La neurotoxina botulínica tipo A (NTB-A) es uno de los serotipos de la neurotoxina producida por bacterias anaerobias, gram positivas, formadoras de esporas del género Clostridium como Clostridium botulinum. Las toxinas botulínicas se usan clínicamente para el tratamiento de varios trastornos caracterizados por hiperactividad de las terminaciones nerviosas periféricas y por síndromes hipersecretores.
El tratamiento con NTB-A está indicado en trastornos como blefarospasmo, espasmo hemifacial, distonía cervical, espasticidad focal del adulto y espasticidad por parálisis cerebral infantil. Otras indicaciones autorizadas son el manejo de disfunciones vesicales, hiperhidrosis, distonías focales asociadas y migraña crónica, exclusivas de Botox®, y de espasticidad de la pierna en adultos tras accidente cerebrovascular, exclusiva de Dysport®. Actualmente se comercializan en España tres medicamentos con NTB-A: Botox® (presentaciones de 50 y 100 unidades), Dysport® (presentación de 500 unidades) y Xeomin® (presentaciones de 50 y 100 unidades).
Este análisis tiene como objetivo estimar el coste anual por paciente asociado al tratamiento con NTB-A, considerando los tres medicamentos disponibles en España, en las indicaciones que presentan en común. Se desarrolló un modelo de análisis de costes utilizando Microsoft Excel 2010, para estimar el coste de tratamiento por paciente con NTB-A en España. El horizonte temporal fue de un año de tratamiento y, por tanto, no se aplicó tasa de descuento. El análisis se elaboró desde la perspectiva de la farmacia hospitalaria, considerándose únicamente el coste de adquisición de los medicamentos, sin tener en cuenta otros posibles costes, como el de preparación y/o administración, asumiendo que estos no difieren según la NTB-A utilizada.
En este análisis se consideraron los medicamentos con NTB-A disponibles en España (Botox®, Dysport® y Xeomin®) y sus presentaciones comercializadas. Las indicaciones consideradas en el análisis se restringieron a indicaciones comunes entre los medicamentos: blefarospasmo, distonía cervical, espasticidad del brazo del adulto, autorizadas en los tres medicamentos, y espasticidad del niño por parálisis cerebral infantil, sólo autorizada en Botox® y Dysport®.
Dado que las distintas NTB-A presentan diferencias respecto a las dosis y a los puntos de administración en el tratamiento del blefarospasmo y la espasticidad del brazo del adulto, para facilitar la comparación entre ellas en las indicaciones mencionadas, se consideraron únicamente los músculos en los que la administración es común para los tres medicamentos. En el tratamiento del blefarospasmo, se consideraron los músculos orbiculares del ojo y en el tratamiento de la espasticidad del brazo del adulto, los músculos flexores profundo y superficial de los dedos y los músculos flexores radial y cubital del carpo (palmar mayor y cubital anterior).
Las dosis recomendadas y el número anual de administraciones por paciente para cada indicación se establecieron según las fichas técnicas de los tres medicamentos. Debido a la gran variabilidad de posibles posologías en función de la necesidad de cada paciente, en el presente análisis, se optó por establecer tres dosis fijas (dosis inicial, dosis media y dosis máxima).
El cálculo del coste anual de tratamiento por paciente se realizó en función del mínimo número entero de viales necesario para cubrir la dosis a administrar por paciente en cada sesión, sin permitir la reutilización de viales en otros pacientes. Se consideraron las presentaciones de cada dosis disponible que aportaban menor coste por vial y por unidad administrada.
El coste se calculó en base al precio de venta de laboratorio (PVL) de las presentaciones de los medicamentos considerados, aplicando las deducciones correspondientes a los Reales Decreto-ley 8/2010 y 9/2011. Todos los costes incluidos en el análisis se expresaron en euros del año 2013.
En el caso base del análisis, se estimaron los costes de las tres toxinas para cada dosis recomendada en cada indicación. Para obtener una visión global de las diferencias de los costes por indicación y del ahorro obtenido con las tres NTB-A comercializadas en conjunto, se obtuvieron las diferencias porcentuales de los costes anuales de tratamiento. Se realizó un análisis alternativo considerando la optimización de los viales mediante la reutilización de los mismos en más de un paciente, en base al RDL 16/2012, asumiendo la ausencia de pérdidas de unidades de NTB-A de cada vial durante la administración. Finalmente, se realizó un análisis poblacional para estimar el coste anual de tratamiento para el total de la población española teniendo en cuenta la prevalencia de las indicaciones.
Resultados del Análisis de Costos
Según las condiciones descritas para el caso base, el coste anual por paciente del tratamiento oscilaría entre 264,93 € y 2.119,47 €. Seleccionando como referencia el medicamento con menor coste anual por paciente, se obtendrían diferencias de costes del 10,00% al 55,12%. Botox® sería el medicamento que generaría más ahorro en el tratamiento de blefarospasmo y espasticidad del niño con parálisis cerebral infantil, con diferencias de hasta un 55,12% y 40,16% respectivamente.
