El cáncer es una de las principales causas de muerte y un importante freno para aumentar la esperanza de vida en todos los países del mundo. En este artículo, el grupo de Prevención del Cáncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) actualiza las evidencias y las recomendaciones sobre prevención y detección precoz del cáncer en población de riesgo medio y riesgo elevado.
En España, en el año 2020, los tumores ocuparon la segunda posición como causa de defunción (22,8%) por detrás del grupo de enfermedades del sistema circulatorio, que se mantienen en primera posición (24,3%).
La incidencia global del cáncer ha seguido aumentando a causa del envejecimiento y de la tendencia creciente de ciertos hábitos y estilos de vida poco saludables. Respecto a la incidencia de 2015 supondrían un incremento del 8,7% en cifras globales (ambos sexos), un 8,6% de incremento en hombres y un 8,9% en mujeres.
Así mismo, hay que destacar que durante de la pandemia de la COVID-19 los nuevos casos de cáncer y también los casos de cáncer prevalentes, al igual que ha ocurrido a nivel mundial, disminuyeron de forma significativa. Las medidas para reducir la mortalidad y controlar la pandemia han conllevado una demora en la atención y seguimiento de muchos pacientes, con importantes daños colaterales.
El cáncer es el resultado de una desregulación del ciclo celular, debido a la acumulación de cambios genéticos y epigenéticos dentro de la célula, que se expresan en forma de alteraciones cromosómicas (mutaciones). Estas alteraciones son el resultado de la interacción multifactorial entre los factores genéticos del paciente y agentes externos (estilos de vida y carcinógenos ambientales).
Estratificación del Riesgo Individual de Cáncer
A nivel práctico, la estratificación del riesgo individual de cáncer se basa en la edad, los antecedentes personales (enfermedades predisponentes y factores de riesgo) y los antecedentes familiares. Con esta información es posible clasificar el riesgo individual en 3 categorías: riesgo bajo (< 50 años, sin antecedentes personales ni familiares de cáncer), riesgo medio (≥ 50 años, sin antecedentes personales ni familiares de cáncer) y riesgo elevado (cualquier edad, con antecedentes personales o familiares de cáncer).
Factores de Riesgo y Prevención Primaria
El tabaco es la principal causa de cáncer y de muerte por cáncer. La disminución de las tasas de tabaquismo y el aumento de las tasas de obesidad hace pensar que en las próximas décadas la obesidad desplazará al tabaco como principal factor de riesgo de cáncer evitable. La dieta saludable, el consumo moderado de alcohol, el control de peso y la actividad física pueden prevenir un tercio de los cánceres más comunes.
Diversos factores de riesgo en relación con el cambio climático pueden afectar al control del cáncer, principalmente la contaminación atmosférica (partículas en el aire, diésel, etc.), la exposición a la radiación ultravioleta, las alteraciones en la calidad y suministro de alimentos y agua, la exposición a tóxicos industriales y, posiblemente, las causas infecciosas del cáncer. Estos factores están asociados principalmente al cáncer de pulmón y de las vías respiratorias superiores, cáncer de piel, del tracto gastrointestinal y de hígado.
El microbioma humano, el ecosistema interno constituido por el hombre y los microorganismos que en él conviven, se considera un actor fundamental en el mantenimiento de la salud humana. Los microorganismos se encuentran preferentemente en la piel, el tracto gastrointestinal, el sistema genitourinario y el sistema respiratorio, y son necesarios para mantener la homeostasis, por lo que al verse alterados (disbiosis) pueden contribuir al desarrollo de diferentes enfermedades, entre ellas el riesgo de desarrollar cáncer.
La atención primaria de salud es el marco idóneo para recomendar intervenciones de prevención primaria del cáncer, ya que brinda acceso y cobertura universal. Las intervenciones breves en la consulta para disminuir el consumo de riesgo de alcohol o el abandono del tabaco son efectivas para cambiar las conductas de salud de los pacientes y también pueden mejorar las conductas dietéticas a corto plazo, aunque la evidencia del cambio de comportamiento a largo plazo es limitada.
