Dermatitis Ocre: Causas, Síntomas y Tratamientos

La dermatitis ocre, también llamada dermitis ocre, es una afección cutánea que afecta principalmente a las extremidades inferiores, especialmente la cara interna de los tobillos y la tibia. Con frecuencia, esta condición se manifiesta en forma de manchas que inicialmente son rojas, pero que evolucionan hasta transformarse en manchas marrones.

¿Qué son los tobillos negros?

Existe una condición denominada dermatitis ocre. Con frecuencia, nuestros pacientes nos consultan sobre esta afección al percibir cambios de coloración en el dorso del pie, del tobillo o en la zona del tercio distal de las extremidades inferiores y/o síntomas relacionados con picores, descamación o fragilidad en la zona.

Causas de la Dermatitis Ocre

Pero… ¿cuál es el motivo por el que surgen estos cambios cutáneos que hacen que los tobillos adquieran ese color negro? Se trata de una afección común en personas que sufren insuficiencia venosa como consecuencia de la extravasación y depósito de hemosiderina, que provoca la disminución y ralentización del retorno venoso hacia el corazón.

Los pacientes que sufren esta afección presentan venas dilatadas en los miembros inferiores, que tienen un elevado grado de permeabilidad. Cuando las venas varicosas se dilatan, aumentan su permeabilidad, lo que conlleva la salida de glóbulos rojos que se destruyen dando lugar a la hemosiderina. Esto es lo que vemos de color marrón, irregular y antiestético, como consecuencia de la transparencia de la piel.

En todo este proceso también influye la activación de los melanocitos, algo habitual en todo proceso inflamatorio cutáneo. Suele afectar a personas con predisposición genética, a pacientes que sufren obesidad, con antecedentes de muchos embarazos o a quienes trabajan muchas horas de pie o sentados, lo que provoca la dilatación de las venas. Esto hace que las venas no puedan enviar correctamente la sangre de vuelta al corazón y los glóbulos rojos se destruyen, formándose un pigmento de hierro marrón llamado hemosiderina.

La hipertensión venosa no controlada, causante de la insuficiencia venosa crónica (IVC), hace que se produzca una extravasación de eritrocitos hacia la piel. Estos glóbulos rojos extravasados son ingeridos y degradados por los macrófagos de la dermis, que liberan y almacenan el hierro en su interior, primero en forma de ferritina y, posteriormente, cuando se satura, en el complejo proteico denominado hemosiderina. Estos depósitos de hierro, además de los de melanina (los melanocitos se activan con los procesos inflamatorios que afectan a la piel, como la IVC), producen una coloración marronácea en la piel, que se denomina por ello dermatitis ocre y es una de las características clínicas del estadio C4 de la clasificación CEAP de la enfermedad venosa crónica.

Síntomas de la Dermatitis Ocre

• Pesadez de piernas, así como hinchazón y posibles calambres.
• Varices que causan la disminución del retorno venoso.

Además de sufrir algunos de los síntomas anteriormente mencionados, muchos pacientes presentan problemas de autoestima e inseguridad y otros problemas psicológicos relacionados con el temor a enseñar las piernas.

Tipos de Dermatitis Asociadas a Problemas Venosos Crónicos (CEAP 4)

Los distintos trastornos venosos crónicos que se engloban dentro de CEAP 4 son varios y de causas distintas, siendo el común la hiperpigmentación venosa o dermatitis ocre. Estas condiciones requieren de una atención especializada y tratamiento adecuado.

• Dermatitis Eritematosa: La dermatitis eritematosa es una inflamación crónica de la piel causada por la insuficiencia venosa. Se manifiesta con enrojecimiento, erupciones y sensación de calor en la zona afectada.
• Hiperpigmentación Venosa: La hiperpigmentación venosa, también conocida como dermatitis ocre, es la acumulación de hierro en la piel debido a la descomposición de glóbulos rojos extravasados. Esto provoca manchas oscuras y marrones en la piel, especialmente alrededor de los tobillos.
• Lipodermatoesclerosis: La lipodermatoesclerosis es una afección en la que la piel y el tejido subcutáneo se endurecen y engrosan debido a una inflamación crónica. Se presenta con piel tensa, brillante y decolorada, y es frecuentemente dolorosa.
• Eccema Venoso: El eccema venoso, o dermatitis de estasis, es una irritación y picazón en la piel causada por una mala circulación venosa. Se manifiesta con piel seca, escamosa y enrojecida que puede formar ampollas y ulcerarse.
• Corona Flebectásica: La corona flebectásica es la dilatación de las venas en la región del tobillo, visible como una red de venas pequeñas y tortuosas. Este signo es indicativo de una insuficiencia venosa crónica avanzada y a menudo precede la formación de úlceras venosas.

Muchos pacientes han acudido a nosotros con eccemas resistentes a otros tratamientos, habitualmente en zonas inmediatamente superiores al tobillo, sin relacionar ese eccema cutáneo con la patología varicosa. Si el eccema no es tratado, algunos cambios en la piel pueden volverse crónicos, como es el caso de las manchas de color oscuro, piel seca o agrietada, costras o parches con supuración y apariencia abollada.

