En el campo de las cefaleas, onabotulinumtoxinA (onabotA) tiene una indicación bien establecida en la migraña crónica (MC). Además, en los últimos años su uso se está extendiendo a otras cefaleas primarias (migraña episódica de alta frecuencia, cefaleas trigémino-autonómicas, cefalea numular) y a la neuralgia del trigémino. Al ser una opción terapéutica que se va a ir incorporando de forma progresiva en el manejo de estas entidades, creemos que es necesario reflejar con un carácter eminentemente práctico cuáles son las posibles indicaciones de onabotA, más allá de la MC, así como su protocolo de administración, que diferirá en función del tipo de cefalea y/o neuralgia.
El objetivo de este documento de consenso, elaborado a partir de una exhaustiva revisión de la bibliografía existente y de nuestra propia experiencia clínica, es servir de guía a todos aquellos profesionales que quieran aplicar estas técnicas en su actividad asistencial.
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Mecanismo de Acción de OnabotulinumtoxinA
Aunque no se conoce del todo el mecanismo de acción de onabotA en el dolor, hasta la fecha se acepta que se debe fundamentalmente al bloqueo de la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), glutamato y otros neuropéptidos y neurotransmisores algógenos desde las neuronas del sistema trigeminovascular5. Además, onabotA reduce la expresión de determinados canales iónicos (receptor vaniloide TRPV1, receptor purinérgico P2X3) en neuronas del sistema trigeminovascular que regulan la respuesta a estímulos nociceptivos mecánicos6 y químicos7. Esta modulación en neuronas trigeminales (neurona sensitiva de primer orden) inhibe la sensibilización periférica y secundariamente la sensibilización central, mecanismo implicado en la cronificación del dolor craneofacial. Por tanto, si tenemos en cuenta que en la mayoría de los dolores craneofaciales crónicos también se produce una sensibilización periférica y central, el uso de onabotA podría estar justificado desde el punto de vista fisiopatológico en otras entidades distintas de la MC.
Además, es posible que onabotA actúe de forma indirecta también en el sistema nervioso central regulando la liberación de neurotransmisores excitadores como el glutamato y la actividad del sistema opioide endógeno, reduciendo la percepción del dolor8,9. Aún más, se ha documentado la presencia de fragmentos de la proteína SNAP-25 en células gliales satélites en el ganglio trigeminal. Por lo tanto, la acción de onabotA no se limitaría a las neuronas periféricas sino que actuaría también sobre células gliales en el ganglio trigeminal, bloqueando a este nivel la liberación de glutamato10,11.
Aplicaciones de OnabotulinumtoxinA en Diferentes Cefaleas y Neuralgias
Migraña Episódica de Alta Frecuencia
Partiendo de la hipótesis de que la fisiopatología de la MEAF no difiere significativamente de la fisiopatología de la MC, estaría justificado el uso de onabotA en «fases precoces» del proceso de cronificación de la migraña.
El aumento en el número de ataques al mes es uno de los factores que favorecen la cronificación de la migraña12. Se ha documentado que un 50% de pacientes con migraña episódica presentan alodinia cutánea entre los episodios de dolor, tanto en territorio trigeminal (por sensibilización periférica) como en territorio extratrigeminal (por sensibilización central)13. Por tanto, cualquier acción terapéutica que reduzca la frecuencia de los ataques y la consiguiente sensibilización puede impedir la progresión a una forma crónica.
Nuestra recomendación es utilizar onabotA en pacientes con MEAF, a una dosis de entre 155-195U siguiendo un patrón de infiltración según el protocolo PREEMPT30, con infiltraciones cada 12 semanas, en aquellos pacientes que no respondan a otros tratamientos preventivos descritos para la migraña o no los toleren.
Cefaleas Trigémino-Autonómicas
Debido a las características clínicas comunes que presentan, se argumenta que todas las CTA probablemente comparten una fisiopatología similar. Se considera que el dolor y los fenómenos autonómicos son debidos a la participación de los sistemas trigeminal y parasimpático por activación patológica del reflejo trigémino-autonómico14. Dicho reflejo estaría bajo el control modulador del hipotálamo, lo que explica la ritmicidad particular de cada una de las entidades incluidas. En todos los casos, durante las crisis se produce una activación del sistema trigeminovascular con la consiguiente elevación en los niveles plasmáticos de CGRP, similar a lo observado durante los ataques de migraña5,15.
