El dolor crónico es una de las principales causas de consulta médica, produciendo limitación funcional, alterando el estado del ánimo y disminuyendo el rendimiento laboral. En muchas ocasiones es de difícil manejo y pobre respuesta a terapias farmacológicas, generando un reto para el equipo interdisciplinario que trata esta enfermedad. Cada día se investigan más métodos enfocados a aliviar el dolor, entre ellos la aplicación de sustancias como la toxina botulínica en los puntos dolorosos.
La toxina botulínica tipo A es una de las más potentes toxinas biológicas de la naturaleza y, junto con los tipos B, E y F, causa de botulismo en humanos. Todas ellas son productos del Clostridium botulinum. Hay ocho serotipos, siete de los cuales, tipos A-G, tienen diferentes duraciones de acción y targets enzimáticos.
Su uso se ha extendido no sólo en el ámbito médico, sino también en otras áreas como en la estética.
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Mecanismo de Acción de la Toxina Botulínica
La toxina botulínica actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto del bloqueo con la toxina botulínica tiene lugar a nivel de la unión neuromuscular o placa motora.
La toxina se inyecta en el vientre muscular, donde está su sitio efector principal, que es la placa motora. La mayor parte de los efectos terapéuticos son secundarios a la inhibición de la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas, incluyendo neuronas motoras, simpáticas y parasimpáticas; allí produce un estado de denervación química con la consecuente relajación muscular. Como reacción a esta denervación, se originan nuevas ramificaciones dendríticas hacia la célula muscular, permitiendo la recuperación parcial de su efecto, lo que se traduce en una duración terapéutica de 3 a 4meses.
Se ha propuesto que la BT disminuye el dolor de forma directa al producir cambios moleculares sobre la función de las fibras nociceptivas e indirecta al disminuir la actividad excesiva o disfuncionante muscular. Otros dividen su forma de actuar en 3: capacidad de producir bloqueo neuromuscular, modulación de la liberación de diferentes neuropéptidos involucrados en la génesis del dolor y el efecto que tiene al mejorar la circulación teniendo en cuenta la isquemia como una causa de dolor.
En estudios in vitro y en animales produce una desensibilización y cambio en el patrón de respuesta de las fibras nociceptivas periféricas del grupoiii y iv, que indirectamente reduce la sensibilización central. Estas fibras se activan por sustancias sensibilizantes donde interviene la toxina al disminuir la liberación de bradicininas, serotonina, potasio, prostaglandina E2, glutamato, sustanciaP y péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP). Lo anterior, en una fase consecuente, disminuye la actividad neuronal del asta dorsal implicada en la transmisión del estímulo doloroso al sistema nervioso central, con disminución en neuropéptidos en las neuronas de los ganglios dorsales.
Produce una inducción de cambios neuroplásticos en el procesamiento de la actividad somatosensitiva aferente a múltiples niveles del neuroeje, por eventos que alteran la sensibilización periférica. Se han propuesto diferentes mecanismos como patrones excitatorios e inhibitorios de la actividad espinal, como el aumento en la activación de señales aferentes mediadas por NMDA, además de otras mediadas por efectos no NMDA.
Aplicación de la Toxina Botulínica en Rodillas
La técnica de aplicación de la toxina botulínica varía entre los diferentes grupos de trabajo. No existe una dosis estandarizada de toxina botulínica para el tratamiento de las distonías.
La medida principal más importante para su administración consiste en la identificación de las zonas dolorosas a través de la palpación, ya que es de gran ayuda que al paciente comunique los puntos de mayor molestia.
El procedimiento se realiza con anestesia local y se basa en la infiltración de pequeñas cantidades de toxina en aquellos lugares cuya palpación desencadena el cuadro de dolor del paciente. Hablamos de una técnica infiltrativa que se asocia al dolor derivado de la propia inyección intramuscular.
Con los tratamientos sucesivos, la dosis de toxina botulínica y los puntos de inyección se individualizan para cada paciente en función de los resultados obtenidos inicialmente. La incidencia de efectos adversos relacionados con la infiltración de toxina botulínica es dosis dependiente.
En todos los casos se solicitó la TBA por vía de uso compasivo al Ministerio de Sanidad, de manera individualizada y con aprobación del Servicio de Farmacia y del Director del hospital, según el protocolo vigente. Existía también conocimiento por parte del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital.
Las pacientes fueron infiltradas con 100 unidades (U) de toxina botulínica (Botox® -Allergan) disueltas en 3 ml de suero fisiológico. Colocando a cada una de las mujeres en sedestación, con las rodillas flexionadas a 90o y en condiciones de máxima asepsia, se les inyectó la toxina con una aguja de 25G a nivel intraarticular, por la interlínea femoro-tibial externa. La infiltración fue siempre en una única rodilla aunque el dolor fuera bilateral.
