Cómo eliminar la queratosis actínica: tratamientos y prevención

La queratosis actínica (QA), también conocida como queratosis solar, es una lesión dérmica que aparece en la piel tras años de exposición solar acumulada. Se la llama también “queratosis solar” porque el sol es el principal responsable de su aparición. Es una afección cutánea silenciosa pero muy frecuente.

Las queratosis actínicas (QA) son lesiones provocadas por el daño solar acumulativo en los queratinocitos de la piel. La queratosis actínica es un motivo de consulta muy frecuente y representa muchos motivos de atención en la consulta del dermatólogo.

Afectan principalmente a personas caucásicas con piel clara. Los profesionales que trabajan al aire libre (como los granjeros, pescadores y trabajadores de la construcción) así como los practicantes de deportes al aire libre tienen un mayor riesgo de presentarlas.

La prevalencia exacta de las queratosis actínicas varía según las regiones geográficas y el tipo de piel, pero se estima que afecta alrededor del 10 % de las personas a los 30 años, aumentando hasta un 80 % alrededor de los 70 años. Sexo: los varones tienen mucha más incidencia de queratosis actínica comparados con las mujeres.

Es difícil conocer con exactitud la incidencia y prevalencia exactas de la QA, y es probable que los datos de los que disponemos al respecto estén subestimados. No obstante, la población afectada por al menos una lesión es mayor en los países más cercanos al ecuador, y el riesgo de desarrollar QA aumenta a medida que avanza la edad.

En personas de piel clara mayores de 60 años, la prevalencia puede alcanzar el 60 %. La prevalencia es mayor en hombres que en mujeres y se ha observado que las personas con piel clara son 6 veces más propensas al desarrollo de estas lesiones que las personas con piel oscura.

La realidad es que la queratosis actínica, con una incidencia paralela al cáncer de piel, no melanoma, con un aumento del 35 % en los Estados Unidos, entre 2006 y 2012.

¿Qué aspecto tienen las queratosis actínicas?

Desde el punto de vista clínico, las queratosis actínicas aparecen como placas o pápulas eritematosas. Se trata de pequeñas pápulas, lesiones de centímetros de diámetro, rojas y descamativas, en zonas que están expuestas de manera crónica al sol. Las queratosis suelen variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta más de 2 centímetros.

Se trata de escamas hiperqueratósicas, ásperas al tacto, bien adheridas de difícil y doloroso despegamiento. Presentan un aspecto o tacto “rasposo” y descamación en su superficie. Así mismo pueden ser papulosas, del color de la piel normal, amarillentas, marronáceas o rojizas.

Queratosis Actínicas en el dorso de la mano, se presenta en forma de pequeñas áreas enrojecidas y descamadas. La queratosis actínica casi siempre se siente rugosa al tacto, como si fuera un pequeño parche áspero.

¿Por qué es importante tratar las queratosis actínicas?

La importancia de tratar las queratosis actínicas radica en su potencial transformación en un carcinoma escamoso, que se estima ocurre en aproximadamente el 8 % de los casos. Aunque existen estudios con resultados controvertidos sobre esta capacidad transformadora, algunos reportan una menor tasa de transformación, mientras que otros sugieren un riesgo mayor. Además, se ha documentado casos de regresión, es decir, la curación espontánea de las queratosis actínicas.

En un estudio publicado por Quaesvlieg en 2006 se propuso un acróstico de clasificación del riesgo de progresión de las queratosis actínicas, de forma análoga a la Regla del ABCDE del melanoma.

La evolución de las queratosis actínicas es variable: pueden retroceder espontáneamente o permanecer sin cambios, pero en el 10% de los casos pueden convertirse en formaciones malignas.

Aunque muchas de estas lesiones nunca progresan, algunas pueden convertirse en un cáncer de piel. Detectar y tratar la queratosis actínica a tiempo es invertir en salud y en calidad de piel.

¿Cuáles son las causas de la queratosis actínica?

La causa de las queratosis actínicas o queratosis solares es la exposición solar a lo largo de la vida. La causa principal es la radiación ultravioleta que daña el ADN de las células cutáneas. En pocas palabras: el sol es el principal responsable, pero el problema no es una sola quemadura, sino el daño acumulado a lo largo del tiempo. Con los años, ese daño se acumula y puede alterar el funcionamiento normal de las células cutáneas.

