La toxina botulínica tipo A (BoNT-A) es una herramienta terapéutica ampliamente aceptada para la espasticidad y distonía, con buen nivel de evidencia respecto a efectividad y seguridad en su uso. En el último tiempo se ha ampliado notablemente el espectro de indicaciones a diversas patologías con resultados bastante prometedores.
Aplicación de Botox para arrugas faciales.
Aplicaciones Terapéuticas de la Toxina Botulínica
Destacan los beneficios del efecto relajante muscular y anti nociceptivo de la BoNT-A en el tratamiento del dolor musculoesquelético, síndromes miofasciales, síndrome del piriforme, bruxismo y espasmo muscular posterior a cirugías ortopédicas. El efecto facilitador de la terapia física, es útil en el tratamiento de la tortícolis muscular congénita refractarias a métodos conservadores y en cirugías para alargamientos óseos, permitiendo el aumento simultaneo y gradual del largo de partes blandas.
El bloqueo de fibras colinérgicas parasimpáticas ha sido aplicado en procesos patológicos relacionados con función glandular, resultando útil en el tratamiento de la hiperhidrosis y sialorrea. Por último, destaca su efecto en cuanto a mejorar la sincronización de la actividad muscular, con repercusiones importantes en la reeducación motriz para el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica, algunas deformidades articulares en niños con mielomeningocele e inhibición del patrón anormal en niños portadores de marcha idiopática en punta de pies.
Presentaciones Comerciales y Dosis
Existen varias presentaciones comerciales de BoNT-A y una de BoNT-B. Cada uno de los productos tiene formulación y procesos de fabricación propios, lo que da por resultado diferentes potencias y perfiles de efectos secundarios, por lo que sus unidades y por ende sus dosis, no son homologables ni intercambiables.
La presentación más frecuentemente usada es la Onabotulinum Toxina A (Botox®) del laboratorio Allergan. En la infiltración intramuscular, se sugieren diluciones que van de 1 a 3ml, con un máximo de 5ml de solución fisiológica, por 100 U de Botox®, dependiendo del tamaño del músculo. Es importante considerar que a mayor dilución podría haber mayor difusión.
En nuestra experiencia, lo habitual es utilizar la dilución en 1ml, pues da mayor seguridad y los efectos que hemos observado no difieren de cuando hemos utilizado diluciones de hasta 3ml. En el procedimiento de infiltración intramuscular, es fundamental la localización precisa de la musculatura que se desea infiltrar.
Puntos de inyección de toxina botulínica en el área glabelar.
En algunos casos es aconsejable el uso de la ecografía en músculos más profundos, especialmente cuando el paciente presenta sobrepeso.
Tratamiento de la Espasticidad
Lance en 1980, la define como “un trastorno motor caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento, velocidad dependiente, acompañado de hiperreflexia debida a la hiperexcitabilidad del reflejo miotático”. Forma parte del Síndrome de motoneurona superior y se acompaña de hiperreflexia, clonus, espasmos musculares de mayor o menor envergadura, dependiendo del sitio de la lesión neurológica; además debilidad muscular y trastorno del control motor selectivo.
Es un fenómeno dinámico, que varía en reposo y movimiento y que clínicamente se percibe como una resistencia al movimiento, inicialmente alta, para ir posteriormente disminuyendo. Su intensidad es proporcional a la velocidad de estiramiento. El objetivo general, es reducir la espasticidad, para optimizar los efectos de las terapias utilizadas para mejorar la postura y movimiento, el crecimiento muscular, la función y aliviar el dolor.
Dado que la espasticidad es un fenómeno dinámico, que cambia en reposo y en movimiento, su análisis se debe realizar en ambas condiciones. En este consenso, la BoNT-A, forma parte del tratamiento en todos los niveles funcionales de esta clasificación, con diferentes intensidades, durante los primeros 12 años de vida.
Los músculos más frecuentemente infiltrados son los biarticulares y antigravitatorios, que generalmente son los más afectados por la espasticidad y/o distonía y son los responsables de las deformaciones articulares y las torsiones óseas patológicas.
Uno de los inconvenientes señalados para la instauración masiva de este tratamiento, es el costo, sin embargo los estudios sobre los beneficios que produce respecto a la calidad de vida, planteada como los años de vida saludable ganados, al disminuir las complicaciones derivadas del trastorno muscular, disminuir la frecuencia de recambio de órtesis, disminuir las necesidades de atención por co-morbilidades y reducir en forma significativa el número de cirugías y días de hospitalización que requieren estos pacientes, lo posicionan costo-beneficio recomendable.
