Cicatriz Hipertrófica vs. Queloide: Diferencias, Causas y Tratamientos

Las cicatrices son el resultado final del proceso de reparación del organismo ante una herida. Una cicatriz normal suele ser una fina línea similar al tono de la piel circundante. Sin embargo, en algunos casos, la piel cicatriza de forma anómala, dando lugar a cicatrices abultadas conocidas como cicatrices hipertróficas y queloides. Estas cicatrices no deseadas pueden provocar alteraciones tanto funcionales como psicológicas en los pacientes.

Es la alteración permanente de la apariencia dérmica consecutiva al daño y reparación colagenosa de ésta.

Proceso Normal de Cicatrización

En una cicatrización normal de una herida se inician unos procesos hemostáticos, siendo independientes de la profundidad de la lesión, siendo necesarios para impedir una pérdida excesiva de sangre. En esta fase se activa el proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de los macrófagos y neutrófilos elimina el tejido muerto y destruye los microorganismos. Proliferación y migración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. La neovascularización del tejido reparado y los fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, generando nuevo tejido dérmico o cicatricial. El cierre de la herida comenzará con el descenso regulado de la proliferación y migración celulares y la síntesis de la matriz extracelular. Este proceso puede durar hasta 2 años.

Una cicatriz debe ser plana y estrecha, algo más pálida que la piel de alrededor y que no altere el aspecto del paciente.

Cicatriz Hipertrófica

Este proceso se torna complejo al hablar de la cicatriz hipertrófica. Esta, al igual que el queloide, es una forma de cicatrización anormal que comparte muchas características con el anterior. Las heridas infectadas son las que más desarrollan cicatrices hipertróficas. Esta cicatriz hipertrófica puede ser lineal, como a menudo pasa en las zonas de cuello y hombro, es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa.

Generalmente, una cicatriz normal solo se limita al tamaño de la herida original, y no sobresale ni se encuentra inflamada. Suelen sobrepasar los bordes de la herida inicial y pueden sobresalir hasta 0.5 cm por encima de la superficie de la piel.

Queloide

Los queloides se caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más allá de los bordes de la herida inicial. Un queloide puede continuar creciendo con el tiempo, sin mostrar signo de estabilización. Empieza a desarrollarse después del cierre de la herida o al cabo de un año.

Diferencias Clave entre Cicatrices Hipertróficas y Queloides

A pesar de esto, el queloide y la cicatriz hipertrófica tienen dos diferencias sustanciales. La primera es que el queloide se extiende más allá de la herida original, mientras que la cicatriz hipertrófica no. Los queloides se distinguen de las cicatrices hipertróficas en que se extienden más allá de la herida original y rara vez remiten mientras que las cicatrices hipertróficas se limitan al lugar de la herida y tienden a desaparecer con el tiempo, por lo que en general no requieren tratamiento.

Tabla Comparativa

Etiopatogenia

Nuestro organismo presenta un sistema de reparación cutánea natural como respuesta a lesiones de cualquier tipo, con el objetivo de restaurar la integridad y la firmeza del tejido dañado. Este mecanismo de restauración cutánea se puede dividir en tres fases: a) fase inflamatoria, necesaria para la eliminación de restos del tejido dañado y para evitar la infección, al mismo tiempo es el inicio de la cicatrización; b) fase proliferativa o fibroblástica, que consiste en la proliferación de fibroblastos que sintetizan gran cantidad de colágeno y sustancia fundamental, y c) fase madurativa o de remodelación, en la que el colágeno sufre una serie de transformaciones que le darán mayor fuerza de tensión.

Los queloides y las CH son grados patológicos de un mismo proceso fisiológico y corresponden a tumores fibrosos que proceden de un depósito exagerado de colágeno y sustancia fundamental. Existen estudios que demuestran un aumento en el número de fibroblastos y en su producción de colágeno inmaduro; otros estudios destacan el daño endotelial como causa fundamental, con un aumento en la producción de factores de crecimiento y transformación que estimularán la síntesis del colágeno; finalmente, otras investigaciones han objetivado una alteración funcional de las colagenasas o un aumento de los inhibidores de éstas que favorecerían la acumulación del colágeno.

