El acné es una de las patologías más frecuentes en la consulta dermatológica. Se trata de una enfermedad que afecta los folículos pilosebáceos (“poros”) en la que se produce una alteración de su funcionamiento.
El acné es frecuente y, además de poder producir molestias de dolor o picor, afecta el aspecto físico y puede repercutir de manera importante en el autoestima. El acné aparece más frecuentemente en personas adolescentes y jóvenes aunque, de manera más rara, también puede aparecer en bebés y adultos.
Las lesiones de acné acostumbran a salir sobre todo en la cara y pueden extenderse al cuello, escote y espalda. Algunas causas que pueden desencadenar lesiones de acné son la influencia hormonal, el uso de cosméticos no adecuados, la aplicación de cremas de cortisona y tomar determinados medicamentos.
Tipos de Lesiones de Acné
En el acné pueden aparecer diferentes tipos de lesiones. En primer lugar, se tapa el “poro” y se acumula secreción sebácea. Es cuando aparecen los comedones abiertos y cerrados: las “espinillas negras” y las “espinillas blancas”. Además, pueden aparecer signos de inflamación e infección como enrojecimiento, aumento de la medida de la lesión y aparición de pus (“grano”). En algunos casos graves de acné, aparecen chichones redondeados por debajo de la piel que pueden dejar cicatrices muy inestéticas.
Tratamiento del Acné
El tratamiento del acné depende del tipo de lesiones que predominen. En cualquier caso será esencial mantener una limpieza de una o dos veces al día con un jabón apropiado para pieles grasas con tendencia acneica. También es importante no tocar ni “petar” las lesiones por no dejar marcas irreversibles.
Si se tiene costumbre de utilizar cremas hidratantes, protectores solares, maquillajes u otros productos cosméticos siempre se deben usar aquellos que no hagan aparecer o empeorar el acné: se pueden identificar porque en los botes viene especificado que son “no comedogénicos” o son “libres de grasas”. Con respecto a la dieta, actualmente no hay pruebas del todo ciertas de que lo que comemos pueda afectar el acné: así que se puede comer de todo pero es recomendable seguir una dieta equilibrada.
Si el médico lo considera, aparte de la higiene puede recomendar aplicar algún tipo de tratamiento o bien iniciar un tratamiento por vía oral.
Con respecto a los productos de aplicación tópica, existen tres tipos. Un primer grupo es el de los productos que actúan como queratolíticos, es decir, productos que deshacen el ”tapón” del poro. Son productos que en general se toleran bien pero se deben aplicar de manera constante durante unos meses, como mínimo 2-3, para que sean efectivos.
Otro grupo de productos para aplicar localmente es el de los tratamientos con retinoides, peróxido de benzoilo o ácido azelaico. Estos productos pretenden también deshacer el tapón que obstruye el poro, además de controlar los signos inflamatorios y las infecciones. Los retinoides, como la isotretinoína o el adapaleno, se tienen que aplicar en lociones o geles. Pueden producir una irritación, por eso se recomienda aumentar lentamente su aplicación. Hace falta recordar que los retinoides no se pueden aplicar en caso de embarazo ni durante la lactancia.
El peróxido de benzoilo puede utilizarse en diferentes concentraciones, del 2’5-10%, recomendando al comienzo las más bajas y aumentar poco a poco si se toleran. El peróxido de benzoilo también puede producir una irritación y ardor. Es importante advertir que puede desteñir de blanco el cabello y la ropa. A diferencia de los retinoides, el peróxido de benzoilo se considera seguro durante el embarazo.
El ácido azelaico en concentraciones del 15% al 20% también puede ser efectivo para el tratamiento del acné pero se debe tener en cuenta que empieza a hacer efecto unas dos semanas más tarde que los retinoides y el peróxido de benzoilo. También puede producir irritaciones y se considera seguro durante el embarazo.
Estos tratamientos se pueden combinar con un tercer grupo de tratamientos locales, los de los antibióticos tópicos a base de eritromicina al 2% y clindamicina a l’1%. Estos tratamientos están indicados si hay lesiones con pus. También existen en el mercado algunos productos tópicos que combinan los retinoides con los antibióticos.
