El acné vulgar es una afección cutánea común que se manifiesta con la formación de comedones, pápulas, pústulas, nódulos y/o quistes. Estas lesiones son el resultado de la obstrucción e inflamación de las unidades pilosebáceas, que son los folículos pilosos y las glándulas sebáceas asociadas.
El acné se desarrolla principalmente en la cara y la parte superior del tronco, y afecta con mayor frecuencia a los adolescentes. Sin embargo, puede persistir o incluso aparecer en la edad adulta, impactando en la autoestima y la calidad de vida.
El diagnóstico del acné se realiza mediante un examen físico, y el tratamiento varía según la gravedad de la afección. Puede incluir fármacos tópicos y sistémicos para disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación y la cantidad de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.
El acné es la enfermedad de la piel más común en Estados Unidos, afectando al menos al 70% de la población en algún momento de la vida.
Fisiopatología del acné vulgar
El acné se produce por la interacción de cuatro factores principales:
- El exceso de producción de sebo
- La obstrucción de los folículos con sebo y queratinocitos
- La colonización de los folículos por Cutibacterium acnes (antes denominado Propionibacterium acnes), un anaerobio normal en el ser humano
- La liberación de múltiples mediadores inflamatorios
El acné se puede clasificar como:
- No inflamatorio: Se caracteriza por comedones
- Inflamatorio: Se caracteriza por pápulas, pústulas, nódulos y quistes
Acné no inflamatorio: Comedones
Los comedones son tapones sebáceos retenidos dentro de los folículos. Se denominan abiertos o cerrados según si el folículo está dilatado o cerrado sobre la superficie cutánea.
- Los tapones se quitan con facilidad en los comedones abiertos (puntos negros).
- Son más difíciles de eliminar de los comedones cerrados (puntos blancos). Estos son las lesiones precursoras del acné inflamatorio.
Acné inflamatorio: Pápulas, pústulas, nódulos y quistes
Las pápulas y pústulas aparecen cuando C. acnes coloniza los comedones cerrados y degrada el sebo en ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos irritan el epitelio folicular y provocan una respuesta inflamatoria por neutrófilos y luego linfocitos, que comprometen la integridad del epitelio.
El folículo inflamado se rompe hacia la dermis, a veces precipitado por la manipulación física o el rascado. Allí, el contenido del comedón provoca una reacción inflamatoria local, con formación de pápulas. Si la inflamación es intensa, se producen grandes pústulas purulentas.
Los nódulos y quistes son otras manifestaciones del acné inflamatorio. Los nódulos son lesiones más profundas que pueden afectar > 1 folículo contiguo, y los quistes son grandes nódulos fluctuantes.
Etiología del acné vulgar
La causa más común del acné vulgar es la pubertad. Durante esta etapa, la liberación de andrógenos estimula la producción de grasa y la hiperproliferación de los queratinocitos.
Otros factores desencadenantes son:
- Los cambios hormonales que se producen con el embarazo o el ciclo menstrual
- Cosméticos, limpiadores, lociones y vestimentas que producen oclusión
- La alta humedad y la transpiración
Las asociaciones entre la exacerbación del acné y la limpieza inadecuada del rostro, la masturbación y comer chocolate y actividad sexual son infundadas. En algunos estudios se propuso una posible asociación con los productos lácteos y las dietas hiperglucémicas (con alto índice glucémico).
El acné puede desaparecer durante los meses de verano debido a los efectos antiinflamatorios de la luz solar. Las asociaciones propuestas entre el acné y el hiperinsulinismo requieren mayores investigaciones.
Algunos medicamentos (p. ej., corticosteroides, litio, fenitoína, isoniacida) empeoran el acné o causan erupciones acneiformes.
Síntomas y signos del acné vulgar
Las lesiones y cicatrices cutáneas pueden producir un importante estrés emocional. Los nódulos y quistes pueden ser dolorosos. Es frecuente observar la coexistencia de lesiones en diferentes estadios evolutivos.
Los comedones aparecen como puntos blancos o negros.
Las pústulas son lesiones sobreelevadas, en general con un extremo amarillento que contiene pus.
Las pápulas son relativamente profundas, mientras que las pústulas son más superficiales.
Los nódulos son más grandes, profundos y sólidos que las pápulas. Estas lesiones son similares a los quistes epidermoides inflamados, aunque su estructura no es la de un quiste verdadero.
Los quistes son nódulos supurativos. Raras veces los quistes forman abscesos profundos.
El acné quístico de larga evolución puede causar cicatrización que se manifiesta con depresiones profundas muy pequeñas ("cicatriz tipo picahielos"), depresiones más grandes, algunas poco profundas o áreas de cicatrices hipertróficas o queloides.
Una vez resueltas las lesiones inflamatorias del acné, puede haber hiperpigmentación.
