Dermatofibrosarcoma Protuberans: Actualización y Revisión de Casos Pediátricos

El dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP) es un tumor fibrohistiocitario poco frecuente, con una incidencia anual aproximada de 0,8-1 caso por millón de habitantes, que localizadamente presenta gran agresividad, con tendencia a recurrir, pero con poca capacidad de producir metástasis a distancia.

El DFSP se consideró en un principio como un tumor propio de adultos jóvenes, entre la segunda y la quinta décadas de la vida. No es hasta casi 3 décadas después de la primera descripción de Darier en 1924, cuando se empezó a describir casos infantiles.

Epidemiología y Presentación Clínica en Niños

No obstante, el DFSP tiene baja incidencia en la infancia. La proporción de casos pediátricos en las series publicadas de DFSP varía de 6-20%. Muchos autores señalan que la frecuencia del DFSP en la infancia posiblemente esté subestimada, porque en muchas ocasiones la lesión inicial pasa inadvertida o se diagnostica de lesión benigna, y dados la ausencia de síntomas y el lento crecimiento del tumor, se diagnostica años después, en la edad adulta.

Por todo esto, es importante para el dermatólogo y el pediatra conocer las formas clínicas de presentación en el niño para realizar un diagnóstico precoz y, por tanto, una cirugía menos agresiva. En el presente trabajo realizamos una puesta al día de las características clinicopatológicas del DFSP, así como una revisión epidemiológica de los casos pediátricos publicados.

Características Clínicas

Se han publicado alrededor de 150 casos que presentan el DFSP antes de los 16 años, aunque muchos de ellos se diagnostican años después. Además, se ha descrito alrededor de 20 casos congénitos.

Al revisar los 92 casos descritos en la literatura científica de habla inglesa (tabla I), encontramos que la media de edad de inicio del DFSP es entre 4 y 5 años, con una media de edad al diagnóstico de 10 años.

La localización más frecuente del DFSP en la infancia, al igual que en el adulto, es el tronco. Aproximadamente un 50% se localiza en esta área (tabla I), fundamentalmente en la cintura escapular, el pecho y el hombro. Otras zonas frecuentes son las extremidades (40%), en especial las zonas proximales o la región cervicocefálica (10%), sobre todo el cuero cabelludo o la fosa supraclavicular, aunque el DFSP puede surgir en cualquier localización.

La localización en zonas acras ha sido descrita de forma excepcional en los adultos. Sin embargo, Rabinowitz et al revisan 27 casos de DFSP pediátricos, y encuentran que el 14,8% está localizado en manos o pies. Esos autores proponen que podría estar en relación con una mayor frecuencia de traumatismos en esas zonas en pacientes menores de 16 años. Sin embargo, al revisar los casos descritos (tabla I), encontramos que únicamente 8 casos (< 9%) están localizados en zonas acras, por lo que consideramos esta localización, al igual que en el adulto, excepcional.

En el adulto, el DFSP aparece con más frecuencia en el varón que en la mujer (1,5:1); sin embargo, en la infancia la distribución por sexos es similar (47 varones/ 44 mujeres) (tabla I).

El aspecto clínico del DFSP depende del tiempo de evolución. En su inicio suele presentarse como una placa única, firme, indurada asintomática, de coloración violácea, roja-marronácea o rosada, de consistencia dura y adherida a piel, pero no a planos profundos (fig. 1). En su evolución la placa puede mantenerse estable durante un largo período, crecer lentamente o entrar en una fase de crecimiento rápido desarrollando múltiples nódulos, de ahí su nombre de protuberante (fig. 2). Excepcionalmente, el DFSP se manifiesta desde su inicio como uno o múltiples nódulos intradérmicos de color rojo púrpura y consistencia firme (fig. 3).

Recientemente Martin et al han descrito, dentro de la forma no protuberante, 3 variantes distintas de presentación clínica: a) forma morfea-like, caracterizada por formar placa indurada, blanca o marrón, que incluiría el diagnóstico diferencial con cicatriz, morfea, carcinoma basocelular morfeiforme o dermatofibroma en placa; b) forma atrofodermia-like, como placas blandas planas o deprimidas, blancas o marrones, que parecen atrofodermias o anetodermias; y c) forma angioma-like, la menos frecuente, compuesta por placas rojas o violáceas, induradas o blandas, que clínicamente recuerdan a lesiones vasculares tipo malformación vascular o angioma (tabla II). De acuerdo con esos autores, en el adulto la forma más frecuente de presentación es como placa de gran tamaño con múltiples nódulos en su superficie. En niños, y sobre todo cuando las lesiones se localizan en el tronco, se presentan más comúnmente las formas no protuberantes como placa morfea-like y los casos congénitos, como atrofodermia-like.