Al principio, puede provocar de manera temporal lo que se conoce como pigmentación postinflamatoria, quedando un parche de piel más oscuro en el lugar del eccema. El eccema varicoso adopta la forma de placas rojas con diversos grados de formación de vesículas o costras que provocan un intenso picor y sensación de calor. Suele aparecer en los tobillos, los pies y las piernas, pudiendo manifestarse también alrededor de las úlceras.

Tratamiento de la Dermatitis Ocre

El tratamiento de la dermatitis ocre se centra en la prevención y no es especialmente eficaz sobre la pigmentación ya existente. Para tratar de paliar la dermatitis, se realiza reposo incluyendo la elevación de las piernas y la utilización de medias elásticas. El tratamiento para combatir la dermatitis ocre tiene como objetivo, sobre todo, la prevención de la afección, así como disminuir la proliferación de la misma, mitigar la sintomatología y evitar posibles complicaciones.

Para ello, se recurre a la terapia compresiva con vendas elásticas o medias de compresión que ayuden a disminuir la presión venosa. También es esencial evitar el sobrepeso, tratar de no llevar un estilo de vida sedentario, no vestir con ropa ajustada, no pasar demasiado calor o no llevar calzados incómodos y apretados.

Por el contrario, la enfermedad mejora notablemente cuando el paciente realiza ejercicio físico diario, se realiza masajes en sentido ascendente con frecuencia, usa vendas elásticas o eleva las piernas varias veces al día. También alivia la sintomatología el hecho de aplicar compresas frescas sobre la zona afectada.

En cuanto al tratamiento de la hiperpigmentación de los miembros inferiores, el médico especialista puede proponer varias alternativas, entre las que se encuentran la utilización de láser o cremas despigmentantes que únicamente actúan sobre las capas más superficiales de la piel.

Medias de Compresión: Un Elemento Fundamental

Las medias de compresión son fundamentales para el tratamiento de la dermatitis ocre y otras patologías CEAP 4.

• Compresión Graduada: Las medias deben proporcionar una compresión graduada, que mejora la circulación sanguínea y reduce la estasis venosa.
• Material y Elasticidad: Busca medias fabricadas con materiales de alta calidad que ofrezcan elasticidad y durabilidad. Los materiales deben ser transpirables y suaves para evitar irritaciones en la piel sensible.
• Diseño Ergonómico: Un diseño ergonómico garantiza un ajuste adecuado y cómodo, esencial para el uso prolongado.
• Facilidad de Uso: Es importante que las medias sean fáciles de poner y quitar, especialmente para personas con movilidad reducida o condiciones dolorosas.

Diatermia Capacitiva y Resistiva

Las úlceras varicosas son uno de los tratamientos dermátofuncionales que se pueden llevar a cabo con diatermia. La diatermia capacitiva y resistiva es un tratamiento seguro y bien tolerado por los pacientes. Hay que tener en cuenta que la edad del paciente y la cronicidad de la lesión va a determinar la evolución de esta. El aumento de la circulación sanguínea y la reducción de la inflamación ayuda a eliminar desechos y toxinas de la zona afectada.

Aplicación de la Diatermia

• Aplicación del electrodo capacitivo: Lo desplazaremos alrededor de la úlcera, pero nunca directamente sobre ella. Elegiremos el electrodo de tamaño medio, aproximadamente 50mm. Previamente habremos extendido por la piel una capa generosa de crema de radiofrecuencia.
• Colocación de la placa pasiva: El objetivo fundamental del tratamiento es incrementar el riego sanguíneo para conseguir regenerar el tejido y acelerar la cicatrización, por lo que recomendamos realizar una geometría longitudinal media o larga, según los casos.
• Aplicación del electrodo resistivo: En el tratamiento de las úlceras venosas de miembros inferiores podemos realizar un tratamiento resistivo, dejando el electrodo fijo en la planta del pie en un lugar donde no haya heridas o desplazándolo cuidadosamente por la planta del pie. Si realizamos un tratamiento estático podemos utilizar el electrodo de mayor diámetro, en caso de ser una aplicación dinámica lo recomendable sería el de tamaño medio. Los electrodos resistivos convexos se adaptan muy bien a esta zona del pie.
• Colocación de la placa pasiva: En úlceras en los miembros inferiores podemos aplicar una geometría longitudinal media o larga, colocando la placa en gemelos o en isquiotibiales si el paciente está en decúbito supino, o en cuádriceps si está en decúbito prono. Es recomendable extender una ligera capa de crema sobre la superficie de la placa que va a estar en contacto con la piel del paciente.