Un factor etiológico clave para el desarrollo de QA es la exposición crónica a los rayos UV, principalmente a UVB (290 a 320 nanómetros). Esta exposición produce daños en el ADN de los queratinocitos. Por este motivo, las personas con historia de exposición prolongada al sol o que trabajan al aire libre, así como aquellas que tienen antecedentes personales de 6 o más quemaduras solares a lo largo de su vida, tienen un riesgo mayor de sufrir QA.

En estas áreas, se han identificado mutaciones genéticas en genes como el p53, el P16 o las ciclinas, aumentando la predisposición al desarrollo de neoplasias.

Factores de riesgo adicionales:

• Fenotipo: el color claro de la piel constituye un factor de riesgo de QA, ya que la melanina epidérmica absorbe la radiación UV y protege a los queratinocitos contra el daño de la luz UV.
• La ausencia de cabello es otro factor de riesgo para el desarrollo de QA, ya que este tipo de lesiones se observan con frecuencia en hombres con calvicie.
• Edad.
• Ubicación geográfica. La QA es menos frecuente en Estados Unidos y el norte de Europa, donde la exposición al sol suele ser menor.
• Inmunodepresión y trasplante de órgano sólido. Los pacientes inmunosuprimidos tienen más riesgo de cáncer de piel.

Tratamientos para eliminar la queratosis actínica

Existen múltiples tratamientos que se dividen en tratamientos tópicos y físicos como la terapia fotodinámica, la criocirugía, la electrocirugía.

El tratamiento de las QA persigue eliminar las lesiones clínicas para evitar que evolucionen a un CCE, tratar el campo de cancerización para evitar que se sigan desarrollando nuevas QA, y reducir el número de recaídas.

En general, las lesiones de QA pueden erradicarse con seguridad y eficacia. Es cierto que la tasa de malignización es baja, pero existe, y aunque existe un potencial de regresión, este es bajo y las recidivas frecuentes.

Las opciones terapéuticas para pacientes con QA son diversas e incluyen cirugía, crioterapia, medicamentos tópicos, dermoabrasión o terapia fotodinámica (TFD), entre otros. A esta complejidad en la variedad terapéutica se añade la gran cantidad de agentes terapéuticos en cada grupo, sus modos de aplicación y la flexibilidad con la que se pueden utilizar.

Las opciones de tratamiento también se pueden dividir en función de si van dirigidas a tratar lesiones clínicamente visibles o palpables o si, por el contrario, pretenden tratar zonas subclínicas de queratinocitos atípicos situadas en áreas de piel con daño solar crónico (el campo de cancerización) y no solo las zonas con manifestaciones clínicas de QA.

Tratamientos tópicos:

• 5-Fluorouracilo (5-FU): El 5-FU es un fármaco quimioterápico que bloquea la síntesis de ADN y afecta preferentemente a las células cancerosas o pre-cancerosas provocando finalmente la muerte celular. El 5-FU en crema al 5% se emplea para el tratamiento de las QA, campo de cancerización y carcinomas basocelulares superficiales. Se aplica una vez al día durante varias semanas en la zona indicada por el médico. Ha demostrado conseguir una disminución del número de lesiones en aproximadamente un 80% de los casos y una curación completa en el 40% de los casos. Los efectos secundarios principales derivan de la destrucción celular y consisten en eritema, edema, erosiones, formación de costras, escozor, picor y dolor. Es normal que la piel esté inflamada y erosionada durante el tratamiento puesto que es el resultado de la destrucción de la QA. A pesar de la inflamación, no suelen quedar cicatrices tras el tratamiento.
• Diclofenaco: El diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo, su mecanismo para eliminar las QA no es bien conocido. El diclofenaco al 3% en ácido hialurónico al 2.5% está aprobado para el tratamiento de queratosis actínicas. Se alcanza una disminución del número de lesiones en aproximadamente un 75% de los casos y una curación completa en el 31% de los casos. Se debe aplicar en la zona indicada por el médico cada 12 horas (por ejemplo, una vez por la mañana y otra por la noche) diariamente durante 3 meses. Los efectos adversos más frecuentes son las reacciones en el sitio de aplicación del gel como el enrojecimiento, erosiones, ampollas, dolor, escozor. También puede haber reacciones alérgicas por el contacto con la crema, conjuntivitis si entra en contacto con los ojos o dolores de tipo neuropático en las zonas de aplicación. Como en el caso anterior, una reacción local moderada es un efecto esperable que suele mejorar tras unas semanas de tratamiento.
• Imiquimod: El imiquimod actúa como modulador de la respuesta inmune y provoca una activación de las defensas de nuestro organismo contra QAs y cánceres cutáneos. El imiquimod en crema al 5% está aprobado para su uso en QAs. Se debe aplicar 3 veces a la semana (por ejemplo lunes, miércoles y viernes) durante 8 semanas. Se alcanza una curación completa en el 37% de los casos. Los efectos secundarios principales son la inflamación local con enrojecimiento, erosiones, ampollas, costras, ardor y sangrado en el área tratada. También se puede observar descamación, sequedad o engrosamiento de la piel y síntomas parecidos a los de la gripe como cansancio, dolores musculares, escalofríos o náuseas. Los signos de inflamación entran dentro de lo esperable y son testigos de que el medicamento está funcionando sobre todo si ocurren en la primera semana.
• Ingenol Mebutato: El ingenol mebutato es una sustancia presente en la sabia de la planta Euphorbia peplus inductora de la muerte celular. Se ha aprobado recientemente en EEUU y en la unión europea para el tratamiento de las queratosis actínicas. Ingenol mebutato en gel 500 mcg/g está indicado para su uso en el tronco o extremidades. Ingenol mebutato en gel 500 mcg/g está indicado para su uso en el tronco o extremidades. Se alcanza una disminución del número de lesiones en aproximadamente un 75% de los casos y una curación completa en el 35% de los casos. Los efectos secundarios principales derivan de la destrucción celular y consisten en eritema, hinchazón, erosiones, formación de costras, escozor, picor y dolor. Es esperable que aparezcan desde la primera aplicación y se suelen resolver entre la segunda y cuarta semana.
• Tirbanibulina: Fármaco en pomada aprobado por la Agencia Europea del Medicamento en julio de 2021. Tiene un mecanismo de acción novedoso: disgrega los microtúbulos celulares, lo que provoca la interrupción del ciclo celular y la apoptosis de las células proliferativas. Su eficacia en lesiones no hiperqueratósicas ni hipertróficas fue probada en dos ensayos clínicos de fase III, con eficacia mayor que el placebo, tanto en las lesiones de la cara como en las del cuero cabelludo. La resolución fue completa en el 44 % de los pacientes del ensayo 1 y en el 54 % de los pacientes del ensayo 260. La posología es de una aplicación al día, en capa fina, durante 5 días consecutivos. Cada día se debe aplicar el contenido de un sobre y desechar el contenido sobrante. La superficie máxima que se puede tratar es de 25cm2. Se trata de un fármaco seguro que no precisa ajuste de dosis por edad, insuficiencia renal ni hepática, y tiene bajo riesgo de interacciones62. Los efectos secundarios fueron en general leves, probablemente debido a que su mecanismo de acción diferente propicia una liberación de citoquinas menor.

Tratamientos físicos:

• Crioterapia: Crioterapia: se utiliza especialmente cuando hay poca queratosis. Se trata de una terapia dirigida a la lesión, que consiste en la aplicación de nitrógeno líquido. Es una de las opciones terapéuticas más utilizadas y de preferencia en el caso de pacientes con 1-6 lesiones aisladas en diferentes localizaciones anatómicas. Es un tratamiento fácil, rápido y barato.
• Terapia Fotodinámica (TFD): No es un método puramente mecánico, sino mixto. Consiste en la administración de un agente fotosensibilizante, que se acumula en las células cancerígenas y se activa cuando se hace incidir sobre la lesión la luz con la longitud de onda adecuada. Su activación produce la destrucción selectiva de las células cancerígenas por radicales libres de oxígeno, sin dañar los tejidos circundantes. La TFD es el tratamiento de elección en pacientes con lesiones individuales no hiperqueratósicas y numerosas que afectan a zonas faciales y del cuero cabelludo. El paciente tipo para este tipo de terapia es aquel que presenta lesiones de QA grado 1-3 múltiples, especialmente aquellos con afectación amplia en áreas fotoexpuestas (cara y cuero cabelludo). Constituye un tratamiento especialmente adecuado en pacientes con campo de cancerización, ya que permite el tratamiento tanto de las lesiones clínicamente visibles como de las subclínicas.
• Láser CO2: Uno de los tratamientos para eliminación de la queratosis actínica con mejores resultados es mediante el láser CO2. Este equipo permite personalizar el tratamiento, modulando profundidad, densidad y potencia con lo que podemos adaptarnos a las características de cada paciente y optimizar el resultado. En el caso de las queratosis actínicas, el Laser de CO2, realiza una eliminación mecánica de la capa superior de la piel (dermis superficial). La exfoliación mecánica por láser es muy precisa y causa poco daño a la piel y al tejido circundante. El láser coagula en donde se encontraban previamente las queratosis, por lo que se evita el sangrado de la misma, se minimiza el riesgo de infección, se mejora el resultado cosmético de la operación gracias a una mejor cicatrización. El procedimiento láser dura entre 10 y 30 minutos, en función del número de lesiones a tratar. La mayoría de lesiones requieren una única sesión para eliminarse. En general, no produce dolor ni molestias pero en algunos pacientes puede requerir anestesia tópica.

¿Qué es el campo de cancerización?

El término campo de cancerización se ha empleado para describir terrenos cutáneos con importante daño solar y de enfermedad pre-maligna. Esto implica un mayor riesgo teórico de aparición de tumores cutáneos que lo que cabría esperar en otra zona cutánea.

En los pacientes con queratosis actínicas numerosas, es importante realizar tratamiento de todo el campo de cancerización. Este concepto significa que, aunque sólo veamos a simple vista determinados focos de queratosis actínica, la piel alrededor aparentemente sana también tiene daño solar acumulado y está en riesgo de desarrollar nuevas queratosis actínicas y cáncer de piel.

El tratamiento de campo se realiza aplicando determinadas cremas en las áreas a tratar, que reaccionan eliminando el daño solar donde existe aunque no sea visible a simple vista. Es un tratamiento molesto ya que inflama la piel para eliminar este daño solar, pero que previene a largo plazo desarrollar un cáncer de piel.

Por lo tanto, es crucial seguir de cerca a los pacientes con estas lesiones, tratando todas las lesiones visibles y abordando el campo de cancerización para prevenir el posible desarrollo de carcinoma.

El campo de cancerización fue escrito en 1953 por Slaughter, cuando la atipia en las biopsias, fue encontrada en piel, clínicamente normal, rodeando carcinomas de la orofaringe.

No obstante, en los últimos diez años aproximadamente, se han introducido tratamientos dirigidos al área circundante, que buscan abordar no solo las queratosis actínicas individuales, sino también el campo de cancerización, es decir, todas las lesiones existentes y la piel vecina crónicamente expuesta al sol.

Para tratar estas áreas de cancerización, se han desarrollado tratamientos enfocados en el campo de afectación. Estos pueden incluir cremas con medicamentos específicos o procedimientos realizados por dermatólogos en la consulta.

Tratamientos del campo de cancerización con terapia fotodinámica - PDT

El campo de cancerización es el área alrededor de un tumor cutáneo que ha recibido un daño solar similar, de modo que esta área tiene teóricamente un riesgo muy similar de desarrollar un nuevo cáncer de piel.

La terapia fotodinámica PDT es ideal para el tratamiento de zonas extensas de queratosis actínicas y del campo de cancerización. Se basa en la acción combinada de un agente químico sensible a la luz (fotosensibilizante) y de un sistema de luz que actúa como activador.

El agente fotosensibilizante (ácido aminolevulínico) por si sólo es inocuo y no produce ningún efecto en los tejidos sanos, ya que es absorbido preferentemente por las epidérmicas dañadas.