Si existen muchos granos y con pus, el dermatólogo puede indicar un tratamiento por vía oral, que se puede combinar con el tratamiento tópico ya explicado. Existen tres tipos de tratamientos orales: los antibióticos, los retinoides y los anticonceptivos orales.
Entre los antibióticos podemos optar por las tetraciclinas como la doxiciclina y la minociclina, que se administrarán de seis a siete semanas. Las tetraciclinas no se pueden administrar en menores de 14 años, en caso de embarazo ni durante la lactancia. Si no se pueden administrar tetraciclinas, se pueden ensayar otros antibióticos alternativos como los macrólitos y el trimetoprim-sulfametoxazol.
Si estos tratamientos no han sido efectivos o si el acné es muy severo, con muchos nódulos y quistes, está indicado el tratamiento con un tipo de retinoide: la isotretinoína. Este se puede considerar el tratamiento más efectivo contra el acné puesto que trata la obstrucción del poro, la inflamación y la infección, y mantiene los efectos beneficiosos durante meses y años, pero hace falta tener en cuenta algunos aspectos.
De una parte la duración, como mínimo de 5 a 6 meses, y el precio elevado. Por otro lado, hace falta tener en cuenta aspectos relativos a la seguridad. Este es un tratamiento que puede ser tóxico para el hígado y también puede hacer elevar los triglicéridos en la sangre, por el que el dermatólogo solicitará una analítica de control cada mes o cada mes y medio. También es muy importante que cualquier mujer en edad fértil mantenga unas medidas estrictas de contracepción puesto que la isotretinoína puede inducir la aparición de malformaciones muy graves en el feto en caso de embarazo que obligarían a practicar un aborto. Por eso es por lo que es necesario firmar una hoja de Consentimiento Informado y tener una prueba de embarazo con resultado negativo antes de empezar el tratamiento.
El dermatólogo también advertirá de unos efectos secundarios de la isotretinoína que desaparecerán al dejar el tratamiento. La isotretinoína produce sequedad y aparición de fisuras a los labios. También puede producir sequedad a la piel del cuerpo, de la mucosa de la nariz y de los ojos, por el que no es recomendable aplicar lentes de contacto. El médico indicará la aplicación de los productos adecuados para mejorar estas molestias. Este tratamiento también puede facilitar la aparición de quemaduras por el sol, por eso no es recomendable tomar la isotretinoína durante los meses de verano y es necesario mantener medidas de protección si se prevé una exposición solar como por ejemplo en la nieve.
Otros efectos secundarios menos frecuentes de la isotretinoína son los dolores y fatiga musculares, el dolor de cabeza, la disminución de la visión nocturna, y la caída de cabello entre otras. La dosis de la isotretinoína se ajusta al peso y se modificará según el criterio del dermatólogo, según la evolución del acné y la aparición de efectos secundarios. Es importante consultar siempre a un médico antes de combinar la isotretinoína con cualquier tratamiento oral, sobretodo en el caso de la vitamina A y las tetraciclinas (un tipo de antibióticos).
En algunos tipos de acné el dermatólogo puede considerar indicado el tratamiento con anticonceptivos orales, sobre todo aquellos con acetato de ciproterona, junto con el consenso del ginecólogo.
Abordaje Multidisciplinar del Acné
El acné vulgar es una afección inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea que, como otras patologías de seguimiento en atención primaria, puede beneficiarse de un abordaje multidisciplinar coordinado que puede tener un impacto negativo significativo, afectando predominantemente a adolescentes y adultos jóvenes, pero también puede presentarse en la infancia. Su patogénesis es compleja e involucra factores genéticos, hormonales, microbianos e inflamatorios. El tratamiento del acné varía según la edad del paciente y la severidad de la enfermedad.