Distonía en Parálisis Cerebral
La Distonía es un trastorno del movimiento secundario a una alteración de la función de los ganglios basales. Puede ser focal, segmentaria o generalizada. Se define como la contracción muscular sostenida o intermitente, que ocasiona frecuentes torsiones, movimientos y posturas anormales repetitivas.
El tratamiento de la Distonía en PC se basa en los mismos principios generales referidos para la espasticidad, considerando niveles de funcionamiento, actividad y participación. Persigue relajar la musculatura afectada, para posibilitar una postura más fisiológica y mejor control del movimiento.
La Distonía es generalmente más rebelde al tratamiento, siendo necesaria la administración más frecuente del fármaco y en mayores dosis. Al igual que en la Espasticidad, la mayor evidencia en pediatría con BoNT-A, es en el tratamiento de la Distonía en PC especialmente a nivel de extremidades superiores. Es muy importante precisar los músculos claves que desencadenan los movimientos distónicos y que interfieren en forma significativa en la postura y en el movimiento, ya que de esto dependerán los buenos resultados obtenidos.
El fenómeno de co-contraccion de agonistas y antagonistas hace muchas veces necesario la infiltración de ambos grupos, en dosis diferentes, de acuerdo a la magnitud clínica del compromiso. En los pacientes con compromiso severo, el objetivo principal es el control de la postura del cuello, del tronco y del dolor, especialmente lumbar y de caderas.
Existe evidencia sólida que las terapias funcionales solas, no logran los resultados que se obtienen al asociar BoNT-A y asimismo, que la terapia con BoNT-A aislada tampoco es efectiva.
Marcha Idiopática en Punta de Pies
Corresponde a un diagnóstico de exclusión. Estos niños no tienen limitaciones motoras durante la infancia y logran corregir este patrón y caminar en forma aparentemente normal cuando se les solicita, aunque rápidamente vuelven a retomar la marcha en punta de pies.
En la gran mayoría de los casos, se observa una leve disminución del rango de flexión dorsal de los tobillos, no obstante no existe claridad de si correspondería a la causa del trastorno de marcha o sería más bien una consecuencia. Los problemas más frecuentemente descritos son presencia de equino estructurado, pie equino plano valgo, hallux valgus, fascitis plantar, metatarsalgia, tendinitis del tibial posterior, neuroma de Morton.
En los últimos años se ha introducido la infiltración con BoNT-A a nivel de gastrocnemios y sóleo, asociada a ejercicios y yesos seriados, con resultados promisorios que permitirían eventualmente evitar la cirugía. El fundamento para este tratamiento, se basa en la detección de actividad muscular fuera de fase de los gastrocnemios, durante las fases de apoyo y balanceo final en el registro de EMG dinámica.
La BoNT-A permitiría cambiar el patrón de activación anormal, logrando una mejor sincronización de la actividad muscular, con corrección de las alteraciones de la marcha, de acuerdo a lo demostrado por Engstrom y cols. y Brunt y cols.
Tortícolis Muscular Congénita (TMC)
Está contraindicado realizar ejercicios de elongación o cualquier manipulación cervical sin haber descartado inestabilidad de columna u otro tipo de lesiones para evitar daño adicional de estructuras cervicales y/o neurales.
La TMC se manifiesta por inclinación mantenida de la cabeza hacia un lado y giro contralateral, manteniendo la barbilla hacia el hombro contrario al de la inclinación. Es evidenciable al nacer o a los pocos meses de vida. Se asocia a restricción de la movilidad activa y pasiva del cuello.
El diagnóstico de la TMC se basa en la historia clínica y examen físico cuidadoso para determinar acortamiento muscular y limitación en rango de movilidad articular del cuello, examen neurológico completo y evaluación clínica de las funciones visual y auditiva, para descartar causas no musculares. La ecotomografía es una herramienta útil para evaluar el compromiso muscular del ECM, la presencia de fibromatosis colli y descartar masas tumorales a nivel de partes blandas del cuello, mientras que la radiografía de columna cervical es útil para descartar malformaciones vertebrales.
La mayor parte de los casos se resuelve con medidas conservadoras, tales como manejo postural, kinesiterapia, uso de órtesis cervicales o collarines. El efecto se basa en la relajación muscular local de la musculatura afectada, haciendo más fácil y efectiva su elongación; además de facilitar la activación y fortalecimiento de la musculatura contralateral. De este modo, es posible optimizar el efecto de la fisioterapia y en algunos casos evitar la cirugía.
