La enfermedad del pulmón de granjero (EPG) es una forma de neumonitis por hipersensibilidad (NH) producida por la inhalación de microorganismos procedentes del heno o grano almacenado en condiciones de alta humedad en el ámbito laboral agrícola. Descrita por primera vez en el año 1932 por Campbell, constituye una de las formas más prevalentes de neumonitis por hipersensibilidad (NH). Se produce por la inhalación de microorganismos presentes en el heno, polvo de grano o paja almacenados en condiciones de alta humedad. En algunos países supone una importante causa de morbilidad entre los trabajadores agrarios.
Se trata de una enfermedad probablemente infradiagnosticada, sobre todo en el Norte de España, donde las condiciones climáticas son propicias para el desarrollo de la misma. En nuestro país, las publicaciones son escasas, lo que contrasta con las amplias series publicadas en regiones con condiciones climáticas similares a las regiones del Norte de nuestro país.
Alveolitis alérgica extrínseca
Epidemiología
Determinar con exactitud la prevalencia de la EPG es difícil, ya que se trata de una entidad influenciada por factores como el clima o la zona geográfica analizada, las costumbres locales y las diferencias en la naturaleza e intensidad de la exposición antigénica. Se ha estimado que entre el 0,5% al 3% de granjeros podrán desarrollar un cuadro de EPG, lo cual se asocia a una mayor mortalidad. Estudios más recientes realizados en granjeros asiáticos han descrito una prevalencia menor al 6%, pero disponemos de pocos estudios epidemiológicos realizados en nuestro entorno.
Etiología
Según estudios previos los antígenos más frecuentes suelen ser hongos y actinomicetos termofílicos. Los antígenos responsables de la mayoría de los casos de NH, incluida la EPG, son bacterias. Los actinomicetos termófilos son los agentes más frecuentemente descritos. Las especies de actinomicetos termófilos incluyen Saccharopolyspora rectivirgula (previamente conocida como Micropolyspora faeni, descrito como principal antígeno de la EPG), Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis y Thermoactinomyces sacchari, entre otros.
Estos organismos se reproducen en zonas de elevada humedad y temperaturas de 40-60°C. Se aíslan con frecuencia en graneros contaminados (por heno enmohecido y otras hierbas de forraje), vaquerías y plantas de compostaje. Estos son algunos de los agentes etiológicos más descritos en estudios realizados en Europa y Norteamérica, pero el granjero también se expone a otros hongos y fragmentos de hongos que también pueden inducir EPG como son Alternaria, Aspergillus fumigatus y Botrytis.
Por lo tanto, la EPG es frecuente en las regiones ganaderas, sobre todo en las estaciones lluviosas y frías, en las cuales las condiciones climáticas suponen un aumento en las concentraciones de microorganismos existentes en el heno almacenado (fig. 1).
Pulmón de granjero
Patogenia
La patogenia de cualquier NH, incluyendo la EPG, implica una exposición repetida a partículas antigénicas en un paciente susceptible, previamente sensibilizado. El tamaño, la solubilidad, la naturaleza, la resistencia a la degradación enzimática y la capacidad de inducir una respuesta inflamatoria son algunas de las características que van a presentar los antígenos capaces de inducir una respuesta inmunológica. Estos antígenos están implicados en la formación de inmunocomplejos antígeno-anticuerpo, sobre todo del tipo IgG, los cuales van a intervenir en la activación del complemento.
La respuesta de anticuerpos no es suficiente para causar la enfermedad, y se requiere también una respuesta citotóxica de linfocitos CD8+. Otro mecanismo implicado es el mediado por los linfocitos, sobre todo del tipo Th1, que es responsable de la alveolitis linfocitaria y de la formación de granulomas. Algunos estudios han demostrado que los linfocitos también están involucrados en la patogenia de esta enfermedad, y la demostración de su estimulación sirve como prueba diagnóstica de la EPG. Incluso se ha descrito que reacciones de hipersensibilidad inmediata, no debidas a IgE, sino probablemente por IgG4, podrían desempeñar un papel en la génesis de la respuesta inmunológica.
Se dispone de poca información sobre las características singulares del huésped que determinan la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Es una enfermedad más frecuente en varones de edad media, aunque esto probablemente refleje diferencias en los niveles de exposición. La EPG es más habitual en no fumadores, lo que podría explicarse por el hecho de que el tabaco reduce la respuesta de la IgG a los antígenos inhalados, influye en la producción de citocinas y altera la función de los macrófagos.
Los factores de riesgo ambientales conocidos son la concentración antigénica, la duración de la exposición, el ritmo (frecuencia/intermitencia) de la misma, el uso o no de una protección respiratoria y las características de las prácticas laborales.
