecuados.
Abundando en este «defecto de campo», se sitúa la melanosis del área genital, que es una entidad patológica muy rara y que suele comportarse como una lesión precancerosa. Así se han descrito melanomas asociados a melanosis en diversas mucosas: oral, esófago, conjuntiva, nasal, uretra, vejiga, vulva, cérvix y vagina.
Nosotros coincidimos con este enfoque etiopatogénico del melanoma genital femenino y para defenderlo presentamos el caso de una paciente que debutó hace 9 años con un melanoma de vulva. Posteriormente, a los 3 años, presentaba melanosis vaginal que se fue extendiendo por toda la vagina; 8 años más tarde presentó melanosis en el cérvix uterino, y después tuvo un nuevo melanoma en el cérvix. En el último año de seguimiento, que alcanza el momento actual, presenta un nuevo melanoma vaginal, y una posible recidiva de su melanoma vulvar primario.
Discusión
En la melanosis vaginal se observa una hiperpigmentación difusa de la basal del epitelio escamoso, acompañada a veces de hiperplasia melanocítica. Los melanocitos se disponen de forma aislada, sin mostrar un crecimiento cohesivo ni formación de tecas y generalmente no presentan signos de anaplasia ni figuras de mitosis.
Sin embargo, han sido descrito casos aislados de melanosis vaginal con hiperplasia melanocítica atípica, que fueron interpretadas como lesiones precursoras del melanoma maligno primario de vagina. Igualmente, han sido publicados casos aislados de melanoma maligno vaginal desarrollado sobre un cuadro de melanosis vaginal preexistente.
A partir de esto, algunos autores consideran que la melanosis vaginal debiera considerarse como una lesión premaligna. El melanoma afecta a mujeres mayores de 60 años que consultan por prurito, sangrado genital o por notar una tumoración. El 25% de los casos es asintomático pudiendo ser diagnosticado solo en el examen de rutina ginecológico.
El melanoma de vagina es mucho menos frecuente que el vulvar, pero la mayoría de los melanomas vulvares se extienden a la vagina. El melanoma superficial se presenta como una placa circunscrita, pigmentada de color variable. Se localiza frecuentemente en clítoris y labios menores y mayores.
El melanoma nodular es bien pigmentado, marrón oscuro o negro, sobreelevado, puede estar ulcerado y sangrar.
El tratamiento primario del melanoma es la resección quirúrgica, siendo actualmente menos radical y preservando la función del órgano. Hay controversia sobre el valor de la linfadenectomía.
Hay quienes postulan que los ganglios positivos tienen poco valor en el pronóstico, otros en cambio postulan lo contrario. La principal razón para realizar la linfadenectomía es pronóstica. Si se realiza se practicará una linfadenectomía pélvica si la lesión está en el tercio medio o superior de vagina y linfadenectomía inguinal si está presente en el tercio inferior.
Actualmente se puede realizar la biopsia selectiva del ganglio centinela y si esta es negativa se puede obviar la linfadenectomía. En pacientes con enfermedad recurrente o avanzada se utiliza el interferón.
Es recomendado para lesiones mayores de 4mm de profundidad o en aquellos con compromiso ganglionar. Los lugares más frecuentes de metástasis a distancia son pulmón e hígado.
La radioterapia después de la escisión local reduce las recurrencias locales, pero no a distancia. También puede proporcionar alivio sintomático en el caso de metástasis cerebrales, óseas y viscerales. La quimioterapia tampoco se ha visto efectiva para incrementar la surpervivencia.
El melanoma avanzado es resistente a la mayoría de las terapias sistémicas estándares, y todos los pacientes recién diagnosticados pueden ser considerados candidatos para pruebas clínicas. A pesar de que el melanoma avanzado es relativamente resistente a la terapia, se ha informado de que varios modificadores de respuesta biológica y agentes citotóxicos producen respuestas objetivas.
El pronóstico de estas pacientes es pobre con una supervivencia a los 5 años de menos del 15%.