El objetivo del cribado es detectar el cáncer antes de que se manifieste clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un tratamiento precoz y aportar beneficios a las personas (población diana definida) en términos de reducción de la mortalidad y aumento de la calidad de vida. Los cribados poblacionales están organizados e integrados en el sistema de salud y son evaluados de forma continua. Los cribados oportunistas (case-finding) son los que se solicitan o son realizados en la consulta, a iniciativa del profesional o a petición del paciente, y están dirigidos a personas de riesgo medio y riesgo elevado.
No obstante, los cribados pueden presentar riesgos, principalmente falsos positivos y exposición a pruebas adicionales innecesarias, falsos negativos, sobrediagnóstico y sobretratamiento de lesiones indolentes. El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una condición/enfermedad que nunca causaría síntomas en la vida de la persona.
Cualquier estrategia y modalidad de cribado requiere informar a las personas sobre el balance entre beneficios y riesgos.
Cáncer de Piel No Melanoma y Exposición Ocupacional en el Sector Pesquero
La exposición ocupacional a la radiación solar es un importante factor de riesgo para la salud. Los pescadores presentan una amplia variedad de lesiones cutáneas que pueden ser producidas por los altos niveles de radiación ultravioleta (UV) y también por exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos. Los rayos UV son la primera causa de neoplasias cutáneas, habiéndose demostrado mediante evidencia biológica la relación directa entre una exposición excesiva y cáncer de piel, tanto tipo melanoma como no melanoma (NMSC), dado el daño que este tipo de radiación produce en el ADN celular. El cáncer de piel tipo no melanoma es a su vez la neoplasia cutánea más frecuente en todo el mundo, representando un tercio de la incidencia global total de tumores. Comprende el carcinoma espinocelular (SCC), así como el basocelular (BCC).
El carcinoma espinocelular consiste en una proliferación maligna de los queratinocitos, un tipo de células en estrato espinoso de la epidermis (capa externa de la piel). Por su parte, el carcinoma basocelular, afecta a las células pluripotentes de la capa basal de la epidermis, y es además el cáncer de piel más frecuente. El principal factor de riesgo para ambos es la exposición crónica a la radiación ultravioleta, afectando sobre todo a personas de piel clara. El cáncer de labio a su vez pertenece al grupo de carcinoma espinocelular.
El melanoma es una neoplasia derivada de los melanocitos, siendo uno de los tumores cutáneos más agresivos. Los pescadores pasan mucho tiempo en los barcos, con pocas o ninguna posibilidad de protegerse frente a la citada radiación, cuyo efecto se ve además incrementado por las propiedades reflectantes del agua (efecto albedo).
Durante la búsqueda se encontraron estudios observacionales en trabajadores del sector pesquero. En algunos artículos resultó difícil estimar si las lesiones malignas podrían atribuirse o no a exposición ocupacional, al tratarse de factores de riesgo existentes fuera del entorno laboral (radiación ultravioleta, productos químicos, tabaco).
En cinco de los cinco trabajos que estudiaron el desarrollo del cáncer de labio en el sector pesquero se obtuvo una correlación positiva y estadísticamente significativa. La asociación entre el cáncer de piel de tipo melanoma y el sector pesquero resultó estadísticamente significativa en uno de los cinco trabajos que estudiaron esta patología.
Todos los artículos encontrados relacionaron las lesiones malignas en los pescadores, en mayor o en menor medida, con la exposición laboral a la radiación ultravioleta, siendo los carcinomas basocelulares, espinocelulares y melanoma las lesiones más frecuentes.
La zona en la cual asentaron con mayor frecuencia las neoplasias dermatológicas descritas fue en el labio. De todos los artículos revisados, sólo en tres no consta el tiempo de exposición al agente causante de neoplasias.
Teniendo en cuenta que las personas permanecen de media un tercio de su vida en su lugar de trabajo, en las ocupaciones expuestas a estos agentes se deben siempre aplicar las medidas preventivas adecuadas con el fin de minimizar dicha exposición y por consiguiente disminuir el número de patologías asociadas a la misma. La exposición excesiva a radiación UV, como se ha demostrado en esta revisión, es la primera causa de neoplasias cutáneas en el mundo, siendo el sector pesquero uno de los más afectos por este y otros factores que pueden producir alteraciones de diferente gravedad en la salud de las personas.