Formas Clínicas
Clásicamente se ha clasificado la NH en 3 grupos (forma aguda, subaguda y crónica), dependiendo principalmente de los hallazgos clínicos y radiológicos en el momento del diagnóstico:
Aguda
Se produce tras exposiciones a altas concentraciones del antígeno en un corto período de tiempo. Los síntomas aparecen a las 4-8h de la exposición, y tienden a desaparecer en un breve período de tiempo. Destacan síntomas inespecíficos como malestar general, febrícula o fiebre y tos seca. En los casos más graves aparece disnea rápidamente progresiva. En la exploración física destaca la presencia de crepitantes finos a la auscultación respiratoria.
Subaguda
Ocurre tras inhalaciones continuas pero no masivas del antígeno. Los síntomas aparecen de forma más insidiosa. Se caracteriza por malestar general, febrícula, astenia y anorexia, con disnea de aparición progresiva y tos no productiva.
Crónica
Aparece tras la exposición a menores concentraciones antigénicas, pero más prolongadas en el tiempo. También está descrita como la evolución de una forma aguda o subaguda no tratada. Presenta habitualmente una clínica de disnea de esfuerzo progresiva y tos seca. En la exploración física son características la presencia de acropaquias y la auscultación de crepitantes secos. En pacientes con episodios agudos recurrentes está descrito el desarrollo de una enfermedad pulmonar obstructiva con enfisema centrolobulillar en lugar de fibrosis.
Esta clasificación en 3 grupos se ha puesto en cuestión en varias ocasiones, optándose por clasificar la EPG en un estudio únicamente en formas agudas y crónicas. Lacasse et al. analizaron 168 pacientes con NH, agrupándolos en 2 grupos según la presentación clínico-radiológica. El primer grupo, de 41 pacientes, presentaba más síntomas recurrentes como sibilantes, fiebre y no presentaba alteraciones en la radiografía simple de tórax. En cambio, en el segundo grupo, compuesto de 127 pacientes, se objetivaban acropaquias, hipoxemia, una alteración restrictiva funcional respiratoria y radiología de fibrosis establecida. El único dato en común era la presencia de vidrio deslustrado en la tomografía de alta resolución (TCAR) torácica.
Diagnóstico
Clásicamente se han propuesto varios criterios diagnósticos para la NH sin estar ninguno de ellos validado. Al igual que en otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), partiremos de la sospecha clínica, realizando una historia detallada de las exposiciones laborales y ambientales, con una clínica sugestiva y datos funcionales respiratorios, radiológicos, citológicos en el lavado broncoalveolar (LBA) y anatomopatológicos concordantes (fig. 2). A partir de aquí realizaremos las siguientes pruebas complementarias:
| Prueba diagnóstica | Descripción |
|---|---|
| Datos analíticos | Es útil solicitar anticuerpos específicos mediante la determinación de anticuerpos específicos de tipo IgG o precipitinas (anticuerpos Ig G precipitantes) en el suero del paciente frente a los diferentes anticuerpos sospechados, con el fin de demostrar que el individuo ha estado expuesto y está sensibilizado al agente causal. |
| Pruebas cutáneas | La realización de pruebas cutáneas de sensibilidad retardada al antígeno se consideran muy inespecíficas, sin embargo algunos estudios han demostrado su efectividad diagnóstica, en especial en su lectura inmediata (10-15min), tanto en la EPG con sensibilidad del 83% y especificidad del 72% como también en el pulmón del cuidador de aves, con sensibilidad del 90% y especificidad del 85%. |
| Pruebas de provocación | El test de provocación bronquial específico, con el antígeno en cuestión, posee una elevada sensibilidad y especificidad del 85% y 86% cuando se evalúan pacientes expuestos a antígenos de aves y hongos. Estos test tratan de reproducir la clínica y repercusión funcional pulmonar que tendría lugar en el ambiente laboral. |
| Radiología | La radiografía de tórax en las fases agudas puede ser normal o presentar infiltrados pulmonares difusos. En las fases crónicas podemos observar un patrón reticular bilateral. En la TCAR torácica, en las fases agudas, es característica la presencia de infiltrados difusos en vidrio deslustrado y las imágenes hiperlucentes (estas como consecuencia de bronquiolitis concomitante), que en conjunto proporcionan una imagen de perfusión en mosaico. |
| Funcionalismo respiratorio | Los pacientes presentan un patrón ventilatorio restrictivo con alteración del intercambio de gases (disminución de la DLco y desaturación al esfuerzo) al igual que sucede en otras EPID. En las formas crónicas de la EPG puede existir un patrón ventilatorio obstructivo que acompaña al enfisema. |
Datos analíticos
Es útil solicitar anticuerpos específicos mediante la determinación de anticuerpos específicos de tipo IgG o precipitinas (anticuerpos Ig G precipitantes) en el suero del paciente frente a los diferentes anticuerpos sospechados, con el fin de demostrar que el individuo ha estado expuesto y está sensibilizado al agente causal. Una determinación negativa de precipitinas plasmáticas no nos excluye el diagnóstico, sobre todo en las formas crónicas de la enfermedad, ya que existe correlación entre los títulos de anticuerpos y los niveles de exposición, pudiendo negativizar si no existe contacto durante un periodo de tiempo con el antígeno causal. También existen limitaciones en su determinación: la primera limitación está relacionada con la falta de estandarización de los métodos de análisis, la segunda, en que el panel de precipitinas variará entre diferentes regiones, por lo que será necesario determinar cuáles son los antígenos más frecuentes en cada una de ellas. En este sentido, también es muy recomendable realizar un cultivo para hongos y actinomicetos del heno o del vegetal correspondiente al que está expuesto el paciente.