Retinoides
Los retinoides son medicamentos tópicos derivados de la vitamina A. Son comedolíticos y anticomedogénicos. Actúan normalizando la queratinización folicular, tienen efectos antiinflamatorios y regulan la proliferación celular. Pueden provocar eritema, irritación, descamación y prurito. Los retinoides tópicos (tretinoína, adapaleno o tazaroteno tópicos) son derivados de la vitamina A, que previenen la formación de comedones normalizando la descamación del epitelio folicular y reduciendo la obstrucción del folículo, junto con un efecto antiinflamatorio. La concentración y el vehículo pueden ser determinantes en cuanto a su tolerabilidad (por ejemplo, los geles de base alcohólica suelen ser más irritantes que las cremas), aunque todos ellos pueden producir irritación local, sequedad y descamación cutáneas, sobre todo en el primer mes de tratamiento, por lo que se recomienda su aplicación gradual, dejando un contacto inicial de 30 minutos que se irá aumentando gradualmente antes de ser retirado mediante lavado, o en caso preciso iniciarse su aplicación a días alternos o cada 3 días. Además pueden inducir fotosensibilización, por lo que conviene aplicarlos por la noche y lavar por la mañana, reducir en la medida de lo posible la exposición solar y emplear filtros protectores. No se recomiendan durante el embarazo. El adapaleno es el mejor tolerado y el tazaroteno el más eficaz pero también el más irritante. Recientemente se ha autorizado un nuevo retinoide tópico: trifarotenoal 0.005%, cuya efectividad con respecto al resto de retinoides tópicos está pendiente de estudio. Estos fármacos pueden conseguir la reducción de un 40-70% de las lesiones en unas 12 semanas.
Clindamicina
La clindamicina actúa mediante la inhibición del Propionibacterium acnes, bacteria que ha sido implicada en la aparición de acné vulgar. Además, inhibe la queratinización del folículo previniendo la aparición de comedones. Está recomendado para el tratamiento de acné inflamatorio de leve a moderado. Puede utilizarse durante el embarazo (categoría B). Es un agente antibacteriano que actúa contra C.
Peróxido de Benzoilo
El peróxido de benzoilo tiene propiedades antibacterianas, antiinflamatorias y comedolíticas. Está indicado para el tratamiento de acné inflamatorio leve. Puede producir irritación en la zona de aplicación. Tiene una acción bactericida y también comedolítica y antiinflamatoria leves. Combinado con antibiótico tópico o sistémico reduce la generación de resistencias, por lo que se recomienda cuando se emplea tratamiento antimicrobiano. También como alternativa en pacientes que no toleran el retinoide tópico.
Tiene propiedades antibacterianas, antiinflamatorias y comedolíticas. Está indicado para el tratamiento de acné inflamatorio leve. Puede producir irritación en la zona de aplicación.
Combinaciones de Agentes Tópicos
Las combinaciones de agentes tópicos para el tratamiento del acné suelen ser más efectivos que por sí solos. Treclinac® es un nuevo producto para el acné que trata eficazmente tanto las lesiones inflamatorias como las no inflamatorias y que posee muy buen perfil de tolerabilidad.
Consideraciones Adicionales:
- Es innovadora la asociación de tazaroteno con clindamicina, que parece ser más eficaz que con ácido retinoico.
- El peróxido de benzoilo favorece la hiperpigmentación de la piel, por eso se prefiere su aplicación por la noche. Sin embargo si no se usa en combinación, y si separado, mejor entonces el retinoide por la noche, puesto que los retinoides favorecen la quemadura solar (provocan adelgazamiento de la piel). Además algunos retinoides son fotolábiles.
- Antibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina) no actúan sobre las lesiones comedonianas. Nunca deberían usarse como monoterapia, sino asociados a retinoide tópico o peróxido de benzoilo. Tampoco deben utilizarse de manera simultánea con antibióticos orales. Puede esperarse una reducción del 30-80% de las lesiones en 8-12 semanas.
Opciones de Tratamiento según la Severidad del Acné
Acné Leve a Moderado:
Primera línea: Las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan combinaciones tópicas fijas como primera línea. Esto incluye retinoides tópicos (p. ej., adapaleno), peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos (p. ej., clindamicina).