Para evitar los efectos nocivos debidos a la exposición a la radiación solar, así como a otros agentes de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel, deberían emplearse equipos de protección, tales como guantes, casco o crema protectora. Por ello, la implantación de medidas preventivas enfocadas al adecuado uso de estos equipos debería ser prioritaria entre los trabajadores del sector de la pesca y en toda profesión con altos niveles de exposición a factores predisponentes al desarrollo de neoplasias malignas en la piel.
Melanoma: Un Tipo Grave de Cáncer de Piel
El melanoma es el tipo más grave de cáncer de piel. Según un informe de la Sociedad Española de Oncología Médica, entre 2002 y 2022 la tasa de incidencia anual ha aumentado en ambos sexos y ha pasado de 10,5 a 16,3 casos en mujeres (un incremento del 2,5%), y de 10,8 a 14,6 en hombres (un 1,6% más).
El objetivo de los investigadores es conseguir una detección automática de lesiones en todo el cuerpo para permitir el seguimiento automatizado de las lesiones cutáneas.
Todo lo que debes saber sobre el cáncer de piel
El cáncer cutáneo no melanoma y, particularmente, el carcinoma epidermoide, representa un problema cada vez más prevalente en la población trasplantada de órgano sólido. Comparado con la población en general, el cáncer cutáneo no melanoma es hasta 65-250 veces más frecuente en la población trasplantada. De hecho, al día de hoy, el cáncer de piel sigue siendo la neoplasia más diagnosticada en este grupo de pacientes, comprendiendo aproximadamente el 40% de las mismas. El cáncer cutáneo es, asimismo, el cáncer más frecuente en los pacientes pediátricos tras el trasplante renal. Esto supone una importante morbilidad, altos costes y el aumento de la mortalidad, así como un gran impacto en su calidad de vida.
Los factores de riesgo que más se han relacionado con la carcinogénesis son la exposición a la radiación ultravioleta de forma acumulativa y la inmunosupresión durante largo tiempo. Debido a las mejoras en el tratamiento de los pacientes trasplantados y, con ello, al aumento de su esperanza de vida, los pacientes trasplantados arrastran una inmunosupresión durante más años.
El objetivo principal de este estudio fue caracterizar a la población de pacientes trasplantados renales en cuanto a sus factores de riesgo asociados al cáncer cutáneo, evaluando, principalmente, el nivel de exposición solar y la realización de fotoprotección regular.
Resultados de un Estudio sobre Trasplante Renal y Cáncer de Piel
Se incluyeron un total de 261 de 411 (63,5%) pacientes en el estudio. En nuestra muestra, el 70,1% eran hombres y 29,9% eran mujeres. La edad media en el momento del trasplante fue de 48,2 años. La mayoría de los pacientes, el 98,5%, eran caucásicos, de estos, el 89,7% eran españoles y, el fototipo más frecuente fue el III (53,6%), seguido del IV (31,4%) según la escala de Fitzpatrick. En cuanto a los factores predisponentes, el 44,1% de los pacientes recordaba quemaduras en la infancia, en el 1,5% de los pacientes existía un antecedente de carcinoma epidermoide pretrasplante, en el 2,3% de queratosis actínicas, en el 4,6% de verrugas víricas y en el 19,5% de trasplante previo.
Por su parte, el 56,7% de los pacientes refería exposición solar frecuente, bien fuese por motivos laborales o por actividades lúdicas. De entre estos, el 50% había tenido profesiones con riesgo de exposición solar. Por otro lado, en cuanto a los factores de riesgo adquiridos modificables, el 50,2% era o había sido fumador en algún momento de su vida. Finalmente, el 49,8% de los pacientes reconocía no hacer una fotoprotección regular a diario y, entre aquellos pacientes que sí la hacían, el grupo mayoritario había comenzado a hacerla con motivo del trasplante renal.
Encontramos diferencias estadísticamente significativas según el sexo con respecto al hábito tabáquico, con un 56,8% de fumadores entre los hombres y un 34,6% entre las mujeres (p = 0,001) y presentando los hombres un IPA medio de 29,6 paquetes-año y las mujeres de 16,7 paquetes-año (p = 0,044). También encontramos diferencias en cuanto a la fotoprotección (p = 0,001), con un 43,7% de los hombres que realizaba protección solar regular frente a un 65,4% de las mujeres, y la exposición solar (p < 0,001), exponiéndose los hombres en un 63,9% al sol frente a un 39,7% de las mujeres (tabla 1).