Además, sería la NTB-A de menor coste a dosis inicial y media en espasticidad del brazo del adulto y a dosis inicial en el tratamiento de la distonía cervical. El tratamiento con Dysport® obtendría mayor ahorro a dosis máximas en distonía cervical y espasticidad del brazo del adulto, con diferencias de hasta un 44,29%. Finalmente, Xeomin® sería el medicamento con menor coste en el tratamiento de la distonía cervical a dosis media, con diferencias del 10,25% y 20,00% frente a Dysport® y Botox®, respectivamente.
Considerando la reutilización de viales, el coste anual de tratamiento con NTB-A por paciente estaría comprendido entre 47,23 € y 2.237,22 €.
Comparativa de Toxinas Botulínicas Tipo A en Medicina Estética
Actualmente, en España coexisten en el mercado diferentes marcas de TB‑A para su uso en ME que son por orden alfabético Azzalure® (Ipsen Pharma, S.A. España), Bocouture® (Merz Pharma España S.L.) y Vistabel® (Allergan Pharmaceuticals Ireland). A pesar de que todos los productos contienen el mismo principio activo (TB‑A), éstos no son intercambiables entre sí y la información de sus respectivas fichas técnicas (FT) son diferentes.
Las TB‑A usadas en Medicina Estética (ME) deberían tener similares indicaciones, posologías y perfil de seguridad. No obstante, existen discrepancias en las indicaciones, posología y en los apartados de seguridad de las FT de estos productos. El objetivo de este trabajo es realizar un análisis comparativo de las TB‑A de uso exclusivo en ME comercializadas en España e identificar las peculiaridades, similitudes y diferencias de las mismas. Además, se analizará el motivo de estas diferencias, y si éstas son relevantes desde el punto de vista de la seguridad de su uso en el paciente.
Se realizó una última búsqueda, julio de 2018, en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) con el término “toxina botulínica”. De todas las FT obtenidas, se seleccionaron solo aquellas que contenían TB‑A autorizados para su uso médico-estético. Se realizó un análisis comparativo evaluando las similitudes, diferencias y peculiaridades de cada una de ellas, con principal énfasis en el perfil de seguridad de las mismas.
Se identificaron 14 FT diferentes de productos con TB; de éstas, once corresponden a productos con TB‑A y tres a TB‑B. De las 11 FT de productos que contienen TB‑A, solo 4 están autorizadas para su uso en ME; por orden alfabético son: Azzalure, Bocouture y Vistabel. Las restantes 7 FT que contienen TB‑A son productos autorizados para otras indicaciones terapéuticas no médico-estéticas (Figura 1).
Para la revisión y comparación de este trabajo, se seleccionaron las FT más actualizadas disponibles de Azzalure (noviembre 2017), Bocouture (enero 2018) y Vistabel 4 U (diciembre de 2017). Es una revisión comparativa entre FT que contienen TB‑A de uso en ME en España. Las FT revisadas están alineadas y siguen el formato actual recomendado por las guías Europeas de la Agencia Europea del Medicamento.
Composición Cualitativa y Cuantitativa
Todas las FT especifican la cantidad total de unidades de TB‑A por cada vial. Azzalure indica que cada vial contiene 125 U Speywood, Vistabel 50 U Botox y Bocouture 50 U o 100 U DL 50 por vial, según cada presentación. Respecto a su composición cualitativa, Azzalure contiene TB‑A de C. botulinum-complejo hemaglutinina. Bocouture indica que su TB‑A es de 150 kD y libre de proteínas complejantes (purificada de cultivos de C. botulinum, Cepa Hall). Vistabel en cambio, no da detalles sobre este tema en su FT. No hay diferencias en la presentación de su forma farmacéutica; Azzalure, Bocouture y Vistabel se comercializan como polvo blanco para solución inyectable.
Indicaciones Terapéuticas
Los 3 productos están indicados en adultos para la mejoría temporal del aspecto de líneas faciales de intensidad moderada a grave, cuando las líneas glabelares y/o las líneas del canto lateral son visibles en máximo fruncimiento y/o sonrisa y, también, cuando la severidad de estas líneas tiene un impacto psicológico negativo importante en el paciente. Además, Bocouture y Vistabel tienen la indicación para la mejoría temporal en el aspecto de líneas frontales horizontales, moderadas a graves, producidas en máxima elevación de las cejas. Azzalure y Bocouture restringen su indicación a pacientes adultos pero menores de 65 años.
Posología y Forma de Administración
Todas las FT describen con gráficos y por escrito, los puntos anatómicos de referencia donde administrar el producto reconstituido. Además, especifican las dosis recomendadas en unidades de TB‑A en relación al volumen (expresado en ml) en cada inyección. Los gráficos y esquemas anatómicos, aunque parecidos, no son idénticos entre los 3 productos.
La principal diferencia en este apartado son las dosis de unidades recomendadas de TB‑A por volumen (ml) de solución reconstituida, así como la falta de instrucciones de uso en líneas frontales horizontales en la FT de Azzalure, ya que no tiene autorizada esta indicación.