Además de estos estudios, y aunque la etiopatogenia no está aclarada, se han asociado una serie de factores favorecedores:

• Factor genético: La tendencia a su presentación podría heredarse, incluso algunos autores han descrito patrones de herencia autosómica dominante o recesiva; además, algunas razas, especialmente la negra, tienen mayor susceptibilidad a padecerlos.
• Factor traumático: Es el factor más determinante. La tensión de la piel o de la herida es el factor crítico para el desarrollo de queloides y CH. Existen regiones cutáneas que soportan grandes tensiones; el área esternal (por la expansión torácica con los movimientos respiratorios y el peso de las mamas) y el área delto-acromio-clavicular (por el peso de la extremidad superior) son regiones que soportan mucha tensión y, por ello, tienen tendencia a desarrollar queloides y CH. Otras áreas conflictivas son: submandibular, braquial, antebraquial, glútea y femoral.
• Factor endocrino: Los queloides y las CH aparecen con mayor frecuencia en la pubertad; además, pueden experimentar un aumento durante el embarazo.
• Existe asociación con otras enfermedades dermatológicas que pueden favorecer su aparición, como la varicela, el acné, las foliculitis y múltiples lesiones inflamatorias.

Clínica

Los queloides se presentan con formas clínicas muy variadas: pequeñas pápulas, placas, nódulos o tumores de gran tamaño, con contornos bien delimitados, superficie lisa, coloración variable (desde roja congestiva a violácea) y muy duros al tacto. Pueden ser pruriginosos y excepcionalmente dolorosos, aunque suelen ser asintomáticos. La mayoría presentan una fase de crecimiento, posteriormente se estabilizan durante largos períodos de tiempo para, por último, aplanarse, ablandarse e hiperpigmentarse. No existen casos de malignización.

Las CH se distinguen de los anteriores porque se hallan limitadas al lugar de la herida original (sin traspasar sus límites) y porque remiten, la mayoría de ellas, en un período de 6 a 12 meses.

Tratamiento y Profilaxis

Para evaluar una cicatriz es importante el seguimiento clínico del paciente para la evaluación comparativa de diversos tratamientos. Ante todo se presta especial atención al impacto real de la cicatriz a nivel psicológico, dolor, picor y contracturas.

En el caso de las CH, debido a su natural tendencia a la resolución espontánea, no suele requerirse la intervención terapéutica. En cualquier caso, suelen responder a medidas tópicas del tipo vendajes compresivos, ácido retinoico tópico o corticoides intralesionales, tratamientos que serán abordados con mayor extensión más adelante.

En general, el tratamiento de los queloides es tarea del especialista, por ser éste difícil y decepcionante en muchos casos. Por ello, son importantes las consideraciones preventivas. En aquellos pacientes con predisposición personal a desarrollar queloides es preferible evitar los procedimientos quirúrgicos en la medida de lo posible, sobre todo si la cirugía es requerida por motivos estéticos y en localizaciones con tendencia a la producción de queloides. Si fuera necesaria la intervención quirúrgica, ésta debe realizarse con material adecuado y en estricta asepsia; asimismo, se debe minimizar el trauma, evitar materiales extraños, espacios muertos, hematomas, infección y toda causa de tensión en la herida. La incisión debe seguir siempre las «líneas de tensión» que son aquellas que se manifiestan (p. ej. en la región facial) con las distintas formas de expresión (sonrisas, parpadeo, etc.), siendo perpendiculares a los músculos de la zona. La electro y la quimiocirugía también pueden ser origen de CH y queloides, mientras que la crioterapia no suele ocasionarlas.