Bruxismo
El bruxismo deriva de la palabra “brychein”, que significa masticar o rechinar los dientes. Puede verse en forma aislada o formando parte de un cuadro neurológico central, que es lo que ocurre con más frecuencia en la población pediátrica que atendemos. Su tratamiento requiere de un enfoque integral, con un trabajo coordinado y consensuado con el odonto pediatra y neurólogo.
La fisiopatología del bruxismo no ha sido exhaustivamente estudiada, pero se han descrito 3 causas principales; causas mecánicas, psicológicas y asociadas a determinadas patologías. Las causas mecánicas están determinadas por alteraciones como mal oclusión, cúspides ásperas o trauma dentario, que causan disconfort o tensión.
Aplicaciones Estéticas de la Toxina Botulínica
La toxina botulínica (TB) es una gran aliada en la lucha contra el envejecimiento, siendo en la actualidad uno de los tratamientos estéticos más demandados. No obstante, su aplicación debe ser precisa a fin de minimizar posibles efectos indeseados. Los límites y puntos indicados son importantes.
La marcación de los puntos faciales en los que se inyectará la toxina botulínica (TB) es fundamental para lograr la acción deseada sobre la musculatura implicada en las arrugas de expresión. La marcación previa y su posterior fotografía ayudarán a personalizar el tratamiento para cada paciente, además de ser útil en la revisión para detectar posibles causas de error en el tratamiento.
Es muy importante tener en cuenta que no existe una marcación estándar, a partir de la cual puedan tratarse a todos los pacientes. Tampoco existe una marcación estándar para cada uno de los pacientes, incluso podría decirse que no existe una marcación estándar para cada sesión de tratamiento del mismo paciente. Esto no quiere decir que no existan unas zonas de seguridad, todo lo contrario, ya que debe saberse dónde inyectar la TB. Dentro de las zonas en las que se puede inyectar la TB deberán marcarse los puntos, que se corresponderán con los músculos y/o sus inserciones en las que depositarán las unidades precisas de TB.
Los puntos se pintarán tras estudiar la dinámica del paciente, siendo conveniente que el paciente ejecute los movimientos para poner de manifiesto los músculos a relajar y/o paralizar, así se podrá realizar el tratamiento de una forma metódica, uniforme, segura y repetible si fuera necesario, o si lo pidiera el paciente. Los puntos se pintarán donde se considere que la TB será más eficaz, sabiendo que cada punto marcado corresponderá al lugar donde se realizará el depósito de la misma, no al punto por donde se introduce la aguja.
Para realizar el marcado se procede a marcar los límites de las zonas a tratar, sabiendo que la inyección de TB más eficaz es la intramuscular, ya que produce mayor efecto paralizante. La zona que se delimita y los puntos que se marcan, por tanto, son los que corresponden a inyecciones intramusculares. Estos puntos siempre podrán ser complementados con más puntos subcutáneos, de efecto relajante sobre la musculatura tratada, pero siempre es importante tener en cuenta que los resultados son dosis dependientes, y cuenta la suma del total de las unidades inyectadas en un sector muscular. El resultado final, ya sea relajación o paralización muscular, depende por tanto del total de unidades de toxina inyectadas.
Zonas de Inyección en el Tercio Superior
En el tercio superior se consideran diferentes regiones, aunque no puede olvidarse su interacción entre las mismas.
Zona Glabelar
Las arrugas del entrecejo o glabela están formadas por dos grupos de líneas, unas verticales, a los lados de las cabezas de las cejas y otras horizontales normalmente situadas en la parte inferior de las anteriores sobre la base de la nariz. Los músculos desencadenantes de estas arrugas son los m. corrugadores y el m. piramidal o procerus; pero estos músculos no están solos, existen además implicaciones de las inserciones inferiores del m. frontal y las inserciones del m. orbicular de los ojos.
Es importante tener en cuenta el movimiento que desencadena cada músculo: el m. corrugador se mueve desde la ceja hacia el entrecejo, o sea de su inserción hacia su origen. Su contracción produce el movimiento de las cejas hacia el centro. El efecto terapéutico que se intentará conseguir es que el músculo no se mueva, por tanto, paralizarlo, si se suprime un músculo en sus orígenes, donde se engancha para realizar el movimiento para el que está diseñado, se conseguirá paralizarlo completamente.
El m. piramidal es vertical, su contracción tira de las cabezas de las cejas hacia abajo. Es un músculo con dos cuerpos musculares que se unen en forma de horquilla en su origen donde el hueso frontal se une al hueso nasal. En este caso también se intentará paralizar el músculo, localizando el punto de origen y en ese lugar se inyectará la dosis de toxina.
