Este artículo se centra en el tratamiento del dolor neuropático crónico en la piel, una condición que afecta los nervios y puede causar dolor persistente. El objetivo principal es investigar el efecto del BOTOX en el alivio del dolor en pacientes con esta condición.
La neuralgia postherpética (NPH) en la región facial es una situación clínica frecuente e incapacitante. Se caracteriza por la presencia de dolor neuropático presente por más de 3 meses, después de la desaparición del brote por herpes zóster. El control del dolor en ocasiones no es adecuado y los efectos adversos de las intervenciones resultan deletéreos para la salud de los pacientes, con un impacto sobre su calidad de vida.
En años recientes se ha venido usando la toxina botulínica tipo A para esta enfermedad como una estrategia viable que cumple los requisitos mencionados. A continuación presentamos un caso de NPH facial refractaria, que respondió a la aplicación de toxina botulínica tipo A y revisamos la literatura existente.
Toxina botulínica para el manejo del dolor
¿Cómo Funciona el BOTOX en el Tratamiento del Dolor Neuropático?
En este estudio, se administrará BOTOX mediante inyecciones cerca de los nervios afectados para evaluar su capacidad de aliviar el dolor. Los participantes recibirán inyecciones de BOTOX o un placebo, y se les hará un seguimiento durante un período de tiempo para observar los cambios en su nivel de dolor.
El efecto analgésico de la toxina botulínica tipo A no es simplemente producido por la relajación muscular a través de la inhibición de la liberación de la acetilcolina en la unión neuromuscular. La toxina botulínica inhibe la liberación de neurotransmisores que regulan el dolor y la inflamación. Estudios preclínicos y clínicos han demostrado su efecto antinociceptivo en diferentes modelos de dolor en ratas y enfermedades dolorosas en seres humanos.
Dentro de los neuropéptidos inflamatorios que son regulados se incluyen la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. La inhibición de su liberación disminuye la sensibilidad y el dolor en las aéreas afectadas donde es aplicada la toxina y a su vez contribuye a disminuir la sensibilización periférica y central. Su mecanismo de acción antinociceptivo va mas allá de la inhibición de la liberación de sustancia P y de péptido relacionado con el gen de la calcitonina e incluye la regulación en la liberación de otros neurotransmisores, mediadores de la inflamación y el tráfico axonal de proteínas.
La evidencia clínica respalda el uso de la toxina botulínica tipo A en el manejo del dolor neuropático, el cual es causado por cualquier injuria o disfunción del sistema nervioso periférico o central. Resultados de varios estudios clínicos, series de casos y reporte de casos demuestran su eficacia antinociceptiva en dolor neuropático por NPH, neuralgia trigeminal, neuralgia postraumática y posquirúrgica, neuropatía diabética y dolor por miembro fantasma. En NPH, 2 estudios clase i (Xiao et al. y Apalla et al. expuestos con anterioridad), una serie de casos y 2 reportes de caso muestran la eficacia antinociceptiva de la toxina botulínica.
Distribución de los nervios craneales. El nervio trigémino es uno de los objetivos en el tratamiento del dolor neuropático facial.
Caso Clínico: Tratamiento de NPH Facial Refractaria con Toxina Botulínica Tipo A
Se trata de una mujer de 70 años de edad con NPH en región facial derecha (en zona de la segunda rama del trigémino) de 18 meses de evolución. La paciente se queja de dolor severo (en escala verbal numérica [EVN] de 9 sobre 10) tipo ardor y quemazón en la zona delimitada en la figura 1. El dolor es constante y ha deteriorado su calidad de vida, con limitación para comer y usar maquillaje.
Como antecedentes la paciente tiene hipertensión arterial con adecuado control y en manejo farmacológico con enalapril 20mg/día. Al examen físico, como hallazgos positivos se encuentra zona de hipostesia táctil en región perilabial superior derecha y alodinia táctil estática en la zona dibujada en la figura 1.
Debido a la persistencia del dolor neuropático severo (9/10 en EVN) después de las intervenciones realizadas se plantea la aplicación de toxina onabotulínica tipo A (Botox, Allergan Inc). La inyección de la toxina se realiza en la zona de dolor y puntos adicionales según esquema en figura 2. Con dilución de 50U por cc se aplica 0,1U por punto vía subcutánea (jeringa de insulina de 1cc y aguja de 13mm 30G) con separación de 0,5cm entre los puntos formando una matriz que abarca toda la zona dolorosa.
Seis semanas posteriores a la aplicación la paciente presenta una mejoría marcada del dolor con un puntaje en EVN de 2/10 y sin complicaciones asociadas incluyendo no debilidad del orbicular de los labios. A las 14 semanas la paciente continúa con la mejoría del dolor con puntaje en EVN 1/10. Al examen físico en la semana 14 persiste zona de hipostesia perilabial superior derecha pero hay desaparición de la alodinia táctil estática descrita anteriormente. La paciente refiere mejoría de su calidad de vida, sin dificultad para comer y usando nuevamente maquillaje.