En nuestro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los hábitos de fotoprotección respecto a la edad, la raza, el origen, quemaduras en la infancia, la profesión o la exposición solar, pero es de destacar que el 100% de los pacientes con fototipo I se protegía del sol de forma regular, mientras que el 100% de los pacientes con fototipo V y VI no lo hacía (tabla 2).
Tampoco pudimos encontrar diferencias estadísticamente significativas en relación al grado o frecuencia de la exposición solar en nuestros pacientes según su raza, las quemaduras solares en la infancia o profesión con estudios universitarios. Sin embargo, se muestra una tendencia hacia una mayor acumulación de exposición solar en los pacientes mayores de 70 años (63,9%) con respecto a los menores de 70 años (54,5%), pero sin significación estadística. Por su parte el origen de los enfermos de nuestra serie mostró diferencias estadísticamente significativas, exponiéndose los españoles con más frecuencia al sol que el resto de las nacionalidades (p = 0,003) y, por último, en concreto, la profesión de ámbito rural (p = 0,027), con una mayor proporción de pacientes con exposición solar con respecto a las otras profesiones (tabla 3).
En cuanto a las quemaduras en la infancia, no hubo diferencias significativas en cuanto a la raza o el origen. El grupo de edad que más quemaduras había sufrido en la infancia fue el de menos de 40 años (66,7%) y, el que menos, el de más de 70 años (26,2%) (p = 0,022). Además, el 49,4% de los pacientes con fototipos I-III recordaba quemaduras en la infancia, frente al 32,9% los pacientes con fototipos IV-VI, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,003). Solo el 17,6% de los pacientes con profesiones del ámbito rural recordaba quemaduras en la infancia, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,002) (tabla 4).
Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para establecer la asociación entre la exposición solar y el sexo, la edad y el origen. Las variables que presentaron asociación estadísticamente significativa independiente con exposición solar frecuente fueron el sexo masculino (OR = 2,6) y la nacionalidad española (OR = 2,8). La edad presentó una significación marginal (OR = 1,6), de forma que los mayores de 70 años tienen casi el doble de riesgo de haber estado expuestos al sol que los menores de 70 años, los hombres tienen 2,6 veces más riesgo y los españoles el triple. Al realizar el modelo sin introducir la variable origen, la OR de sexo fue de 2,8; considerándose el origen del paciente una variable de confusión (tabla 5).
Existen múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer cutáneo en los pacientes trasplantados. El sexo masculino, la edad avanzada en el momento del trasplante y un seguimiento más largo se han asociado de forma independiente con el desarrollo de cáncer de piel no melanoma.
En este sentido, la radiación ultravioleta como factor de riesgo de cáncer cutáneo cobra mayor importancia al ser el único factor que, hasta cierto punto, sería abordable, sobre todo si se modifican los hábitos de exposición solar y fotoprotección tras el trasplante. En nuestra serie, el 44,1% de nuestros pacientes recordaba quemaduras en la infancia y llama la atención que el grupo de edad con menos quemaduras infantiles fuese el de mayor edad, sin saber si esto podría ser debido a un sesgo de memoria en los pacientes mayores o a cambios en los hábitos de fotoprotección.
La fotoprotección sigue siendo una herramienta fundamental para minimizar la incidencia de cáncer de piel en la población trasplantada. Sin embargo, múltiples trabajos publicados en cuanto a hábitos de fotoprotección en este grupo de pacientes confirman que los pacientes trasplantados no se protegen del sol de forma adecuada.
Con todo ello, sería importante mejorar el conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer cutáneo en la población trasplantada, así como mejorar los hábitos de fotoprotección en estos pacientes, ya que, en la actualidad, la incidencia sigue siendo muy alta.
Factores de riesgo del cáncer de piel
Prevención del cáncer de piel
Tendencias de incidencia de melanoma
| Tipo de Cáncer | Factores de Riesgo | Factores de Protección |
|---|---|---|
| Pulmón | Tabaquismo, exposición a radón, asbesto | Dejar de fumar |
| Colorrectal | Dieta alta en grasas, baja en fibra, inactividad física | Dieta rica en fibra, ejercicio regular, cribado |
| Mama | Edad, historia familiar, obesidad | Ejercicio regular, lactancia materna |
| Piel | Exposición a radiación UV | Protección solar, evitar camas de bronceado |