Eficacia de la Toxina Botulínica en el Dolor de Rodilla
En los últimos 10 años han ido apareciendo estudios con el objetivo de valorar la eficacia de la toxina en procesos articulares degenerativos, especialmente en rodilla, pero también en hombro, cadera y codo.
Boon evaluó la eficacia y seguridad de la toxina tipo A en dolor por gonartrosis. Se evaluaron 60 pacientes con gonalgia refractaria a tratamientos previos. Estudio randomizado administrando corticoides, toxina botulínica A (100 U) o toxina botulínica A (200 U). Se evaluaron los resultados del VAS, WOMAC y Short Form-36, valoración global del paciente y efectos adversos a las 4, 8, 12 y 26 semanas. El VAS disminuyó en todos los grupos, pero solo en el brazo de baja dosis de toxina fue estadísticamente significativo. Todos los grupos mostraron mejoría estadísticamente significativa en el WOMAC a las 8 semanas.
Hsieh realizó un estudio randomizado con grupo placebo en 46 pacientes con gonalgia por gonartrosis con Kellgren-Lawrence grado 2 o 3 que recibieron en el grupo activo toxina botulínica A (100 U) intrarticular.
En 2018, son destacables dos estudios comparativos, uno entre toxina botulínica (100 U) + triamcinolona (40 mg) y el corticoide solo realizado por Shukla y el otro entre toxina, ácido hialurónico y placebo realizado por Bao. En el primer estudio el grupo con toxina botulínica A mostró mejorías significativas de los scores de control desde las 4 semanas hasta los 6 meses.
Courseau efectuó una revisión sistemática y metanálisis. Analizó ocho artículos de 269 seleccionados y seis para el metanálisis con un total de 382 pacientes. Concluyó que la toxina botulínica A intrarticular ofrece beneficios a corto plazo con disminución significativa del NRS de dolor de alrededor de 1 punto en pacientes con dolor articular refractario. La disminución del dolor a los 6 meses persistió, pero sin significancia estadística.
En general, los trabajos demuestran una duración de la eficacia de 2-12 meses tras una sola inyección, y una tolerabilidad excelente, sin efectos secundarios locales ni generales.
Se evidenció un alivio del dolor que se inició en la semana 2 y se mantuvo hasta 12 semanas tras la inyección de TBA. La mediana del cambio de la escala total de WOMAC y de la EVA fue de -7,5 y -1,9 respectivamente, con una disminución significativa del dolor a las 16 semanas.
Tabla Resumen de Estudios sobre Toxina Botulínica en Gonartrosis
| Autor | Año | Diseño del Estudio | Resultados |
|---|---|---|---|
| Boon | 2010 | Randomizado, corticoides vs. BTX-A (100 U) vs. BTX-A (200 U) | VAS disminuyó en todos los grupos, WOMAC mejoró significativamente a las 8 semanas. |
| Hsieh | 2010 | Randomizado, grupo placebo | Mejora significativa en el grupo tratado con BTX-A intrarticular (100 U). |
| Shukla | 2018 | Comparativo, BTX-A (100 U) + triamcinolona vs. corticoide solo | Mejorías significativas en el grupo BTX-A desde las 4 semanas hasta los 6 meses. |
| Courseau | 2018 | Revisión sistemática y metanálisis | Beneficios a corto plazo con disminución significativa del NRS de dolor. |
Efectos Secundarios del Bloqueo con Toxina Botulínica
Las dosis de toxina botulínica empleadas son tan pequeñas que no producen complicaciones en el resto del organismo.
Síncope vasovagal. Se trata del “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones como visión de sangre, agujas, etc.
En cuanto a las reacciones adversas, solamente un caso refirió una molestia urente durante la inyección, que se resolvió espontáneamente en pocos minutos. No se describió ninguna otra reacción adversa local ni general durante el estudio.
Los efectos adversos son leves o moderados, siempre transitorios y bien tolerados no requieren de un tratamiento específico, las reacciones más comunes que se producen son inflamación local con leves molestias en los músculos inyectados, además de disfagia y disfonía, boca seca, mareo, debilidad mayor a la esperada en los músculos tratados y difusión sistémica provocando el flu-like symptoms (síndrome pseudo-gripal). En forma rara pueden ocurrir efectos adversos serios, como dificultad o insuficiencia respiratoria por parálisis de los músculos respiratorios requiriendo incluso el uso de ventilación mecánica durante un período.
Aunque la aplicación repetida de toxina botulínica no se relaciona con la parálisis definitiva del músculo, sí implica una mayor duración de su efecto.