¿Dysport o Xeomin? - Toxina Botulinica | Dr. Eduardo Ortega
Contraindicaciones
Las 3 toxinas presentan similares contraindicaciones de uso:
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
- Presencia de infección en los puntos en que se pretende inyectar.
- Pacientes con trastornos generalizados de la actividad muscular, como miastenia grave o Síndrome de Eaton-Lambert.
Las discrepancias en este apartado son mínimas, Azzalure contraindica su uso en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, y Bocouture cuando hay inflamación en la zona a inyectar. Estas contraindicaciones adicionales, son advertidas en las FT de los otros productos en el siguiente apartado de precauciones de uso.
Advertencias y Precauciones Especiales de Uso
Las advertencias y precauciones de uso comunes a las 3 toxinas se resumen en la Tabla IV.
Bocouture y Azzalure recomiendan precaución de uso en pacientes tratados con anticoagulantes o con tiempo de hemorragia prolongado, Vistabel no indica precaución alguna en esta población. Sin embargo, en la FT de Vistabel se detallan las potenciales reacciones de anafilaxia y la recomendación de disponer de epinefrina en el consultorio, así como reacciones que se relacionan con el modo de administración (cuadros vasovagales o síncopes relacionados con el dolor o la ansiedad por la inyección), y efectos de TB‑A a distancia (disfagia, debilidad muscular o disnea). Bocouture solo advierte de algunos de estos posibles riesgos, como hipersensibilidad y cuadros vasovagales. Azzalure no menciona ninguno de los anteriores.
Asimismo, Bocouture especifica que las 4‑aminoquinolinas pueden reducir su efecto al interferir con la transmisión neuromuscular. También, Bocouture es la única que contempla su uso durante el embarazo, siempre que sea claramente necesario y cuando el beneficio potencial supere al riesgo. Bocouture y Vistabel no están recomendados durante la lactancia, Azzalure solo especifica que no se puede recomendar su uso durante la lactancia.
Reacciones Adversas
Dentro de las similitudes de este apartado, las FT de los 3 productos reflejan que las reacciones adversas (RA) pueden estar relacionadas con la sustancia activa, con el procedimiento de inyección o con ambos. Además, todas especifican que las RA suelen aparecer en los primeros días después de la inyección y son en su mayoría transitorias. Las 3 FT especifican que raramente se han comunicado efectos de la TB‑A en zonas alejadas del lugar de inyección, como debilidad muscular excesiva, disfagia, o neumonía por aspiración, con consecuencias fatales en algún caso.
Entre las diferencias de FT, destaca que Bocouture hace una introducción en la que explica y subdivide las reacciones en cuatro subgrupos: 1) Reacciones adversas relacionadas a la aplicación, 2) Reacciones adversas relacionadas con la clase de sustancia, TB‑A, 3) Diseminación de la toxina, y 4) Reacciones de hipersensibilidad. En cambio, Vistabel y Azzalure introducen el porcentaje de la incidencia general de RA observadas en estudios clínicos controlados en comparación frente a placebo. Por el contrario, Bocouture solo describe los posibles efectos adversos sin cuantificar.
Las 3 FT presentan las RA, observadas en estudios clínicos, separadas por cada indicación. Vistabel además presenta una tabla adicional con RA notificadas después de la comercialización del producto. La Tabla VI contiene todas las RA listadas en las FT de los tres productos, independientemente de la indicación. Las RA observadas en más de una indicación solo se reflejan una vez.
Sobredosis
En cualquiera de las 3 TB‑A, la sobredosis estaría relacionada con el efecto farmacológico a distancia, y se manifestaría como debilidad o parálisis neuromuscular. Los síntomas que pueden aparecer son: debilidad general, ptosis, diplopía, dificultades para respirar, dificultades en el habla, parálisis de los músculos respiratorios o dificultades en la deglución y neumonía por aspiración. Las medidas a tomar en casos de sobredosis son comunes a las 3 toxinas; en todas se aconseja supervisión médica y tratamiento sintomático, además de considerar hospitalización y medidas de apoyo respiratorio en pacientes con síntomas de intoxicación por TB.
Productos Destacados de Allergan
Allergan, ahora parte de AbbVie, ofrece una gama de productos farmacéuticos y estéticos reconocidos mundialmente, incluyendo:
- Botox®: Utilizado tanto en tratamientos estéticos para reducir arrugas y líneas de expresión, como en aplicaciones médicas para tratar afecciones como espasmos musculares y migrañas crónicas.
- Juvéderm®: Rellenos dérmicos inyectables diseñados para restaurar el volumen facial, suavizar arrugas y mejorar el contorno facial, proporcionando resultados naturales y duraderos.
- Optava Fusion®: Gotas oftálmicas lubricantes que alivian los síntomas de la sequedad ocular, proporcionando una hidratación prolongada y confort para los ojos.
- Restasis®: Emulsión oftálmica que ayuda a aumentar la producción de lágrimas en pacientes con ojo seco crónico, mejorando la lubricación y salud ocular.
- Latisse®: Solución oftálmica que promueve el crecimiento de pestañas más largas, gruesas y oscuras, indicada para personas con hipotricosis de pestañas.