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El acné conglobado es la forma más grave del acné vulgar y afecta más a los varones que a las mujeres. Los pacientes afectados presentan abscesos, trayectos fistulosos, comendones fistulizados y cicatrices queloides y atróficas. La espalda y el pecho se ven muy comprometidos. También pueden estar afectados los brazos, el abdomen, los glúteos e incluso el cuero cabelludo.
El acné fulminante es agudo, febril y ulceroso, y se caracteriza por la aparición súbita de abscesos confluentes que llevan a una necrosis hemorrágica. También puede haber leucocitosis y edema y dolor articulares.
La piodermia facial (también llamada rosácea fulminante) ocurre de manera brusca en la parte media de la cara, en mujeres jóvenes. Puede ser similar al acné fulminante. La erupción consiste en placas y pústulas eritematosas que afectan la zona del mentón, las mejillas y la frente. Pueden desarrollarse pápulas y nódulos y volverse confluentes.
Diagnóstico del acné vulgar
El diagnóstico del acné vulgar se realiza mediante el examen físico y la evaluación de los factores predisponentes (p. ej., hormonales, mecánicos o relacionados con fármacos), la determinación de la gravedad (leve, moderado o grave) y la evaluación del impacto psicosocial.
El diagnóstico diferencial incluye rosácea (en la que no se observan comedones), acné inducido por corticoides (en el que no hay comedones y las pústulas suelen estar en el mismo estadio de evolución), dermatitis peribucal (que suele tener una distribución más peribucal y periorbitaria) y erupciones acneiformes por fármacos.
La gravedad del acné puede ser leve, moderada o grave según la cantidad y el tipo de lesiones. La siguiente tabla muestra un ejemplo de un sistema estandarizado de evaluación.
Clasificación de la gravedad del acné
| Gravedad | Características |
|---|---|
| Leve | Predominio de comedones, algunas pápulas y pústulas |
| Moderada | Mayor número de pápulas y pústulas, algunos nódulos |
| Grave | Numerosos nódulos y quistes, inflamación extensa |
Tratamiento del acné vulgar
Es importante tratar el acné para reducir la extensión de la enfermedad, la cicatrización y la tensión psicológica.
El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.
En general, la elección del tratamiento se basa en la gravedad.
- Comedones: tretinoína tópica
- Acné inflamatorio leve: retinoides tópicos solos o antibiótico tópico, peróxido de benzoílo o ambos
- Acné moderado: antibiótico oral más terapia tópica para el acné leve
- Acné grave: isotretinoína por vía oral
- Acné quístico: triamcinolona intralesional
Fármacos usados en el tratamiento del acné
| Fármaco | Mecanismo de acción | Indicaciones | Efectos adversos |
|---|---|---|---|
| Tretinoína tópica | Aumenta la renovación celular, reduce la formación de comedones | Comedones, acné inflamatorio leve | Eritema, ardor, prurito, descamación |
| Antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina) | Disminuyen la cantidad de bacterias | Acné inflamatorio leve | Resistencia bacteriana, irritación |
| Peróxido de benzoílo | Disminuye la cantidad de bacterias, reduce la inflamación | Acné inflamatorio leve | Sequedad, irritación, reacciones alérgicas |
| Antibióticos orales (tetraciclina, minociclina, doxiciclina) | Disminuyen la cantidad de bacterias, reducen la inflamación | Acné moderado a grave | Resistencia bacteriana, fotosensibilidad, efectos gastrointestinales |
| Isotretinoína oral | Disminuye la producción de grasa, reduce la formación de comedones, reduce la inflamación | Acné grave | Sequedad de la piel y mucosas, teratogenicidad, elevación de lípidos séricos |
Deben limpiarse las áreas afectadas 1 o 2 veces al día, aunque un lavado excesivo, el empleo de jabones antibacterianos y la fricción no ofrecen beneficio alguno.
Puede considerarse una dieta con menor índice glucémico y moderación de la ingesta de leche para el acné adolescente resistente al tratamiento, pero la eficacia de estas medidas en el tratamiento del acné sigue siendo controvertida.
Los productos exfoliantes como el azufre, el ácido salicílico, el ácido glucólico y el resorcinol pueden ser adyuvantes terapéuticos útiles.
Los anticonceptivos orales combinados (estrógeno más un progestágeno) son eficaces para el tratamiento del acné inflamatorio y no inflamatorio, y la espironolactona es otro antiandrógeno que a menudo es útil en las mujeres.
Se han utilizado con éxito diversas terapias lumínicas, tanto con fotosensibilizadores tópicos como sin los mismos y sobre todo para el acné inflamatorio, pero las pruebas científicas que las avalan no son de alta calidad.
El tratamiento debe incluir la educación del paciente y la elaboración de un plan terapéutico que éste pueda cumplir. Con frecuencia, la falla del tratamiento puede atribuirse a la falta de adherencia al plan terapéutico y también a la falta de seguimiento. En ocasiones, es necesario consultar con un especialista.