Acné Moderado a Grave:
Primera línea: Combinaciones tópicas fijas o tetraciclinas orales combinadas con tratamientos tópicos (no antibióticos) son las opciones más eficaces.
Para mujeres: Las terapias hormonales, como los anticonceptivos orales combinados o la espironolactona, son efectivas, especialmente si hay acné persistente o hiperandrogenismo.
Acné severo, nodular, recalcitrante, o con cicatrices: La isotretinoína oral es una opción terapéutica única y eficaz.
Manejo: Se inicia con dosis de 0.5 mg/kg/día, aumentando si es tolerado hasta 1 mg/kg/día. La duración es de 4 a 6 meses. La dosis acumulativa total (120-150 mg/kg por ciclo) es un factor importante para prevenir recaídas. Es crucial un seguimiento riguroso de los efectos secundarios y el cumplimiento de los programas de mitigación de riesgos (p. ej., iPLEDGE en EE. UU.).
Acné Fulminans:
Una variante severa del acné que cursa con lesiones inflamatorias abruptas, úlceras y costras hemorrágicas, junto con síntomas sistémicos.
Acné en niños y preadolescentes:
Los tratamientos tópicos son la primera línea. Los retinoides tópicos (tretinoína o adapaleno) o el peróxido de benzoilo, solos o en combinación, son efectivos. Para el acné moderado, se pueden considerar antibióticos orales como la eritromicina o la azitromicina en combinación con un tratamiento tópico. La isotretinoína oral se utiliza en EE. UU.
Tabla Resumen de Tratamientos para el Acné
| Dianas en el tratamiento del acné | Producción sebácea | Queratinización | Efecto bactericida | Inflamación |
|---|---|---|---|---|
| Peróxido de benzoilo | - | (+) | +++ | (+) |
| Retinoides | - | ++ | (+) | + |
| Clindamicina | - | (+) | ++ | - |
| Antiandrógenos | ++ | + | - | - |
| Ácido azelaico | - | ++ | ++ | + |
| Tetraciclinas | - | - | ++ | + |
| Eritromicina | - | - | ++ | - |
| Isotretinoina | +++ | ++ | ++ | ++ |
+++ efecto muy intenso; ++ efecto intenso; + efecto moderado; (+) efecto indirecto o leve; - sin efecto
Consideraciones Clave
- Educación al paciente: Proporcionar información detallada sobre el uso correcto de los medicamentos, los efectos secundarios esperados y cómo manejarlos.
- Monitorización: En el caso de la isotretinoína, es fundamental recordar la necesidad de monitorizar lípidos séricos (triglicéridos, colesterol) y enzimas hepáticas. Para la espironolactona, la monitorización del potasio sérico es crucial.
- Conocimiento de contraindicaciones: Especial énfasis en la teratogenicidad de la isotretinoína y la necesidad de adherirse estrictamente a los programas de mitigación de riesgos y anticoncepción en mujeres en edad fértil.
- Prevención de resistencia antimicrobiana: Recomendar siempre la combinación de antibióticos (tópicos u orales) con peróxido de benzoilo y enfatizar la duración limitada de los tratamientos antibióticos para preservar su eficacia.
- Interacciones medicamentosas: Conocer posibles interacciones (p. ej., tetraciclinas y retinoides).
Los médicos tienen un arsenal de tratamientos, dermocosméticos o medicaciones con prescripción eficaces contra el acné, que necesitan ser adaptados a la gravedad de cada caso.
Siempre recomiendo a los pacientes que combinen tratamientos de prescripción con productos dermocosméticos eficaces. Opta por limpiadores sin jabón de pH neutro y cremas hidratantes sin aceites. En cuanto al maquillaje, busca fórmulas no comedogénicas para que no se obstruyan los poros.
También existen cremas especializadas para la piel con tendencia acneica, que contienen ingredientes como ácido salicílico y que puedes comprar en la farmacia. Te lo aseguro, el tratamiento médico adecuado puede verse fomentado con los productos cosméticos correctos.