Seguimiento y Resultados del Estudio
El curso del estudio incluye un seguimiento de cuatro semanas después de la inyección para evaluar la efectividad del BOTOX en comparación con el placebo. Se medirá el alivio del dolor, la calidad del sueño y el nivel de actividad de los participantes. Además, se evaluará la satisfacción general con el tratamiento y se registrarán los efectos secundarios que puedan surgir durante el estudio.
En términos de efectos adversos en la aplicación de toxina botulínica tipo A, ambos estudios demostraron que es una medicación bien tolerada y segura siendo la única molestia reportada el dolor en el momento de la aplicación. La eficacia en el control del dolor con la aplicación de toxina botulínica tipo A se demostró en ambos estudios con una reducción de al menos el 50% en el VAS versus placebo por Apalla et al. y un decremento promedio en el VAS de 4,5 por Xiao et al.; mejoría que aparece hacia la primera semana en los pacientes y persiste entre 12 y 16 semanas postratamiento.
Por otro lado, los diferentes parámetros del sueño explorados en los 2 estudios mejoraron en los pacientes manejados con toxina botulínica. El porcentaje de pacientes con uso de opioides postratamiento en el grupo de toxina botulínica tipo A fue el menor (21,1%) comparado con lidocaína (52,6%) y solución salina normal (66,7%) en el estudio de Xiao et al.
Los resultados compilados de los 13 casos demuestran una efectividad de la toxina botulínica tipo A en el manejo de la NPH de región facial con un excelente perfil de tolerancia y seguridad.
Estudios Clínicos y Evidencia Científica
Basados en este caso se realizo una búsqueda en la literatura en EMBASE, PUBMED y en la biblioteca de bases de datos de COCHRANE sobre estudios originales o de casos en humanos desde enero 1980 (primera publicación de uso de toxina botulínica en humanos), hasta el octubre 2016, en idioma inglés y español que incluyeran pacientes con NPH y tratamiento con toxina botulínica. Se encontraron 5 artículos, 3 sobre casos clínicos reportados con 5 pacientes y 3 estudios aleatorizados doble ciego controlados con placebo que incluyeron un total de 94 pacientes entre los 3 (Xiao et al., 60 pacientes, Apalla et al., 30 pacientes y Ranoux et al., 4 pacientes).
El estudio de Ranoux et al. incluyó 29 pacientes con neuropatías focales dolorosas, 4 específicamente con NPH, los demás eran neuropatías postraumáticas o postoperatorias. En el estudio de Xiao et al. 20 pacientes recibieron la aplicación de toxina botulínica tipo A, con duración aproximada del dolor de 12 meses, 11 eran hombres, edad promedio de 70 años y con un puntaje promedio en la escala visual análoga (VAS) para dolor de 7,6 pretratamiento. En el estudio de Apalla et al. 15 pacientes recibieron toxina botulínica tipo A, una duración aproximada del dolor de 102 días, 8 hombres, con edad promedio 73 años y puntaje promedio del VAS de 8,8 pretratamiento.
En ambos protocolos la aplicación de toxina botulínica tipo A se realizó de forma subcutánea delineando la zona dolorosa y formando una matriz con puntos espaciados entre sí de uno a 2cm, con una dosis máxima de 200UI por zona afectada. Para el estudio de Xiao et al. los comparadores utilizados en los otros 2 brazos fueron lidocaína al 0,5% y solución salina normal, mientras que en el estudio de Apalla et al. el comparador fue solución salina normal. El seguimiento se realizó hasta las primeras 12 semanas en el estudio de Xiao et al. y hasta la semana 24 en el de Apalla et al. En común para los 2 se incluyó el seguimiento de dolor con VAS y calidad de sueño pero con diferentes parámetros de medición. Adicionalmente Xiao et al. incluyen una medición de uso de opioides a los 7 días y 3 meses postratamiento.
Expandiendo esta evidencia nuestro caso demuestra el beneficio de la aplicación de la toxina botulínica para el control del dolor y alodinia en la NPH y confirma su seguridad y tolerabilidad. Adicionalmente esta revisión desarrolla el tema del manejo terapéutico de la NPH con compromiso craneofacial con toxina botulínica tipo A.
Sin embargo, en la actualidad no hay guías sobre el modo, dosis y frecuencia de aplicación de la toxina botulínica para el manejo del dolor neuropático. A pesar de estas limitantes consideramos que este caso y los otros 12 (Mittal et al.
| Estudio | Número de Pacientes | Región Afectada | Resultados |
|---|---|---|---|
| Mittal et al. | Reporte de caso | Región postauricular | Efectividad en el manejo de NPH |
| Xiao et al. | 90 | Región orofacial no especificada | Efectividad y seguridad demostrada |
| Presente reporte | 1 | Región labial superior derecha | Mejoría marcada del dolor |
Inyección de Botox para el tratamiento del dolor neuropático.
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