El tamaño de la lesión depende del período transcurrido entre su inicio y la primera consulta, que en ocasiones es muy tardía, por lo que el tumor generalmente es de gran tamaño (> 5 cm) en el momento del diagnóstico.

Histología

Microscópicamente, el DFSP es un tumor que se origina en la dermis, constituido por una densa proliferación de células fusiformes, monomorfas, de núcleo elongado, con presencia de depósito de colágeno intercelular y pequeños capilares (fig. 4). Las células fusiformes típicamente se entrecruzan y adquieren un patrón estoriforme o en rueda de carro, que muestra un grado variable de pleomorfismo y una baja actividad mitótica (fig. 5). Las células tumorales infiltran el tejido celular subcutáneo, en forma de tentáculos, a través de los septos y los lobulillos, dando una imagen en encaje o panal de abeja característico. La celularidad del DFSP es mayor en la zona central que en la periferia del tumor, que muestra bordes infiltrativos en la dermis y el subcutis.

La expansión lateral de cordones irregulares de células fusiformes puede ser considerable, y en este aspecto los elementos periféricos del tumor pueden asemejarse al colágeno normal. Este hecho puede dificultar la determinación de la magnitud real de la lesión y ser causa de recurrencias después de una resección que parecía adecuada. La afección de la fascia, los músculos subyacentes y el periostio, y ósea es un evento tardío.

Se han descrito distintas variantes histológicas de DFSP: el tumor de Bednar (variante pigmentada del DFSP), el fibroblastoma de células gigantes (variedad juvenil de DFSP), atrófico, mixoide, mioide, con células granulosas, y DFSP con componente de fibrosarcoma (FS). En la infancia, las formas histológicas de presentación más frecuentes son como fibroblastoma de células gigantes (FCG) o como DFSP clásico, y no se ha descrito casos de fibrosarcoma.

El FCG se describió inicialmente, en 1982, por Shmookler y Enzinger, como un tumor poco frecuente, distinto del DFSP, que aparecía exclusivamente durante las primeras 2 décadas de la vida. Histológicamente se caracteriza por presentarse como un tumor dérmico, constituido por células fusiformes, monomorfas, con patrón estoriforme similar al DFSP, y la presencia de células gigantes multinucleadas pleomórficas, áreas mixoides y espacios sinusoidales (fig. 6).

Chung, en 1985, propuso este tumor como una variedad infantil del DFSP, pues el FCG presenta similitudes con el DFSP, como la misma localización anatómica, la misma agresividad local con tendencia a recurrir y el mismo perfil inmunohistoquímico, incluida la inmunotinción para el CD34; por lo tanto, la edad de aparición es la única diferencia con el DFSP. Posteriormente, se observó que el DFSP puede presentar áreas indistinguibles del FCG, generalmente localizadas en la periferia del tumor, e incluso se ha descrito recidivas de DFSP con histología de FCG o a la inversa, recurrencias de FCG a DFSP puro. Asimismo, se ha descrito un caso de FCG en una niña que un año más tarde recidivó como un tumor de Bednar, lo que demuestra la relación de las distintas variantes histológicas del DFSP.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial clínico del DFSP en la infancia cuando se presenta en forma de placa debe incluir morfea, atrofodermia idiopática, cicatrices atróficas, anetodermia, aplasia cutánea y malformaciones vasculares. En estadio tumoral, cuando la lesión es pequeña, con una cicatriz hipertrófica, queloide, dermatofibroma, dermatomiofibroma o leiomioma. En estadios más avanzados puede resultar difícil el diagnóstico con otros sarcomas, en especial en los casos congénitos, con el fibrosarcoma congénito.

Tradicionalmente, el principal diagnóstico diferencial histológico es con el dermatofibroma, especialmente cuando el DFSP se presenta como una placa. Además, cuando se realizan biopsias pequeñas y superficiales del DFSP, pueden plantearse problemas de diagnóstico diferencial con queloide, cicatriz hipertrófica, fascitis nodular, tumor desmoide, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, fibroxantoma atípico, leiomiosarcoma, sarcoma epitelioide y shwannoma.

Por ello, a principios de los años noventa, varios trabajos describieron que el antígeno CD34 se expresa en un 50-90% de los DFSP (fig. 7), lo que no se observa en otros tumores fibrohistiocitarios como el dermatofibroma, el histiocitoma fibroso maligno, la miofibromatosis infantil, el fibrosarcoma, la cicatriz o el queloide, y se consideró que este antígeno es característico y fundamental para el diagnóstico diferencial del DFSP. Sin embargo, posteriormente se observó que otros sarcomas también pueden expresar CD34, como el sarcoma miofibroblástico inflamatorio (fibrosarcoma inflamatorio), el miofibrosarcoma, el angiosarcoma o el sarcoma epitelioide; por lo tanto, este marcador es menos específico de DFSP.