Debido a que en diversas situaciones puede ser difícil detectar anticuerpos específicos, se han propuesto otros métodos para evaluar la sensibilización. Morell et al. estudiaron la rentabilidad diagnóstica del test de inhibición de migración de leucocitos (LMIT) en 20 pacientes con pulmón del granjero y en 24 granjeros asintomáticos. En el primer grupo el test fue positivo en el 95% (19/20), mientras que fue positivo solamente en 44% (11/25) del grupo control; diferencia que resultó estadísticamente significativa (p<0,005). El LMIT también se estudió en 8 pacientes con EPG sin contacto con el antígeno durante el año previo, y resultó positivo en el 87% (7/8). Los autores concluyeron, por tanto, que el test era incluso más efectivo en el diagnóstico de la EPG comparado con los test para anticuerpos específicos, incluso en pacientes que no habían tenido contacto con el antígeno durante el año previo.
El resto de parámetros analíticos son inespecíficos. En las formas agudas podemos observar leucocitosis, así como elevación de los subgrupos de inmunolobulinas (IgG, IgM e IgA) y de la proteína C reactiva.
Pruebas cutáneas
La realización de pruebas cutáneas de sensibilidad retardada al antígeno se consideran muy inespecíficas, sin embargo algunos estudios han demostrado su efectividad diagnóstica, en especial en su lectura inmediata (10-15min), tanto en la EPG con sensibilidad del 83% y especificidad del 72% como también en el pulmón del cuidador de aves, con sensibilidad del 90% y especificidad del 85%.
Pruebas de provocación
El test de provocación bronquial específico, con el antígeno en cuestión, posee una elevada sensibilidad y especificidad del 85% y 86% cuando se evalúan pacientes expuestos a antígenos de aves y hongos. Estos test tratan de reproducir la clínica y repercusión funcional pulmonar que tendría lugar en el ambiente laboral. Es una prueba que debe realizarse en el ámbito hospitalario, bajo supervisión médica, pero no todos los centros disponen de la posibilidad de realizarla.
Radiología
La radiografía de tórax en las fases agudas puede ser normal o presentar infiltrados pulmonares difusos. En las fases crónicas podemos observar un patrón reticular bilateral.
En la TCAR torácica, en las fases agudas, es característica la presencia de infiltrados difusos en vidrio deslustrado y las imágenes hiperlucentes (estas como consecuencia de bronquiolitis concomitante), que en conjunto proporcionan una imagen de perfusión en mosaico. Es también típica la existencia de nódulos centrolobulillares en algunas de las fases de la enfermedad, pero son más frecuentes en las fases agudas (fig. 3A). En las formas crónicas destaca la presencia de imágenes en forma de panal. En un 20% de los casos de EPG se puede objetivar la presencia de enfisema en pacientes no fumadores.
La distribución de la afectación es típica en campos medios y superiores, aunque la presencia en campos inferiores no es excluyente, lo que hace en ocasiones que sea de afectación predominantemente en panal y que la imagen de la TC sea indistinguible de un patrón radiológico de neumonía intersticial usual (NIU) (fig. 3B).
HRCT de tórax
Funcionalismo respiratorio
Los pacientes presentan un patrón ventilatorio restrictivo con alteración del intercambio de gases (disminución de la DLco y desaturación al esfuerzo) al igual que sucede en otras EPID. En las formas crónicas de la EPG puede existir un patrón ventilatorio obstructivo que acompaña al enfisema.
Tratamiento
El tratamiento principal es la evitación antigénica, por lo que la educación de los pacientes en las medidas preventivas es fundamental. Por el momento, no existen estudios controlados que permitan evaluar el papel de tratamientos inmunosupresores en esta enfermedad. El tratamiento con corticosteroides solo ha demostrado acelerar la resolución de las formas agudas, pero no hay estudios que demuestren su efectividad a largo plazo, con el fin de evitar la progresión de la enfermedad ni disminuir su mortalidad.
¿Por qué la neumonía es tan peligrosa? - Eve Gaus y Vanessa Ruiz
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