OnabotA podría actuar en 2 niveles disminuyendo la señal de dolor en las CTA: por un lado, a nivel de las terminaciones sensitivas periféricas, bloqueando la liberación de neuropéptidos y neurotransmisores implicados en la nocicepción (CGRP, sustancia P, glutamato) y, por otro, en el sistema nervioso autónomo modulando la actividad parasimpática16,17. La acción sobre el sistema nervioso autónomo queda patente en los resultados del estudio que ha explorado la inyección de onabotA en el ganglio esfenopalatino en casos de cefalea en racimos (CR) crónica, con resultados positivos18.
Se han publicado algunas series cortas de pacientes y observaciones de casos aislados que indican que onabotA puede ser de utilidad en el tratamiento preventivo de la CR, la hemicránea continua (HC), la hemicránea paroxística (HP) y la cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT)19-21. En estos trabajos la respuesta ha sido siempre parcial y los protocolos de inyección, en lo referente a la localización de los puntos de infiltración y dosis, no han sido homogéneos. En todo caso, conviene hacer notar que onabotA se ha utilizado en pacientes con CTA que habían sido refractarios a las terapias habituales. En nuestro criterio, y teniendo en cuenta su excelente tolerabilidad, las infiltraciones de onabotA podrían aplicarse en pacientes con intolerancia o falta de respuesta a las terapias orales habituales antes de plantearse procedimientos más agresivos.
Cefalea Numular
Por su particular topografía se considera que el dolor de la CN tiene un origen epicraneal, por afectación de las terminaciones nerviosas sensitivas del cuero cabelludo o el cráneo22. Este tipo de cefalea es especialmente atractiva para el uso de onabotA ante la facilidad de acceso a las terminales nerviosas periféricas, origen del dolor. Se han publicado series cortas y abiertas de pacientes que demuestran que onabotA puede ser efectiva en la CN de forma clara y consistente23.
Neuralgia del Trigémino
Aproximadamente el 90% de las NT clásicas se deben a la compresión o distorsión de la raíz trigeminal por un vaso sanguíneo, lo que genera un fenómeno de desmielinización de la raíz dorsal trigeminal en su entrada a la protuberancia. El 5-10% de los casos de NT son secundarios a otros procesos como tumores, esclerosis múltiple o isquemia, que distorsionan o lesionan las vías trigeminales a nivel periférico o central. En todos los casos la fisiopatología subyacente apunta a la hiperexcitabilidad de las fibras trigeminales y la transmisión de impulsos efápticos desde las fibras que transmiten información táctil a otras que trasmiten impulsos dolorosos24. El hecho de que onabotA sea eficaz en modelos animales de dolor neuropático justifica su uso en la NT25. Además, la infiltración de onabotA en la periferia podría contribuir a la desensibilización de los puntos gatillo.
Tabla de Estudios con OnabotulinumtoxinA en Cefaleas Primarias y Neuralgia del Trigémino
En las tablas siguientes se resumen los principales estudios realizados con onabotulinumtoxinA en distintas cefaleas primarias y NT.
| Cefalea/Neuralgia | Estudios Relevantes | Resultados |
|---|---|---|
| Migraña Episódica de Alta Frecuencia (MEAF) | Torres-Ferrus et al. (2017) | Mejora en la frecuencia de los ataques, intensidad del dolor, consumo de analgésicos y discapacidad. |
| Cefalea en Racimos (CR) | Freund y Schwartz (2000), Smuts et al. (2001) | Algunos pacientes mostraron mejoría, aunque la respuesta fue parcial. |
| Cefalea Numular (CN) | Varios estudios abiertos y series cortas | Efectividad clara y consistente en la reducción del dolor. |
| Neuralgia del Trigémino (NT) | Estudios en modelos animales | Eficacia en modelos de dolor neuropático, posible desensibilización de puntos gatillo. |
Consideraciones Finales
El tratamiento con onabotulinumtoxinA en entidades distintas a la MC debe ser siempre individualizado y se planteará en pacientes seleccionados que no hayan respondido a la terapia convencional.