Medidas de Prevención

• Protección UV: Una exposición a la radiación solar dará lugar a un incremento de la cantidad del pigmento oscuro de melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiación UV y disipar la energía en forma de calor para reducir el efecto negativo de los rayos UV. Por lo que se recomienda evitar la exposición solar y el uso de pantallas solares para el cuidado habitual de una herida quirúrgica. El factor de protección solar y su aplicación influye sobre la cantidad de bloqueo de la radiación UV. Un espesor de 2mg/cm sobre la piel ofrece un nivel alto de fotoprotección.
• Hidratantes y vendajes que retengan la humedad: Las sustancias hidratantes son agentes que conservan o incrementan la humedad de la piel, hay sustancias que tienen acción emoliente o humectante. El ácido láctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y acondicionan la piel. Hidratar la cicatriz una vez haya finalizado la reepitalización, con el fin de contribuir a prevenir la formación de tejido cicatricial anormal.
• Masaje: El masaje es necesario aplicarlo con cuidado adaptando dicha técnica a la etapa de la inflamación. Cuando la inflamación se ha reducido, la movilización de la piel puede mejorar los planos de deslizamiento de la piel y disminuir las adherencias. Para estirar la piel próxima a una cicatriz, se colocan dos dedos en el comienzo de ésta y se estira la piel situada por encima de la cicatriz en dirección paralela.
• Disminución de la tensión y oclusión: La tensión juega un papel significativo sobre la reticulación, una vez retirada la sutura, la cicatriz es susceptible de sufrir fuerzas de tensión de la piel; si las fuerzas a través de la cicatriz son capaces de vencer la resistencia de los enlaces de colágeno iniciales, se produce una prolongación de la fase inflamatoria, lo que da un incremento adicional de actividad de los fibroblastos. En una herida de espesor normal, la pérdida transepidérmica de agua aumenta de forma significativa, sobre todo en c. hipertróficas y queloides y la consecuencia puede ser una producción prolongada de colágeno por parte de los fibroblastos. Los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporación del agua, por consiguiente una mayor hidratación del estrato córneo. La aplicación del gel de silicona y en combinación con un vendaje oclusivo, se forma una película de silicona.

Tratamientos Específicos

En el tratamiento específico de los queloides se han empleado, con diferente éxito, varias modalidades.

• Corticoides tópicos: Al principio, puede intentarse una administración tópica con un corticoide potente o muy potente, en cura oclusiva o sin ella, asegurándonos de que no lo aplicamos en piel sana; sin embargo, la vía de elección para el tratamiento de queloides es la inyección intralesional, que ha demostrado una tasa de recurrencia muy baja.
• Cirugía: Como monoterapia, la extirpación quirúrgica del queloide tiene una alta tasa de recurrencia, por lo que es muy desaconsejable. Se puede utilizar en aquellos queloides que no responden al tratamiento tópico y debe siempre combinarse con otras modalidades terapéuticas, como la infiltración corticoidea en la herida quirúrgica, la terapia compresiva y la radioterapia posquirúrgica.
• Crioterapia: Consiste en el tratamiento de lesiones mediante la aplicación de un agente criógeno, en la mayoría de los casos nitrógeno líquido. La aplicación de nitrógeno líquido ha demostrado ser eficaz en aquellos queloides que son recientes y menores de 5 cm.
• Presoterapia: La terapia compresiva mediante cintas aislantes y vendajes elásticos se ha descrito como método reductor de queloides y CH; sin embargo, para que sean útiles deben ejercer una presión mayor a 25-40 mmHg durante largos períodos de tiempo.
• Láminas de gel de silicona: Suelen ser apósitos delgados y flexibles que están recubiertos por un gel de silicona. En diversos estudios se ha demostrado su utilidad en CH y queloides de menos de 3 meses de evolución.
• Retinoides tópicos: Los retinoides son fármacos derivados de la vitamina A que han demostrado numerosos efectos beneficiosos en la piel, aunque su mecanismo de acción en las CH y los queloides sigue siendo desconocido.
• Otros tratamientos: El láser de CO2 y el de neodiminio: YAG han demostrado resultados favorables. La radioterapia actúa al retardar la formación de colágeno. La inyección intralesional de bleomicina se ha utilizado con efectividad en pocas sesiones.

Es preciso diseñar unas directrices prácticas para protocolizar los tratamientos de las cicatrices que se adecuen a cada paciente.

tags: #cicatriz #hipertrófica #vs #queloide #diferencias