Al aplicar la luz, el fotosensibilizante se activa, lo cual conduce destrucción de las células dañadas por la radiación ultravioleta. Se pueden utilizar distintos sistemas de luz para activar la solución fotosensibilizante. Dependiendo del tipo de piel, tipo de lesión y localización de la misma se requerirá una longitud de onda u otra.

El tratamiento del campo de cancerización consta de dos fases:

1. La primera de aplicación e incubación del producto fotosensibilizante ALA, que es de 3 horas.
2. La segunda fase dura 9 minutos; es la de exposición a la luz roja.

Finalmente se realiza una cura y se aplica un apósito compresivo. En total 3’30h aproximadamente. En general, produce un poco de dolor, sensación de picor y dolor, por lo que se acostumbra a dar un analgésico una hora antes del inicio del procedimiento. Dependiendo de la severidad del caso son necesarias de 2 a 4 sesiones.

Prevención de la queratosis actínica

Indiscutible, el uso de protección solar en forma de protector solar en crema de forma habitual disminuye el riesgo de sufrir queratosis actínica e incluso mejora las preexistentes. Siempre recuerdo la importancia de las medidas físicas, especialmente de los gorros para el cuero cabelludo.

Además de los tratamientos explicados anteriormente, es importante que las personas con piel queratosis traten de reducir el riesgo de daño solar.

La prevención empieza con algo tan sencillo como proteger tu piel del sol cada día. Como dice la Dra. Puig: “La protección diaria frente al sol nos ayuda a disminuir el riesgo de cáncer de piel”. Y no hay mejor forma de prevenir la queratosis actínica -y otras lesiones solares- que adoptar hábitos de fotoprotección constantes y conscientes.

Protegerse del sol es de suma importancia para aquellos con un diagnóstico de queratosis actínica. Los pacientes deben priorizar el uso de protectores solares de amplio espectro, disponibles comúnmente en Europa, que ofrezcan protección contra los rayos ultravioleta A y B. Además, se recomienda implementar medidas físicas de protección, como el uso de gorros u otras prendas que brinden resguardo adicional contra la radiación solar.

Existen cosméticos como el retinol y el ácido retinoico con cierta eficacia en la prevención del desarrollo de daño solar en la piel que se pueden utilizar en estos pacientes.

Recomendaciones generales:

• Use gafas de sol que bloqueen los rayos UV.
• Use un protector solar que bloquee los rayos ultravioleta (tanto los UVA como los UVB) y que tenga un factor de protección solar (SPF, por sus siglas en inglés) de al menos 50.
• Evite las cabinas solares y las lámparas solares, que emiten radiación UV y pueden causar daños en la piel y aumentar el riesgo de queratosis actínicas y cáncer de piel.

¿Cómo cuidar la piel después del tratamiento láser para la queratosis actínica?

• Lavar la zona tratada 2 veces al día con limpiadores, no con jabones. Secar sin restregar.
• No friccionar el área tratada con la toalla. Secar con cuidado, sin restregar.
• Aplicar la crema que su médico le ha indicado.
• Si aparecen costras, no arrancar.
• Evite la exposición solar o de rayos UVA hasta que el área tratada se haya curado. Aplique factor de protección 50, quince minutos antes de salir al exterior.

¿Qué es importante recordar?

Observa con regularidad tu cuerpo y lleva un registro de cualquier mancha nueva, zona áspera o escamosa. Si ya tienes alguna lesión, fíjate si cambia de tamaño, forma, textura o color. Haz fotos con tu teléfono móvil y toma notas. El tratamiento médico es clave, pero el cuidado diario en casa también juega un papel fundamental.

Cuando un paciente sufre de queratosis actínicas se puede deducir que su piel está desarrollando cambios durante años para protegerse de la radiación del sol. Esto hila con un concepto que abordamos con mayor profundidad en otra página del sitio web, el “campo de cancerización¨. La piel guarda memoria. Cada día que pasa bajo el sol sin protección, cada verano de infancia con quemaduras olvidadas, cada hora de trabajo al aire libre… todo queda registrado. No son simples imperfecciones. Son señales de advertencia de que la piel ha recibido más sol del que podía tolerar y que algunas células empiezan a comportarse de manera anómala.

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