El tiempo de tratamiento total variará en función de la extensión de la zona a tratar, y de si realizamos sólo el tratamiento resistivo o combinado con el capacitivo. Trabajaremos con potencias baja, buscando sensaciones térmicas muy bajas, Grado I-II, o incluso atérmicas las primeras sesiones. También podemos seleccionar el programa especial atérmico o pulsado 50 en capacitivo para trabajar con un poco más de potencia, pero sin elevar la sensación térmica. La frecuencia dependerá de la profundidad y extensión de la úlcera.

Deberemos tener en cuenta las contraindicaciones, tanto absolutas como relativas de la aplicación de la diatermia. El tratamiento está contraindicado en arteriopatías graves, sospecha de presencia de trombos, pacientes que tomen anticoagulantes, flebitis, en aquellas úlceras que tienen tendencias hemorrágicas, y si hay infección, en cuyo caso primero se deberá realizar el tratamiento farmacológico adecuado, y una vez superada podremos aplicar la diatermia.

Úlceras Venosas

Las úlceras venosas, conocidas comúnmente como varicosas o úlceras de estasis, representan el 80-90% de las úlceras vasculares. Son lesiones crónicas epiteliales y de los tejidos adyacentes debidas a una insuficiencia venosa crónica. Se dan fundamentalmente en las extremidades inferiores.

Esto significa que las válvulas de la venas de las piernas no funcionan correctamente, y no pueden devolver la sangre al corazón de manera efectiva. Cuando la sangre se acumula en las venas de las piernas, la presión aumenta y puede causar daño a los tejidos. Este daño puede provocar la formación de una úlcera. Suelen producirse en la parte más distal de las pantorrillas, en el área supra maleolar interna y perimaleolar.

El diagnóstico de las úlceras se suele realizar mediante un examen físico. Los primeros síntomas de una úlcera varicosa suelen ser picazón, enrojecimiento y dolor en la parte inferior de la pierna, secreción y mal olor, pudiendo estar rodeada de tejido inflamado y necrótico. Cursan con una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.

En esta etapa inicial, la insuficiencia venosa crónica se manifiesta con edema (hinchazón) en la parte inferior de las piernas, principalmente en el tobillo y el pie. Además, la piel puede presentar pigmentación marrón oscura (dermatosis ocre), debido a la extravasación de eritrocitos (glóbulos rojos) y la acumulación de hemosiderina (un pigmento que se produce cuando los glóbulos rojos de la sangre se descomponen).

Con el paso del tiempo, la dermatitis ocre se intensifica, adquiriendo un tono más oscuro o verdoso y afectando a una mayor superficie de la piel. Paralelamente, la piel se vuelve más delgada y frágil, aumentando el riesgo de lesiones y la formación de úlceras.

En la tercera etapa, la piel se vuelve engrosada y dura, y puede aparecer una capa de tejido cicatricial. La úlcera varicosa se forma cuando la piel se lesiona, ya sea por fricción, traumatismo o una simple raspadura. La lesión permite que la sangre que se encuentra en las venas varicosas se filtre hacia la piel, lo que inicia el proceso de formación de la úlcera.

Esta suele ser superficial y poco profunda, pero puede presentar exudado (secreción líquida) si se infecta. Es importante destacar que las úlceras varicosas pueden progresar de una etapa a otra si no se toman medidas para tratar la insuficiencia venosa crónica.

Las úlceras varicosas pueden ser difíciles de tratar y tardar meses o incluso años en curarse, ya que el riesgo de infección es grande. El tratamiento puede ser costoso y requerir un cuidado constante. En el caso de las úlceras varicosas graves, puede ser necesario realizar una cirugía para eliminar/reparar las venas varicosas. Para prevenir las úlceras varicosas debemos reducir el riesgo de insuficiencia venosa crónica.

El Hierro y la Úlcera Venosa

El hierro es el oligoelemento más abundante en nuestro organismo y tiene un papel fundamental en muchas funciones celulares. Es una parte esencial de la hemoglobina ya que facilita el transporte de oxígeno a los tejidos. Participa en múltiples procesos metabólicos, ya que forma parte de enzimas y otros complejos moleculares. A pesar de ser un metal fundamental para la vida, en cantidades elevadas puede resultar tóxico.

Nuestro organismo se encarga de limitar este potencial daño mediante el almacenamiento del hierro en complejos proteicos, como la hemoglobina, transferrina o ferritina. Además, existen muchos mecanismos reguladores para mantener un adecuado balance entre el hierro libre (peligroso) y el ligado a proteínas.

El problema de esta hiperpigmentación no es solo estético, sino que ese hierro depositado en la piel parece tener gran importancia en la evolución de la enfermedad venosa y, por tanto, de la úlcera venosa.

Como comentamos en el post “Herida crónica-inflamación crónica”, la diferenciación de los macrófagos y su paso del tipo M1 (proinflamatorio) al M2 (antiinflamatorio) es fundamental en la transición de la fase inflamatoria a la proliferativa del proceso de cicatrización. Es decir, los depósitos de hierro favorecen la persistencia de los macrófagos M1 y la consiguiente liberación de citoquinas proinflamatorias.

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