Incluso, en los últimos años, diversos trabajos han demostrado que algunas lesiones fibrohistiocitarias benignas, como el tumor fibroso solitario, el fibroma esclerótico, el fibromixoma superficial acral, los fibromas digitales celulares, el fibroma de la nuca o incluso dermatofibromas, también pueden expresar este marcador. El hecho de que el CD34 no sea tan específico para el DFSP hace que en los últimos años se haya descrito nuevos macadores inmunohistoquímicos para el diagnóstico diferencial, como la estromelisina III o la apolipoproteína D (APO D), pero en la actualidad es necesario validarlo con series más amplias antes de utilizarlas en la práctica diaria.

Citogenética y Biología Molecular

Los primeros trabajos de citogenética en DFSP aparecieron en 1990, con las descripciones de Bridge et al y Mandahl et al, en las que se mostraban cromosomas en anillo supernumerarios en 2 casos de DFSP. Posteriormente, el análisis de hibridación in situ con fluorescencia (FISH), con sondas específicas que identifican total o parcialmente los cromosomas, mostró que el cromosoma en anillo característico del DFSP contenía secuencias del cromosoma 17.

La combinación de las técnicas de FISH e hibridación genómica comparada (CGH) mostró, además, la implicación del cromosoma 22 en la formación del cromosoma en anillo, con escasa amplificación de la regiones 17q22-qter y 22q10-q13.1. Simon et al, con técnicas de FISH y biología molecular, identificaron el punto de fusión exacto de la translocación y comprobaron que en él están implicados 2 genes: el gen del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFB; 22q13.1) y el gen del colágeno I alfa 1 (COL1A1; 17q/22), cuya fusión origina un nuevo gen quimérico con capacidad transformadora.

El gen de fusión COL1A1-PDGFB se ha descrito en 35 casos de DFSP en adultos y 10 casos en niños (fig. 8). Los casos pediátricos publicados fueron 2 casos con histología típica de DFSP, 6 casos de fibroblastoma de células gigantes y 2 lesiones mixtas, una de fibroblastoma de células gigantes y componente de tumor de Bednar y otro caso de DFSP con zonas de fibroblastoma de células gigantes.

El mecanismo molecular por el que se produce el DFSP no está claro, pero diversos estudios señalan que, como resultado de la translocación, la formación del gen de fusión COL1A1-PDGFB produciría una proteína quimérica que, tras un procesamiento proteolítico en la matriz extracelular, produciría grandes cantidades de PDGF-BB, un potente factor mitogénico, que induciría una estimulación autocrina de sus receptores (PDGFBr) con actividad tirosincinasa, que desencadenaría una señal mitogénica crónica, capaz de inducir la transformación neoplásica.

No existen diferencias entre los casos infantiles y de adultos en los estudios moleculares. Sin embargo, en la citogenética, sí se ha observado que los cromosomas en anillo aparecen únicamente en adultos. Los casos infantiles con estudios citogenéticos publicados presentan translocaciones no balanceadas con pérdida del der(17) y ganancia del der(22). De manera excepcional, Craver et al describieron el caso de un niño de 9 años con un DFSP y una nueva translocación t(X;7)(q21.2;q11.2). Asimismo, hay un caso infantil en el que no se encontró ninguna anomalía cromosómica.

Estudios Complementarios

El DFSP raramente produce diseminación linfática o hematógena, y sólo es necesario realizar una historia clínica completa, con estudio por aparatos, y una exploración física de los pacientes que incluya la palpación de ganglios linfáticos.

La única prueba diagnóstica que parece estar indicada sería la resonancia magnética (RM) de la zona afectada, pues aporta información sobre el grado de invasión tumoral, particularmente en los casos con recurrencias frecuentes. La tomografía computarizada (TC) no está indicada, exceptuando los casos en que se sospecha que el hueso esté afectado, cuando haya sospecha de metástasis pulmonares en casos de recurrencias frecuencias o cuando el tumor sea muy extenso.

Evolución, Tratamiento y Pronóstico

El DFSP es un tumor localmente agresivo, que recurre tras cirugía convencional hasta en un 30% de los casos. La alta incidencia de recidivas refleja la gran infiltración tumoral de los tejidos adyacentes y el fracaso en apreciar este hecho.

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