Zona Frontal
Las arrugas horizontales de la frente son una de las causas más frecuentes de consulta. Están formadas por la contracción del m. frontal exclusivamente. Es importante recordar que el frontal es el único músculo que tiene como función elevar las cejas. Por esta razón si se debilita o paraliza el m. frontal las cejas no sólo no subirán, sino que tenderán a caer, por eso hay que ser muy cautos en su tratamiento. El tratamiento de las arrugas horizontales de la frente busca la relajación del m. frontal, en ningún caso su paralización.
El primer punto importante es que se debe delimitar la zona de actuación, diferenciando entre hombre y mujer. El resultado final del tratamiento del tercio superior de la cara con TB debe ser la relajación de la expresión facial y la elevación de las colas de las cejas, en el caso de ser una mujer; en el caso de un hombre no es necesario, a no ser que lo pida expresamente. Por lo tanto, la zona de tratamiento en un hombre es mayor que en una mujer.
Para calcular los límites laterales de la zona a tratar en una mujer, se trazan dos líneas verticales entre las cejas y el nacimiento del pelo, que partirán desde el punto medio de la ceja. El punto medio de la ceja quedará delimitado entre el punto “cola de ceja” y el “cabeza de ceja”. La distancia entre uno y otro punto suele ser de 5 cm en la mujer y de 5,5 cm en el hombre.
Una vez establecidos los límites se marcarán los puntos en los que se realizará el depósito de toxina. Los puntos deben situarse en la línea media entre las cejas y la zona de nacimiento del pelo, siempre que esta línea esté a más de 2 cm sobre las cejas. El primer punto está próximo a las líneas verticales trazadas como límites laterales en la frente, y entre los puntos laterales se marca un punto cada 2 cm aproximadamente; en el caso de la mujer suelen marcarse 5 puntos de inyección, mientras que en el hombre suelen ser 6.
Zona Periocular
Popularmente conocida como “patas de gallo”. Estas arrugas están formadas por la contracción de la parte lateral externa del m. orbicular de los ojos. En este caso se intentará debilitar una parte de este músculo, por eso es muy importante establecer los límites precisos de nuestra actuación. El m. orbicular es totalmente subcutáneo sin grasa ni otros elementos intermedios, y conviene tener en cuenta que el tratamiento puede afectar a músculos cercanos, como los músculos que se encargan del movimiento de los ojos o el m. cigomático mayor, que se encarga de subir las comisuras de la boca.
La actuación correcta requiere que se marquen bien sus límites: límite superior, inferior, interno y externo.
Costos del Tratamiento con NTB-A en España
La neurotoxina botulínica tipo A (NTB-A) es uno de los serotipos de la neurotoxina producida por bacterias anaerobias, gram positivas, formadoras de esporas del género Clostridium como Clostridium botulinum.
El tratamiento con NTB-A está indicado en trastornos como blefarospasmo, espasmo hemifacial, distonía cervical, espasticidad focal del adulto y espasticidad por parálisis cerebral infantil.
Actualmente se comercializan en España tres medicamentos con NTB-A: Botox® (presentaciones de 50 y 100 unidades), Dysport® (presentación de 500 unidades) y Xeomin® (presentaciones de 50 y 100 unidades).
Los distintos medicamentos, a pesar de contener el mismo serotipo de toxina botulínica, presentan diferencias en las formulaciones y están asociadas a características de eficacia, duración de la acción y seguridad específicas para cada producto. Debido a estas variaciones, estos medicamentos no son intercambiables entre sí y sus unidades de potencia no son equivalentes por presentar diferentes características fisicoquímicas y farmacológicas.
En cada indicación, los costes anuales de tratamiento por paciente presentarían diferencias según la presentación utilizada y la dosis recomendada administrada (dosis inicial, dosis media o dosis máxima). Según las condiciones descritas para el caso base, el coste anual por paciente del tratamiento oscilaría entre 264,93 € y 2.119,47 €.
Coste anual de tratamiento por paciente con NTB-A para cada indicación, dosis y medicamento (PVL, € 2013).
Considerando la reutilización de viales, el coste anual de tratamiento con NTB-A por paciente estaría comprendido entre 47,23 € y 2.237,22 €. Los costes por indicación, dosis y NTB-A se representan en la figura 2.
Coste anual de tratamiento por paciente con NTB-A para cada indicación, dosis y medicamento reutilizando viales (PVL, € 2013).
El número de pacientes susceptibles de tratamiento se estimó aplicando la prevalencia de cada indicación a la población residente en España. La tabla 5 muestra el coste anual de tratamiento por población de España según indicación, dosis y NTB-A.
Coste anual de tratamiento por población de España según indicación, dosis y NTB-A (PVL, € 2013).
Guía rápida para la reconstitución del Botox
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